显露喉返神经在甲状腺切除术中的临床价值

蔡享道　彭家群　魏　东　张　煜　张　芹

显露喉返神经在甲状腺切除术中的临床价值

蔡享道彭家群魏东张煜张芹

目的 探讨显露喉返神经在甲状腺切除中的临床价值，并总结相关治疗经验。方法 362例拟行手术治疗的甲状腺疾病患者根据数字表法随机分为对照组［n=130例，未显露喉返神经（RLN）］和观察组（n=132例，显露RLN），两组均随访6个月，比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间及RLN损伤情况。结果 观察组手术时间、术中出血量及术后住院时间较对照组均明显缩短或减少（P＜0.05）；观察组RLN暂时性损伤率（1.52%）和RLN永久性损伤（0.76%）均明显低于对照组（7.69%，4.62%）（P＜0.05）。结论 甲状腺手术中显露RLN可有效降低RLN损伤率，值得临床推广应用。

喉返神经 甲状腺切除术 显露

喉返神经（RLN）损伤是甲状腺手术发生率较高的并发症，尤其当双侧神经受到严重损伤时，可导致患者出现呼吸困难，严重者甚至窒息死亡［1］。流行病学调查结果显示，甲状腺术后RLN发生率可达0.5%～9.4%，全麻下甲状腺手术避免RLN损伤显得极为关键。但目前关于甲状腺手术是否需要显露RLN仍存在较多争议［2］。赞同者认为甲状腺术中显露RLN可有效予以保护，反对者则认为解剖和显露RLN过程中容易损伤神经。因此本资料拟探讨显露喉返神经在甲状腺切除中的临床价值，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本院外科2010年2月至2014年6月期间住院行手术治疗的362例甲状腺疾病患者，根据数字表法随机分为两组，对照组（n=130例，未显露RLN）：男25例，女105例；平均年龄（37.7±8.5）岁。结节性甲状腺肿45例，单纯性甲状腺腺瘤42例，甲状腺机能亢进37例，甲状腺乳头状癌6例。观察组（n=132例，显露RLN）：男30例，女102例；平均年龄（38.4±8.2）岁。结节性甲状腺肿47例，单纯性甲状腺腺瘤44例，甲状腺机能亢进38例，甲状腺乳头状癌3例。术前患者均采用间接喉镜检查声带活动情况，术后观察发声情况，必要时做喉镜复查。

1.2入组标准 （1） 经彩超检查示甲状腺疾病需实施手术治疗者。（2） 术前患者无声音嘶哑或其他因素所致声音嘶哑，但经喉镜检查示声带无异常麻痹现象者。（3） 可耐受甲状腺手术治疗者。（4） 肿瘤组织未侵犯损害RLN。

1.3手术方法 所有患者均在全麻状态下实施甲状腺手术治疗，首先分离皮肤、肌肉及皮瓣至甲状软骨，沿颈白线方向将颈前带状肌群逐一予以分离，仔细探查和分离甲状腺组织，整个手术操作需紧贴甲状腺固有被膜。观察组：（1）遵循无血直视状态下显露切除原则，需结扎甲状腺供血血管：首先紧贴甲状腺腺体，切断并结扎处理悬韧带和甲状腺上动脉、甲状腺中静脉、甲状腺下动脉分支，浅表血管分支则采用夹闭电凝方法予以止血处理。（2）遵循锐性、由浅到深及平面分离甲状腺组织的治疗原则：充分暴露甲状腺组织的背侧，在直视状态下紧贴甲状腺腺叶外后侧包膜，使用电刀逐层进行锐性分离和切开处理，细微血管可使用夹闭电凝方式予以止血处理，手术操作中需强调平面分离，由浅部至深部，充分暴露气管附近的银白色组织，确定RLN在环甲膜入喉处的具体位置。（3）显露RLN手术操作需遵循“点到即止”的治疗原则：确定RLN及其走向情况，切忌全程暴露RLN及其后面，从而有效避免显露操作中所致RLN损伤。（4）遵循严禁损伤甲状旁腺、甲状腺切除宁多勿少等治疗原则：在显露RLN手术操作中，应充分暴露、确认和保留甲状旁腺组织，针对甲状腺疾病种类的不同，选择腺叶切除术或次全切除术。对照组：根据常规步骤实施甲状腺手术治疗，切断结扎悬韧带、甲状腺动静脉的步骤与观察组一致，而紧贴甲状腺腺体结扎和切断甲状腺下动脉前后两支，不显露RLN，保留背侧部分行次全切除术；或仅保留甲状腺被膜而实施腺叶切除术。两组术后均随访6个月。

1.4RLN损伤评估标准［3］除其他原因所致患者声音发生改变，以术后声音嘶哑且经喉镜检查示声带麻痹或运动功能障碍为评估标准。RLN暂时性损伤：患者术后3个月内发音情况恢复正常，喉镜检查示声带运动正常；RLN永久性损伤：患者术后＞3个月发音情况仍未恢复至正常，且喉镜检查示声带运动不正常。1.5 观察指标 统计分析两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间及RLN损伤情况。

1.6统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术一般情况比较 见表1。

表1　两组手术一般情况比较（x±s）

2.2两组RLN损伤率比较 见表2。

表2　两组RLN损伤率比较［n（%）］

3　讨论

RLN损伤可导致患者声音嘶哑，严重者甚至出现呼吸困难，故在甲状腺切除术中应妥善保护RLN，但临床对于是否显露RLN仍存在不同意见。反对者认为：显露RLN过程可明显增加术后瘢痕粘连的风险性，也可因压迫和牵拉等导致RLN受到严重损伤，甚至出现神经缺血性损伤［4］。但甲状腺术中不显露RLN亦有较多缺点［5］。本资料结果显示，观察组手术时间、术中出血量及术后住院时间较对照组明显缩短或减少，且RLN暂时性损伤率和RLN永久性损伤率均明显低于对照组。

但在显露RLN过程中需尽量保护RLN，主要有以下几点：（1）直视状态下行甲状腺切除术是保护RLN免受损伤的最佳方法，尤其适用于恶性肿瘤病变侵犯RLN者或位于甲状腺腺叶后方且病变体积较大者。（2）术中确认RLN及其走向即可，切忌全程暴露RLN，从而避免RLN在显露过程中受到严重损伤。（3）止血充分和保持手术视野清晰干净是显露RLN的基础。手术操作过程中可常规使用超声刀，出血量相对较少，RLN显露的操作难度明显降低。（4）术中出血时切忌盲目使用电刀或超声刀进行止血处理，避免因热传导作用而损伤RLN。（5）甲状腺手术期间应禁止过度牵拉甲状腺腺体组织，避免RLN出现异常移位现象。（6）术后引流管应尽量保持足够的通畅，避免RLN被血块所压迫。（7）术中可使用生物蛋白胶保护RLN，避免引流管刺激作用于显露的RLN。（8）手术操作者需具备熟练的手术技巧和稳定的心理素质，出血较多或无法顺利找到RLN时应冷静处理，不应盲目钳夹和结扎，避免RLN受到损伤［6］。

1 燕速，窦拉加，张成武，等.显露喉返神经的甲状腺手术临床随机对照研究.青海医学院学报，2009，30（1）：64～68.

2 陈季松，张先林，龚学东，等.喉返神经显露技术在甲状腺手术中的应用.中国普通外科杂志，2011，20（11）：1161～1163.

3 龚日祥，张敏，罗书画，等.甲状腺手术中常规显露喉返神经的安全性分析.四川大学学报（医学版），2008，39（3）：464～466.

4 肖体现，廖茂平，张清建，等.甲状腺手术中的喉返神经显露体会.中国实用外科杂志，2009，29（6）：527～528.

5 杨予丹.甲状腺手术中喉返神经显露与否与术后喉返神经损伤临床对比分析.浙江创伤外科，2011，16（2）：229～230.

6 孙素红，程晓明.显露与未显露喉返神经的甲状腺手术致喉返神经损伤的比较.重庆医学， 2010，39（13）：1730～1731.

441300 湖北医药学院附属随州医院普胸普外科