实施强化健康指导对血液透析患者营养状况的影响

韩林露 徐梅昌 白牧鑫 杨蕾

实施强化健康指导对血液透析患者营养状况的影响

韩林露 徐梅昌 白牧鑫 杨蕾

营养不良是慢性肾衰竭患者进行血液透析治疗最常见的并发症之一。发病率23%～76%，其中约6%～8%为严重营养不良［1，2］。营养不良是影响维持性血液透析（MHD）患者生活质量、医疗费用及病死率的重要因素之一。因此，营养管理已成为维持性血液透析治疗过程中的一部分［3］。2013 年8月至 2014 年8月本院血液透析患者30例实施强化健康指导，全程跟踪饮食与营养管理，效果良好。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2013年8月至2014年8月本院血液透析患者60例。所有患者均确诊为终末期肾病，并行维持性血液透析治疗。纳入标准：慢性肾功能衰竭行血液透析治疗≥1年，3次/周，4h/次；年龄≥18岁，意识清楚，有一定的阅读理解能力，能合作者。排除标准：合并严重并发症，如心力衰竭、严重感染、恶性肿瘤及精神疾病或认知障碍，因客观原因放弃透析治疗或转院治疗患者。 随机分为两组各30例。观察组男17例，女13例；平均年龄（54.75±11.68）岁；对照组男19例，女11例；平均年龄（51.85±13.51）岁。两组患者在性别、年龄及体重指数方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者自愿加入本项目并签署知情同意书。

1.2检测方法 （1）人体测量：通过身体测量，计算得出患者非透析臂肱三头肌皮褶厚度、上臂中围和体重指数。小腿围取患者透析后无水肿双侧小腿围，取其均值。上臂中围取肩峰至尺骨鹰嘴连线中点处，并于该处上方2cm处测量肱三头肌皮褶厚度。上臂肌围计算公式：上臂肌围=上臂中围-0.314×肱三头肌皮褶厚度（mm）。体重指数计算公式：BMI=透析后干体重（kg）/身高（m2）。（2）实验室检查：观察组和对照组透析前检测血红蛋白（Hb）、总蛋白 （TP） 、前白蛋白（PA），血清白蛋白（ALB）。用改良定量的整体营养评估表（MQSGA）评估。（3）主观综合性营养评估（SGA）：观察组和对照组进行SGA评估，根据体质量和饮食变化、消化道症状、与饮食有关的功能障碍以及皮下脂肪丢失、肌肉消耗、水肿、腹水情况来判定患者的营养等级，分为营养良好、轻、中度营养不良和重度营养不良。

1.3强化健康指导方法 （1）强化健康指导方法：①对观察组全程跟踪护理。参与本项目的护师由专业营养师进行统一培训，每名护师分管6例患者，同专业营养师共同全程负责患者的营养管理、健康教育指导、效果评价等。护师为分管的患者建立个人健康教育档案，包括患者姓名、性别、年龄、原发病、开始透析时间、透析年龄、血管通路情况、用药情况、饮食、营养管理状况、血液透析并发症观察及透析前后体重等。②定期给患者发放宣传材料。内容包括食物成分表、常用食物含水量、高膳食纤维食物表、食物中磷与蛋白的比较量表。定期检查患者饮食记录，要求患者严格按照医护人员指导的食物成分和用量准备专用餐饮，指导其经常变换食物的种类及烹调方法，增加食欲。③分管护师每季度对所分管患者健康教育知识和营养知识掌握情况、营养指标进行评分。即分管护师负责饮食登记和计算总热量的摄入，评价患者饮食配合程度，定期组织患者进行沟通交流，找出存在问题，并制订纠正的措施［4，5］。及时告知患者及患者家属，调整饮食结构，避免发生营养不良。④对患者及家属进行培训，了解常用食物的成分、膳食摄入的计算，重点教会食品交换法。为观察组30例维持性血液透析患者制订不同的个体化饮食方案，在保证营养均衡的情况下，侧重对患者体内缺乏的主要营养物质进行饮食补充［6］。并根据患者的体重，每周透析次数，在专业营养师的指导下，设计示范菜单，供患者参考，并提供食物等值交换表［7］，患者可在原示范菜单的基础上，通过简单的替换达到丰富食物品种的目的。此外，要求患者加强自律，家属加强监督，提高规范饮食的依从性［8，9］。对照组患者接受血液透析中心护士给予的常规护理健康指导，进行营养健康知识教育，主要采用口述讲解的方式进行。包括传授健康知识、科学控制水的摄入量、优质高蛋白饮食的摄入、热量的摄入等。

1.4观察指标 观察每例患者接受强化健康指导1年后营养状况相关指标。血红蛋白 （H b）、三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC ） 、全面主观评定法（SGA）、体重指数 （BMI） 、总蛋白 （TP） 、前白蛋白（PA），血清白蛋白（ALB）及患者的健康教育知识掌握情况的评分结果。

1.5统计学方法 采用SPSS 16.0软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验；计数资料以%表示，用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1强化健康指导1年两组营养不良指标比较 见表1。

表1　强化健康指导1年观察组与对照组营养不良实验室指标比较（x±s）

2.2两组患者营养状况SGA评分的比较 见表2。

表2　两组患者营养状况SGA评分比较［n（%）］

2.3两组患者1年后相关知识总分和各维度得分的比较 见表3。

表3　两组患者1年后相关知识总分和各维度得分比较（x±s）

3　讨论

营养不良是MHD患者的主要并发症和死亡原因之一。评估和改善患者的营养状况，对提高患者生活质量、降低病死率有重要意义［10，11］。MHD 患者营养不良的发生率较高，营养不良已经成为透析患者高住院率和高致死率的主要原因。因此，血液透析患者的长期营养管理尤为重要。实施强化健康指导后，患者有固定的护师全程跟踪。护师同患者沟通时间增加，更加了解患者的需求，使患者产生亲切感、信任感和安全感［12］。强化健康教育能够提高患者对疾病的认识及自我管理能力，提高规范饮食依从性和对营养相关知识的掌握。患者端正对疾病的治疗态度，积极主动地参与治疗，改变不良生活方式，主动配合护师的饮食与营养指导，可以对维持性血透患者的营养状况起到良好的改善作用。进而使患者的各项检查指标更趋正常，生活质量得到提高，寿命延长。本资料结果显示，接受强化健康指导1年后，观察组营养不良发生率33.3%，对照组的营养不良发生率56.7%，对照组的营养不良发生率明显高于观察组。且观察组的营养指标和生化指标均有显著改善，与对照组相比较差异有统计学意义（P＜0.05），与Ashurst［l3］和Ford［14］等研究结果一致。而观察组患者营养相关知识得分较试验前也有显著性提高，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。由此可见，通过专业分管护师的指导，患者及家属能够充分了解相关的健康知识和营养知识，并将其运用到日常生活中。最大限度满足了患者对膳食的需求，使患者丢失的营养成分得到有针对性的及时补充，营养不良症状得到改善。且通过个性化的健康教育指导，提高患者的依从性，使良性循环模式得以持续，患者的各项检查指标明显改善，对维持性血液透析患者的营养状况改善起到显著的促进作用。

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2 Stenvinkel P， Barany P， Heimburger O， et al. Mortality，malnutrition，and atherosclerosis in ESRD： what is the role of interleukin-6. Kidney Int Suppl， 2002.103～108.

3 吕桂兰，周婷婷，王静，等.护士主导专病一体化管理模式在腹膜透析患者随访中的应用.医学研究生学报，2014，（8）：854～856.

4 王惠.健康教育路径在血液透析患者护理中的实际运用.航空航天医学杂志，2012，23（6）：751～752.

5 秦玉霞，安颖，蔡国梅.临床护理路径在维持性血液透析患者护理中的应用与效.护理管理杂志，2012，12（1）：54～55.

6 焦广宇，周春凌.慢性肾脏病循证营养治疗.中国实用内科杂志，2011，31（3）：179～180.

7 陈仁主编.现代临床营养学.北京：人民军医出版社，1996.200～204.

8 谢巧玲，王文龙，李云生，等.营养护理对维持性血液透析患者生活质量影响的研究.护士进修杂志，201l，26（24）：2214～2217.

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11 Arslan Y，KiziltanG.Nutrition-related cardiovascuIar risk factors in hemodialysis patients.JRen Nutr，2010，20（3）：185～192.

12 Arslan Y，KiziltanG.Nutrition-relatedcardiovascuIar risk factors in hemodialysis patients.JRen Nutr，2010，20（3）：185～192.

13 Ashurst Ide B，DobbieH.A randomized controlled trial of an educational intervention to improve phosphate levels in hemedialysis patients. J Ren Nutr，2003，13（4）：267～274.

14 Ford JC，Pope JF，Hunt AE，et aL The effect of diet education on the laboratory values and knowledge of hemodialysis patients with hyperphosphatemin.J Ren Nutr，2004，14（1）：36～44.

210014 南京中医药大学附属南京市中西医结合医院