平面内超声引导肱动脉置管在ICU休克患者中的应用

李秀燕 王兰芳 王灵聪 阮龙娟 郑春美 徐琦琦

·诊治分析·

平面内超声引导肱动脉置管在ICU休克患者中的应用

李秀燕 王兰芳 王灵聪 阮龙娟 郑春美 徐琦琦

目的 评价超声引导肱动脉穿刺置管在重症监护室休克患者中的应用效果。方法 选取重症监护室休克患者80例，随机分为盲穿组和超声组，各40例，盲穿组采用触摸法定位穿刺肱动脉置管，超声组使用超声仪引导下穿刺肱动脉置管。记录穿刺情况及并发症。结果 盲穿组穿刺失败10例，超声组全部穿刺成功，盲穿组穿刺成功率显著低于超声组（P＜0.01）。盲穿组穿刺成功时间（20.6±15.1）s，超声组穿刺成功时间（10.1±6.3）s，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。盲穿组发生血肿12例、穿刺处出血11例、出现局部感染9例；超声组发生血肿l例、穿刺处出血l例、局部感染l例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在休克患者中超声引导下肱动脉穿刺置管成功率高，并发症少。

超声引导 肱动脉穿刺 休克患者

超声引导技术目前已广泛应用于颈内静脉穿刺置管、Picc置管及股静脉穿刺置管，但在肱动脉穿刺置管中尚少有报道。动脉穿刺置管一般首选桡动脉，但在休克患者中，桡动脉常细弱不能触及，很难置管成功。为节省置管时间，尽早呈现准确动态的有创血压数据，临床多选择穿刺肱动脉置管。作者采用超声引导和触摸盲穿两种方法进行肱动脉穿刺置管，比较两者的穿刺时间和并发症，旨在探讨休克患者快速建立肱动脉置管的方法。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2013年6月至2014年6月浙江省中医院收治的休克患者行肱动脉穿刺80例，随机分为盲穿组和超声组，各40例。盲穿组男21例，女19例；年龄22～79岁，平均（52.32±3.54）岁。体重42～84kg，平均（61.53±5.32）kg。超声组男21例，女19例；年龄21～80岁，平均（51.87±3.27）岁。体重42～84kg，平均（61.65±5.42）kg。休克患者纳入标准：平均动脉压40～55mmHg或休克指数≥1.5。所用留置针均为泰尔茂公司的20G留置针。三组患者年龄、性别、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。1.2 方法 采用舒芬太尼注射液静脉持续镇痛。患者手臂伸直外展30°左右，尽量外旋，掌心朝上，肘下垫小枕，洗必泰消毒2遍，范围＞10cm×10cm。（1）盲穿组：采用传统触摸定位法穿刺置针。操作者消毒左手示指和中指，从患者肘横纹开始向心方向偏内侧触摸寻找肱动脉搏动最强处，固定肱动脉，右手持穿刺针呈60°角左右斜刺入肱动脉，当带鞘穿刺针见回血后放低针尾继续向前推送软管，自留管向心端上方按住肱动脉阻断血流后撤出针芯，接换能器，消毒固定。（2）超声组：应用德国视锐5TM超声仪 （德国BARD公司），使用针架型号为9001C0214和探头频率为10MHz，将耦合剂涂于探头表面后，用无菌手套罩于探头外面绷紧并在电线端打结，外涂洗必泰消毒液当耦合剂。操作者戴无菌手套用探头找到肱动脉后，用探头按压肱动脉以定位，观察其管径、深浅、走向及周围组织。左手持探头置于肱动脉上方引导（探头方向与肱动脉平行），右手持穿刺针于探头中点进针，引导穿刺针穿透肱动脉前壁，见到穿刺针内有回血后，放低针尾将针向前推进2～3mm左右，推进过程中要始终保持穿刺针位于肱动脉腔内，在实时监测下将外套管缓慢推进。阻断血流后撤出针芯，接换能器，消毒固定。所有操作均由同一名专科护士完成。

1.3观察指标 记录肱动脉穿刺成功率、失败率、穿刺时间及并发症的发生情况。穿刺针从同一个穿刺点一进一退为一次穿刺。如盲穿失败则改用超声引导下穿刺，并记录。并发症判断：（1）局部血肿：留置针附近皮肤软组织出现肿胀、瘀斑、高出周围皮肤、有波动感等。（2）穿刺处出血：置管成功并固定后，有血液从穿刺点流出。（3）局部感染：目测留针处局部出现红、肿等现象。

1.4统计学分析 采用SPSS 17.0软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，两两比较采用LSD法比较；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者穿刺时间比较 见表1。

表1　两组患者穿刺时间比较

2.2两组患者穿刺情况比较 见表2。

表2　两组患者穿刺情况比较［n（%）］

2.2两组患者并发症比较 见表2。

表2　两组患者并发症情况比较［n（%）］

3　讨论

肱动脉是上臂唯一的主干血管，发生感染及血栓栓塞后果较严重，因此临床上未将肱动脉作为常规穿刺置管动脉，仍以桡动脉作为上肢外周动脉置管的首选。但在休克状态下，血容量相对不足，患者桡动脉及足背动脉常细弱而难以触及搏动，且休克指数≥1.5时，血管管径小于穿刺针管径，使肱动脉穿刺置管成为一种必要手段。曾有文献报道肱动脉也是动脉置管的常用动脉之一［1～3］。Schindler E等［3］报道，认为肱动脉穿刺置管在新生儿及婴幼儿中应用是可行的。迟永娥等［4］对出生后＜28d的患儿51例行肱动脉穿刺置管后发现，无一例发生菌血症、败血症及手部缺血坏死。袁瑞琴等［5］对90例患儿行肱动脉穿刺置管与56例患儿行桡动脉穿刺置管后比较发现，肱动脉穿刺置管成功率更高、 留置时间更长、 安全性更高。

传统的触摸盲穿法肱动脉置管成功率主要取决于操作者的技术和经验，以及患者的自身情况。超声引导使操作者可以在“可视”状态下穿刺，避免了反复穿刺，从而降低了相关并发症［6］。大量研究表明，超声实时引导下行深静脉穿刺置管可直观地观察针在体内甚至血管内的走向，从而提高穿刺的成功率，减少并发症的发生［7］。通过超声探查对血管走向、受压变形的判断来确认血管的性质，可减少误入其它血管的几率［8］。权哲峰等［9］研究表明，超声引导能有效提高桡动脉穿刺的准确性。Shiver等［10］的研究结果也显示超声组成功置管时间小于传统盲法组。而减少穿刺持续时间和次数，有助于减少桡动脉痉挛的发生［11］。梅伟等［12］研究认为，对创伤后循环不稳定患者，超声定位法桡动脉穿刺效果优于传统盲法。Sandhu等［13］报道了3例常规触摸法桡动脉穿刺失败后，超声定位穿刺成功的病例。本资料中盲穿组5例失败后改超声引导下置管均成功，其中3例为同侧动脉置管，2例更换为另一侧肱动脉置管。

目前报道的超声引导血管穿刺多采用平面外技术，但此法穿透血管壁的几率较高，对肱动脉细弱的休克患者穿透风险更大。因此，本资料采用超声引导平面内技术行肱动脉穿刺置管，使整个穿刺界面，穿刺路线均能呈现，更加直观，避免了穿透血管壁等损伤。但由于超声声束有一定厚度，有时超声图像会出现“部分容积效应”的伪像， 导致超声图中显示穿刺针在肱动脉内却无回血情况，即针尖位于桡动脉左侧或右侧。此时，将探头沿与肱动脉垂直方向移动，观察穿刺针偏离方向，然后将穿刺针稍退回调整方向再穿刺即可成功。陈广俊等［14］研究显示，在应用超声引导桡动脉穿刺技术时，先平面内后平面外技术第二次成功率较高，操作时间较短，安全性高。

1 BrzezinskiM.Radialartery cannulation：a comprehensive review of recent anatomic and physiologic investigations.Anesth Analg， 2009， 109（6）：1763～1781.

2 谢晓莉.机械通气新生儿动脉留置针不同部位留置效果观察.护士进修杂志，2009，24（15）：1410～1412.

3 Schindler E，Kowald B，Suess H，et al.Catheterization of the radial or brachial artery in neonates and infants.Paediatr Anaesth，2005，15（8）：677～682.

4 迟永娥，谭彦娟，熊波，等.NICU患儿桡动脉置管与肱动脉置管并发症的比较. 医学临床研究，2013，30（6）：1080～1085.

5 袁瑞琴，熊小云，江姗.肱动脉与桡动脉穿刺置管在有创血压监测中的应用效果比较. 全科护理，2012，10（11）：3116～3117

6 Stone MB， Moon C， SutijonoD， et al. Needle tip visualization during uhrasound-guided vascular access-short-axis VS long-axis approach. Am J Emerg Med，2010，28（3）：343～347.

7 Patil V， Jaggar S. Ultrasound guided internal jugular vein access in children and infant： a meta-analysis . Paediatr Anaesth， 2010， 20（5）：474～475.

8 张艺泷，米卫东，于德江，等.超声体表定位用于颈内静脉中路穿刺置管的实用性观察.中国医学科学院学报，2011，33（5）：479～484.

9 权哲峰，池萍，张本厚，等.超声引导桡动脉穿刺置管的临床应用效果.临床麻醉学杂志，2014，30（1）：56～57.

10 Shiver S， Blaivas M， Lyon M. A prospective comparison of ultrasoundguided and blindly placed radial arterial catheters .Acad Emerg Med， 2006， 13（12）：1275～1279.

11 许 勇，孔令秋，刘 莉，等. 穿刺置管术中桡动脉痉挛影像特点的超声学研究. 中国实验诊断学， 2013，17（8）：1451～1454.

12 梅伟，金传刚，张毅，等.超声定位与盲法用于创伤后循环不稳患者桡动脉穿刺的比较.临床外科杂志，2011，19（3）：199～201.

13 Sandhu NS，Patel B.Use of uhrasenography as a regcue technique for failed radial artery eannulation.J Clin Anesth，2006，18（2）：138～141.

14 陈广俊，许楠，唐帅，等.平面内一平面外技术相结合的超声引导下桡动脉穿刺置管策略.北京医学，2013，35（6）：453～457

浙江省自然科学基金资助项目（LY12H29005）

310000 浙江中医药大学第一临床医学院（李秀燕）310006 浙江中医药大学附属第一医院ICU（王兰芳 王灵聪 阮龙娟 郑春美 徐琦琦）