新活素治疗心肾综合征顽固性心力衰竭的临床疗效观察

丁月霞 陈益民 王冲冲 张铭华

（广州医科大学附属第五医院心内科，广东 广州 510700）

新活素治疗心肾综合征顽固性心力衰竭的临床疗效观察

丁月霞 陈益民 王冲冲 张铭华

（广州医科大学附属第五医院心内科，广东 广州 510700）

目的 观察新活素治疗心肾综合征顽固性心力衰竭的疗效。方法 56例心肾综合征顽固性心力衰竭患者随机分为两组，对照组23例患者给予规范治疗（包括血液透析），治疗组23例患者在此基础上加用新活素。观察治疗前后两组患者临床表现和心肾功能有无改善。结果 两组治疗前后有显著性差异，治疗组的治疗指标变化较对照组的改善更加显著，而肾功能未见恶化。结论 新活素适用于心肾综合征并顽固性心力衰竭的治疗，使患者心功能改善明显，肾功能未恶化。

顽固性心力衰竭；心肾综合征；新活素

顽固性心力衰竭（（refractory heart failure，RHF）即难治性心力衰竭，是指心力衰竭患者经规范治疗后，临床症状不能得到有效控制，需要特殊治疗如心脏移植、左室辅助装置等，是各种心脏病患者晚期的共同结局，目前尚缺乏有效的治疗方法，尤其是对于同时存在肾功能不全者。心肾综合征（cardia-renal syndromes，CRS）就是非常棘手的临床综合征，是心脏和肾脏的病理生理紊乱，二者中的任一器官发生急、慢性功能不全都会导致另一器官的急、慢性功能不全。临床分5种类型：CRS1型表现为心功能急进性恶化（如心源性休克或急性心力衰竭）导致的急性肾损伤；CRS2型是慢性心功能不全导致的慢性进展性肾脏疾病；CRS3型是肾功能的急进性恶化（如急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致急性心功能不全（如心力衰竭、心律失常、心肌缺血）；CRS4型是慢性肾脏疾病导致心脏功能减退、心肌肥厚和（或）不良心血管事件危险性增加；CRS5型是全身性疾病（如脓毒血症）导致心、肾功能不全。现已证实心力衰竭患者血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）浓度越高，心力衰竭越严重，与病情严重程度与呈正相关［1-2］。新活素是利用基因重组技术生产的重组人脑利钠肽冻干粉，主要用于急性心力衰竭的治疗，但有关新活素用于治疗心肾综合征顽固性心力衰竭的报道甚少，本文介绍我院应用新活素治疗此类心力衰竭的临床疗效，本研究主要涉及CRS1、2、4型，报道如下。

表2　前后两组各监测指标的比较（）

表2　前后两组各监测指标的比较（）

注：a为组内比较：P＜0.01；b为与对照组比较：P＜0.05；c为组内及组间比较：P＞0.05

检测指标　　治疗前治疗后对照组　　治疗组　　对照组　　治疗组NT-pro-BNP（pg/mL）　2476±8.80　2506±10.33　2214±8.20a，b　2145±10.30a，bLVEF　32.28±4.82　36.44±5.32　41.65±4.64a，b　48.65±5.08a，bCr（μmol/L）　398±7.40　386±2.65　388±6.1c　380±10.6c

1　资料与方法

1.1一般资料：选取2012年8月至2014年4月我院确诊的56例心肾综合征（1、2、4型）顽固性心力衰竭患者，男30例、女26例，年龄在50～85岁，根据患者治疗方式分为治疗组及对照组（各23例）。治疗组男16例，女7例，平均年龄（62.2±4.7）岁，NYHA分级Ⅲ级13例，Ⅳ级10例；对照组男17例，女6例，平均年龄（63.5±5.2）岁，NYHA分级Ⅲ级14例，Ⅳ级9例。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较无明显差异，无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法：两组患者均采用规范抗心力衰竭治疗，强心、利尿、β受体阻滞剂加ACEI类药物治疗基础上，同时治疗基本病因、消除诱因（包括透析治疗）。治疗组患者在此基础上加用新活素（冻干重组人脑利钠肽，成都诺迪康制药有限公司，国药准字S20050033），未使用首次负荷剂量，直接微泵0.0075 μg/kg起，维持1周；对照组加用硝酸甘油，起始剂量均为0.1 μg/（min•kg），根据病情滴定剂量，直至临床疗效治疗1周。治疗前后定量患者血浆BNP前体（NT-pro-BNP）浓度、血肌酐（Cr）和左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），对两组患者治疗前后临床症状及药物不良反应进行评价。

1.3疗效评价。有效：心功能改善较入院时提高一级以上；无效：心功能无改善或加重死亡。

1.4标准。入选标准：①血压＞90/60 mm Hg；②按照纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级：Ⅲ～Ⅳ级。排除：①血压收缩压＜90 mm Hg；②缩窄性心包炎、慢性阻塞性肺病；③严重肝功能不全、肿瘤等继发性心力衰竭患者。

1.5统计学方法：采用SPSS17.0软件进行统计分析，两组数据间计量资料使用t检验，计数资料采用卡方检验，检验标准为0.05，当P＜0.05时，具有统计学意义。

2　结 果

2.1疗效：观察组的临床有效率高于对照组，但无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　组临床疗效比较

2.2治疗前后指标观察：两组间血浆NT-pro-BNP浓度前后对比见表2。治疗组患者治疗后NT-pro-BNP降低明显，与对照组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3药物不良反应：治疗期间治疗组无患者加重，未发现新活素过敏，在此剂量下未发现明显低血压及其他的严重不良反应，两组患者比较无明显差异，无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨 论

随着冠心病，高血压等疾病发病率的逐年上升，心力衰竭成为我国不容忽视的医疗问题，在过去的40年内，由于心力衰竭导致死亡增加了6倍。心力衰竭发病率高，5年存活率甚至与恶性肿瘤相仿。CRS是临床常见的一种顽疾，其心力衰竭属于顽固性心力衰竭，常规治疗效果差。随着对脑利钠肽家族研究的深入以及重组人脑利钠肽（recombinant human brain atriuretic peptide，rhBNP）的临床应用，近几年的临床研究发现奈西立肽可迅速、有效地改善急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）患者再住院率和急性期病死率降低。因此最新的急性心力衰竭指南也针对rhBNP的应用提出了指导意见。但有关新活素在CRS顽固性心力衰竭患者的应用鲜有报道。

脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）是在20世纪80年代由Sudoh等首先提出，它主要在心室肌细胞中合成和分泌，BNP是心功能紊乱时最敏感和特异的指标之一。目前认为BNP具有能增加静脉容量、降低血管张力、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、降低心脏前负荷，扩张肾小球的入球小动脉、收缩出球小动脉，增加肾小球毛细血管阻力，增加肾小球滤过率，促进肾小管钠和水的转运发挥利钠、利尿作用。研究表明，肌钙蛋白、利钠肽、CRP、同型半胱氨酸、缺血修饰蛋白等标志物是CKD患者预后的预测因子，这表明慢性炎症、感染、动脉粥样硬化和心肾相互作用与心脏、肾脏不良预后之间存在必然的联系。顽固性心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，对各种治疗方法反应差，患者生活质量严重降低，病死率高。如前所述在心力衰竭进展过程中，内源性BNP明显升高，增加心室压力及容量负荷，激活内源性交感肾上腺系统和肾素血管紧张素醛固酮系统，加快心力衰竭的进展，形成恶性循环［3］。血浆BNP水平受年龄和肾功能影响较大，故在本研究中我采用检测BNP前体（NT-pro-BNP）。

新活素于2001年在美国上市，主要用于治疗急性心力衰竭。机制：与血管平滑肌及内皮细胞的鸟苷酸环化酶耦联的受体结合［3-5］，舒张平滑肌细胞，增加细胞内的环磷酸鸟苷；扩张肾小球入球小动脉和抑制近曲小管对水钠的重吸收，产生一定的利尿作用［5］；并能抑制醛固酮及肾素的分泌，拮抗垂体后叶素和交感神经，降低循环容量，减低心室前负荷，改善肾脏血流动力学平衡。最后，本研究中新活素治疗CRS顽固性心力衰竭，临床表现改善明显，低血压、肾功能恶化等不良反应较少，可以在临床推广，但我们未观察到新活素对肾功能的改善作用。

［1］重组人脑利钠肽多中心研究协作组.重组人脑利钠肽治疗心力衰竭安全性和疗效的开放性随机对照多中心临床研究［J］.中华心血管病杂志，2011，39（4）：305-308.

［2］Yancy CW，Krum H，Massie BM，et al.Safety and efficacy of outpatient nesiritide in patients with advanced heart failure： results of the Second Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide （FUSION II）trial［J］.Circ Heart Fail，2008，1（1）：9-16.

［3］Cynthuia MB，Pasqualina S，Robert M，et al.Physiological，patholo gical，pharmacological，biochemical and hematological factors affecting BNP and NT- proBNP［J］.Clinical Biochemistry，2008，41（4-5）：231-239.

［4］Kapoun AM，Liang F，O'Young G，et al.B-Type natriuretic peptide exert broad functional opposition t o transforming growth factor-B in primary human cardiac fibroblasts［J］.Circulation Research，2004，94（4）：453-461.

［5］Hildebrandt P，Collinson P.Aminoterminal pro-B-type natriuretic peptide testing to assist the diagnostic evaluation of heart failure in symptomatic primary care patients［J］.Am J Cardiol，2008，101（1）：25A-28A.

R541.6+1

B

1671-8194（2015）012-0050-02