改良逆行指动脉岛状皮瓣修复指端皮肤缺损的疗效

张德志　丁法明　陈龙华　唐正华　章　鸣

改良逆行指动脉岛状皮瓣修复指端皮肤缺损的疗效

张德志丁法明陈龙华唐正华章鸣

目的 探讨应用改良的逆行指动脉岛状皮瓣修复指端皮肤缺损的方法和疗效。方法 自2012年12月至2013年10月，对手指末节指端皮肤缺损的20例患者应用螺旋桨皮瓣的蒂部设计改良的逆行指动脉岛状皮瓣修复，其中示指5例，中指8例，环指7例。缺损面积1.0cm×1.0cm～1.5cm×2.0cm，创面均伴有指骨外露。急诊Ⅰ期修复，切取皮瓣面积1.5cm×1.5cm～2.0cm×2.5cm。皮瓣供区取其前臂全厚皮片植皮修复。结果 术后20例皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合。术后随访3～6个月，皮瓣的两点分辨觉6～9mm，供区无瘢痕挛缩，指体侧方未见明显的凹陷，手功能按手指关节总活动度（TAM）法评定：优17指、良2指、可1指。患者对治疗结果表示满意。 结论 应用螺旋桨皮瓣的蒂部设计改良的逆行指动脉岛状皮瓣修复指端缺损，修复指外观良好，临床疗效满意。

指端 损伤 螺旋桨皮瓣 显微外科手术

在临床上，手指指端缺损是手外伤中常见的一类损伤，手指损伤后无论对手的外观及功能均造成较大影响，必须及时给予修复。采用指动脉逆行岛状皮瓣修复是一种常用的 手术方式。随着显微外科技术的进一步发展以及皮瓣移植深入研究，螺旋桨皮瓣自1991年被提出以来，因其独特的优越性，临床应用日趋广泛［1］。在2012年12月至2013年10月，本院将螺旋桨皮瓣的蒂部设计应用在传统的指动脉岛状皮瓣中，用改良的指动脉逆行岛状皮瓣修复指端的皮肤软组织缺损20例，取得了满意的疗效，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组20例（20指），除1例为示中指损伤，采用此术式修复示指单指皮肤缺损，其余均为单指皮肤缺损病例。其中男13例（13指），女7例（7指）；年龄20～50岁，平均25岁。受伤原因：机械及模具挤压伤14例、切割伤4例、打磨伤2例。伤指：示指5例，中指8例，环指7例。伤指均为末节指端皮肤缺损，缺损面积1.0cm×1.0cm～1.5cm×2.0cm，创面均伴有指骨外露。急诊Ⅰ期修复，切取皮瓣面积1.5cm×1.5cm～2.0cm×2.5cm。皮瓣供区取其前臂全厚皮片植皮修复。

1.2手术方法 采用指神经阻滞麻醉，在指根橡皮条环扎止血下进行手术操作。前臂取皮供区采用局部浸润麻醉。首先对创面进行清创，创面止血，测量皮肤的缺损面积，按创面大小和形状，修剪布样。根据指端皮肤软组织缺损大小，于伤指中节侧方设计以指动脉为血管蒂的逆行岛状皮瓣，皮瓣设计成螺旋桨形状。旋转点至中节侧方皮瓣供区按皮肤缺损放大10%形成螺旋浆的大桨，旋转点到创面近端设计为宽5mm的皮条为小桨。按皮瓣的设计图样切取皮瓣，皮瓣的近端切断指动脉的近端，结扎，保留指神经，创面止血，将皮瓣切取至旋转点，形成螺旋桨的大桨，远端的小桨向近端掀起，切成真皮下血管网皮瓣，将皮瓣以旋转点旋转，大桨覆盖创面，小桨覆盖部分供区，余下部分取前臂全厚皮片植皮关闭创面。前臂创面直接缝合。

1.3术后处理 术后常规抗感染治疗、活血、消肿治疗，术后3d换药1次，术后10d拆植皮包，2周拆线。指导伤指屈伸功能训练，3周开始进行感觉功能恢复训练。

图1　改良的指动脉逆行岛状皮瓣设计

2　结果

本组20例皮瓣全部成活，供区植皮成活，创面Ⅰ期愈合。术后随访3～6个月，皮瓣修复指的外形饱满，皮瓣质地柔软，弹性好，皮瓣的两点分辨觉6～9mm，供区无瘢痕挛缩，指体侧方未见明显的凹陷，患者对治疗结果表示满意。手功能按手指关节总活动度（TAM）法评定［2］结果：优17指、良2指、可1指。见图1、2。

图2　改良逆行指动脉岛状皮瓣修复术

3　讨论

3.1指端皮肤软组织缺损修复的方法选择 在临床上，手指指端皮肤软组织缺损伴有骨外露的病例并不少见，在治疗上为了保留手指的长度，恢复较好的手指外形及功能，通常需要皮瓣修复。作者认为皮瓣的选择应根据伤情，先简后繁，就近不就远，选择损伤小的、成活率高的，缺多少补多少，尽可能恢复功能［3］。在对伤指的修复中应用指动脉逆行岛状皮瓣修复是一种传统的方式，于近节指体所取的指动脉逆行岛状皮瓣修复指端的皮肤缺损，而近节指的供瓣区常需要皮片修复，其凹陷的外形及破坏的浅感觉及波及全长功能区的切口解剖瘢痕未来同样给患者带来不适［4］。为了获取更好的临床效果，张德志等［5］应用指动脉背侧穿支螺旋桨皮瓣修复手指皮肤缺损取得了较好的疗效，其中螺旋桨蒂部的设计使皮瓣获得较好的外形，但因其穿支的限制，无法修复较远的皮肤缺损。将螺旋桨皮瓣蒂部设计的应用于传统的指动脉岛状皮瓣中，用改良的指动脉逆行岛状皮瓣修复指端的皮肤软组织缺损，获得较好的临床疗效。

3.2手术设计 改良的指动脉逆行岛状皮瓣与传统岛状皮瓣其皮瓣蒂部的设计及旋转点的选择上有一定的区别。手术中根据指端的皮肤软组织缺失大小设计皮瓣的外形，因选择点比较靠近皮肤缺损创面，皮瓣设计成螺旋桨的形状，旋转点位于大小螺旋桨之间，小桨为真皮下血管网皮瓣旋转后覆盖部分供区，大桨为切取的岛状皮瓣旋转后覆盖创面。皮瓣旋转点选择：伤指远端动脉弓未损伤，皮瓣旋转点以伤指末节中段或基底部侧方处旋转；伤指远端动脉弓损伤，皮瓣旋转点以远指间关节侧方旋转。

3.3术式的优点 通过临床实践，作者认为改良的指动脉逆行岛状皮瓣修复指端皮肤缺损的适应证适用于指端小面积的皮肤软组织缺损，有骨质外露创面的修复。此术式优点有：（1）改良的逆行指动脉皮瓣由大桨、小桨组成，大桨覆盖创面，小桨覆盖部分供区，同时消除猫耳畸形，蒂部过渡平滑，防止蒂部过紧。（2）皮瓣的质地与受区缺损软组织相近，而且充分的应用了皮瓣与软组织缺损区的皮肤，皮瓣的小桨转位后覆盖部分供区的创面，一方面避免了传统的皮瓣扭转后蒂部的臃肿，另一方面缩小供区的面积［6］。（3）有知名血管所带的充足的血运，指神经与受区对侧神经吻合后所带来的修复创面皮瓣浅感觉的恢复。（4）皮瓣有其专有的指动脉供血，不受皮瓣切取的长宽比例及旋转角度限制，且岛状皮瓣血供丰富，修复后抗感染能力强，成活率高，修复手指术后可以早期活动，利于手指功能的恢复。（5）皮瓣设计旋转点靠近供区，相对损伤小，同时手术可在指神经阻滞麻醉下进行，操作简便，供区与受区在同一指体，无需显微外科技术，手术时间短。（6）患者体位舒适，对体位无特殊的要求。

3.4手术注意事项 为了获取良好的临床效果，在实施皮瓣切取时应注意如下事项：（1）根据皮肤缺损状况，选用邻近的旋转点设计皮瓣，同时应注意根据受伤机制及局部皮肤状况判断血管的损伤状况。（2）皮瓣应作相应的放大，小桨的宽度3～5mm，旋转点两侧的皮肤宽度远近侧相等，避免旋转缝合后蒂部或皮瓣张力过大。（3）注意皮瓣缺损面积大小的筛选，皮瓣过大，设计皮瓣时可向背侧偏移，减少对供区功能及外形的影响。（4）改良的逆行岛状皮瓣修复指端皮肤软组织的缺损虽然靠近皮肤缺损设计皮瓣，仍需牺牲一侧的指动脉，其远期对手指的影响需要进一步的随访。

1 Hyakusoku H，Yamamoto T，Fumiiri M.The propeller flap method.Br J Plast Surg，1991，44：53～54.

2 潘达德，顾玉东，侍德，等. 中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准. 中华手外科杂志，2000，16（3）：130～135.

3 庞水发，常湘珍，张方晨，等. 皮瓣移植临床应用应坚持的原则. 中华显微外科杂志，2010，33（1）：1～3.

4 Lai CS，Lin SD，Chou CK，et al. A versatile method for reconstruction of finger defects： reverse digital artery flag .Br J Plast Surg， 1992，45（6）：443～453.

5 张德志，丁法明，周程林，等. 应用指动脉背侧穿支螺旋桨皮瓣修复手指皮肤缺损. 中华显微外科杂志，2014，37（4）：396～398.

6 沈立峰，郭峭峰，张晓文，等. 穿支蒂螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损25例临床分析. 中华显微外科杂志，2012，35（6）：447～449.

浙江省温岭市科技计划项目（wljk20122122）

317500 浙江省台州骨伤医院手创伤科