椎弓根螺钉与Wallis系统治疗腰椎间盘退行性疾病的早期疗效对比

卢旭 李晔 孙仁义 侯念宗★

椎弓根螺钉与Wallis系统治疗腰椎间盘退行性疾病的早期疗效对比

卢旭 李晔 孙仁义 侯念宗★

目的 比较椎弓根螺钉与Wallis系统（腰椎棘突间动态稳定装置）治疗腰椎间盘退行性疾病的早期疗效差异。方法 回顾性分析2011年1月至2013年1月间21例应用Wallis系统治疗的腰椎间盘退行性疾病患者和21例应用椎弓根螺钉治疗的患者临床资料。结果 术前两组患者腰腿痛VAS评分、JOA评分、病变椎间盘平均高度（DH）、相邻节段椎体间活动范围（ROM）差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组患者症状和体征均有明显改善，其中JOA、VAS评分相似（P＞0.05），但DH、ROM方面Wallis系统显著优于椎弓根内固定（P＜0.05）。结论 在治疗腰椎间盘退行性疾病方面椎弓根螺钉与Wallis系统两种手术方法的疗效均确切，但Wallis系统可延缓病变节段高度丢失、维持椎间稳定性，是治疗该类疾病较好方法之一。

腰椎间盘退变 椎弓根螺钉 内固定 动态稳定 非融合 疗效

腰椎间盘退行性疾病（DDD）多由椎间盘退变导致，目前主要手术方式为减压与融合，其中椎弓根螺钉内固定是最常用的技术，然而术后可导致融合节段运动功能丧失、邻近节段负荷增加，出现相邻节段退变或原有退变增加。随着对DDD发病机制研究的深入，多种符合脊柱生物力学的后路动态稳定装置被研发并应用于临床。其中Wallis系统是最早的非融合固定系统之一，理论上可改善退变腰椎的生物力学环境并增加失稳节段的稳定性［1］。本文对2011年1月至2013年1月42例行椎弓根螺钉内固定或Wallis系统治疗的DDD患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 Wallis系统组21例，男12例，女9例；年龄37～58岁，平均（47. 7±2.1）岁；病程6～27个月，平均10.5个月。椎弓根螺钉组21例，男14例，女7例；年龄40～62岁，平均（50.3±1.7）岁；病程8～31个月，平均12.3个月。术前常规行MRI显示两组患者均为L3/L4或L4/L5椎间盘退变突出，并伴有不同程度的椎管狭窄，患者均有较典型的腰椎间盘退变病变的临床表现，经＞3个月保守治疗无效。

1.2手术方法 术前C臂X线机透视定位，取后正中切口。Wallis系统组保留棘上韧带并牵向一侧，在保证减压效果的情况下尽可能少切除椎板骨组织，修整假体置入椎间隙棘突；根据试模大小，选择合适尺寸假体，尽可能置于棘突根部，将弹力带绕过上下棘突，

收紧固定，剪除多余弹力带；假体置入完毕后X线透视了解腰椎弧度情况，确认假体位置及腰椎弧度良好后，将棘上韧带复位。椎弓根螺钉组，显露硬脊膜保护好神经根，C型臂X线机辅助准确定位，确定并准备置入定位针，探查四壁和底部，退出定位针，置入椎弓根螺钉。咬除相应棘突和椎板，切除增生的小关节和增厚的黄韧带，并逐一解除各神经根管狭窄，减压后探查未发现各间隙椎间盘有明显突出和各神经根有压迫后置入内固定系统纵杆并行后外侧植骨融合。

1.3评估方法 随访患者术前及术后6个月临床及影像学资料。疼痛评估采用VAS评分（10分法）；疗效评估采用JOA评分（29分法）。影像学评估主要包括腰椎正侧位X线片了解内固定物的位置及有无松动、移位、脱落等。根据文献［2］的方法，测量手术节段椎间盘平均高度（DH）及腰椎动力位X线片测量病变节段椎体间活动范围（ROM）的变化。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

术前两组患者在年龄、性别、病史、病变节段、退变程度及术前VAS与JOA评分、DH、ROM方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。术后2周按时拆线，未出现术口延迟愈合等情况。两组患者均获得随访，随访时间7～12个月，平均（9.3±2.2）个月。术后6个月随访时患者症状和体征均有明显缓解，无内固定物相关并发症。结果显示两组术前与术后VAS、JOA评分均相似，差异均无统计学意义（P＞0.05）。但两组患者术后DH及ROM，Wallis系统组显著优于椎弓根螺钉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

图A 术前X片提示患者腰椎退行性变，腰椎保护性侧弯，L4/5椎间隙变窄，椎体边缘骨赘增生

图B MR示L4/5椎间盘突出

图C L4/5椎弓根螺钉内固定术后X线片

3　讨论

腰椎间盘退行性疾病（DDD）经过严格保守治疗无效时需要手术治疗，目前手术的“金标准”仍是减压与椎间融合［3］。自上世纪80年代以来椎弓根螺钉内固定已成为最常用的一种融合技术，可维持椎间高度、增加病变节段稳定性，长期大样本临床研究表明该技术融合成功率＞90%，但临床疗效整体满意率仅为30%［4］，究其原因可能是融合椎体相邻节段所受到的生物力学应力增加，引起邻近节段的退变，导致症状复发、不稳与狭窄，甚至出现假关节、螺钉断裂等。Wallis系统是最早投入到临床中的非融合技术，与椎弓根螺钉比较，该技术通过棘间垫限制脊柱后伸、捆弹力带限制前屈，亦限制脊柱一部分运动功能、降低了棘突间及小关节突的负荷，进而减轻患者疼痛症状。此外Wallis系统具有与人骨相似的弹性模量，在维持脊柱有效运动的同时提供了良好的应力遮挡，使椎间盘的部分负荷转移至内植物，实现了对退变椎间盘的修复，减缓邻近节段的退变，改善脊柱的稳定性，降低椎间盘突出的复发率，同时避免术中损伤神经根的可能。

本资料结果，两组患者术后症状和体征均有显著改善，两种手术方式的早期临床效果都较为满意。但在手术节段椎间盘平均高度及病变节段椎体间活动范围方面，Wallis系统显著优于椎弓根螺钉，表明Wallis系统弹性固定在改善患者腰痛方面具有优势，这可能与Wallis系统弹性固定维持了生理曲度与病变节段的活动度，没有破坏上下节段力学传导有关。Senegas等［3］研究显示， Wallis系统固定后可限制邻近关节突关节35%的活动度，在植入12mm内固定时便可分担腰椎50%的轴向载荷，同时降低了病变节段椎间盘的压力，可以避免术后远期融合部位相邻节段的退变，更为重要的是Wallis系统弹性固定手术风险小，严重并发症少，亦不影响相邻节段椎体及椎间盘的活动度及应力负荷。Korovessis［5］等人观察到Wallis系统术后椎间盘后缘高度明显增高，出现近端邻近节段椎间体退变的机率和程度显著降低，对邻近节段有较好的稳定作用。

虽然在治疗DDD上Wallis系统及椎弓根螺钉内固定两种手术方法均取得满意的疗效，鉴于Wallis系统弹性固定在减缓邻近节段及椎间盘退变方面的优势，作者认为该动态稳定系统值得临床推广应用，但在某些特别严重的退行性变中Wallis系统不可能完全替代椎弓根螺钉内固定［6］。本资料中仍存在一定的不足：（1）非前瞻性研究，纳入的样本量较少，远期疗效及是否并发腰椎后凸等并发症还有待于长期随访观察。（2）限制节段活动的最佳程度以减缓固定节段椎间盘组织的退变速度方面需要更深入的研究。（3）仍需着力解决动态内固定器在腰椎前屈、侧屈及轴向旋转时不稳定的问题。以上不足希望在后续研究中能得以改进，给广大骨科学者以启示。

1 陈江，徐林，俞兴， et al. Wallis动态稳定系统结合内固定治疗腰椎退行性疾病的疗效对比. 中国骨与关节损伤杂志， 2011， 26（3）： 203～205.

2 刘尚礼，黄东生，梁安靖，等.人工腰椎间盘置换对维持腰椎活动度和椎间隙高度的作用.中华医学杂志，2005，85（1）：41～44.

3 Sénégas J. Mechanical supplementation by non-rigid fixation in degenerative intervertebral lumbar segments： the Wallis system . Eur Spine J， 2002， 11 Suppl 2（S164～169.

4 Kumar M， Jacquot F， Hall H. Long-term follow-up of functional outcomes and radiographic changes at adjacent levels following lumbar spine fusion for degenerative disc disease . Eur Spine J， 2001， 10（4）：309～313.

5 Korovessis P，Repantis T，Zacharatos S，et al.Does Wallis implant Reduce adjacent segment degenerationabove lumbosaeral instrumented fusion？. Eur Spine J，2009，18（6）：830～840.

6 魏尧森，张立岩，刘斌，等.Wallis系统治疗腰椎间盘突出症的疗效观察.中医正骨，2010，22（11）：9～10.

274100 山东省定陶县人民医院骨外科（卢旭）255000 山东省淄博市中心医院骨外科（李晔 孙仁义侯念宗）