鼻窦炎患者钩突变异的影像分析

曹隆和　周　静　林　森　陈崇喜

鼻窦炎患者钩突变异的影像分析

曹隆和周静林森陈崇喜

目的 探讨鼻窦炎及非鼻窦炎患者钩突变异的差异情况。方法 随机选取2013年2月至8月126例鼻窦炎及130例非鼻窦炎患者的冠状位CT资料，比较鼻窦炎组及非鼻窦炎组钩突在其气化、内移、外移和肥大等的变异情况。结果 鼻窦炎组气化、内移、外移，肥大的发生率分别为3.2%、12.8%、7.9%、8.7%，非鼻窦炎组气化、内移、外移，肥大的发生率分别为2.3%、5.4%、6.2%、3.1%，钩突内移及肥大的发生率在鼻窦炎组与非鼻窦炎组差异显著（P＜0.05），而气化、外移组间比较无差异，总体变异发生率鼻窦炎组（33.3%）高于非鼻窦炎组（16.9%）。结论 鼻窦炎组钩突总体内移变异、肥大的发生率高于非鼻窦炎组，鼻窦炎患者钩突总体变异为33.3%，较大一部分患者钩突为正常，正常钩突有重要的生理功能，内窥镜鼻窦手术中允许如条件允许应尽量保留部分正常钩突。

鼻窦炎 钩突 体层摄影术

随着功能性内镜鼻窦外科理论的建立和发展，鼻腔鼻窦解剖变异在鼻窦炎发病中的作用日益受到关注。钩突是鼻腔外侧壁的重要结构，其解剖位置及其毗邻关系是鼻窦内窥镜手术成功的关键。钩突的解剖变异可以引起窦口鼻道复合体通气、引流障碍， 形成鼻窦炎，因此手术时切除病变的钩突不仅可以去除钩突本身的病变，而且在改善鼻道窦口复合体的引流、暴露手术视野、促使鼻窦炎的缓解和恢复方面具有重要的意义。

1　临床资料

1.1一般资料 随机选取2013年2月至8月本院126例鼻窦炎及130例非鼻窦炎患者的冠状位CT资料，鼻窦炎组男68例，女58例；年龄23～65岁，平均37.6岁。临床均有术前或术后病理证实；非鼻窦组男60例，女70例；年龄22～60岁，平均34.2岁。

1.2方法 比较观察鼻窦炎组及非鼻窦炎组患者钩突的变异情况：气化、偏曲包括钩突内移［1］（钩突角度α＜135°）、外移（钩突角度α＞145°），和钩突肥大钩突骨质增生致钩突内缘与中鼻甲外壁间距或钩突上缘与筛泡下缘间距d≤2mm［1］）等。检查前双侧鼻腔内喷达芬霖喷鼻剂，擤出鼻腔分泌物，患者取仰卧头过伸位行CT检查，设备为飞利浦Brilliance 16排CT。冠状面扫描自额窦-鼻前庭水平至后鼻孔，层厚5mm，层距5mm，鼻道窦口复合体区层距为2.5mm，高分辨率算法重建；骨窗（窗宽2000HU，窗位350HU）摄片观察。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

鼻窦炎组气化、内移、外移（见图1、图2）、肥大的发生率分别为3.2%、12.8%、7.9%、8.7%，非鼻窦炎组气化、内移、外移、肥大的发生率分别为2.3%、5.4%、6.2%、3.1%，两组钩突内移和肥大的发生率差异显著（P＜0.05），总体变异发生率鼻窦炎组（33.3%）高于非鼻窦炎组（16.9%）。见表1。

图1　左侧钩突外移

图2　左侧钩突内移，右侧钩突外移

表1　鼻窦炎组及非鼻窦炎组钩突组变异发生率（n）

3　讨论

本资料显示钩突气化发生率为3%左右，与Bolger［2］等报道的发生率为4%相近。Saunders等通过对CT片同一部位窦口鼻道复合体的8个标志点（包括钩突与中鼻甲距离及钩突与筛泡距离）数字化后进行统计学分析，认为钩突偏曲与鼻窦炎无关［3］。而Yousem等［4］研究认为钩突角度越小，即钩突越向内偏曲，鼻窦炎越严重。钩突肥大的发生率在两组间差异显著，可能与钩突肥大影响中鼻道引流有关，鼻腔鼻窦的慢性炎症也可以促使钩突炎症性增生肥大，进而阻塞鼻窦引流、加重鼻腔及鼻窦炎症。

本资料提示钩突总体变异在鼻窦炎组相对较大，钩突变异会导致鼻腔鼻窦引流状态的改变。当前鼻内镜手术操作中，前组筛窦切除及上颌窦口开放常首先切除钩突，尽管钩突原本是正常的。Tuli等［5］研究鼻腔外侧壁解剖变异发现慢性鼻窦炎患者中较常见，但其他如腔局部感染、全身及环境影响等同为其他不容忽视的相关因素。钩突的解剖变异可以引起窦口鼻道复合体通气、引流障碍，继发鼻窦炎，因此手术时切除病变的钩突对促使鼻窦炎的缓解和恢复有重要意义。正常的钩突在鼻腔具有重要的生理作用，而非单纯一个解剖上的退化器官，内窥镜鼻窦手术中正常钩突应尽量保留。

钩突矢状位似屏风样位于中鼻道前面，呼吸气流进入鼻腔首先冲击该区，所以此处是细菌的主要沉积区和变应原的主要过滤区［6］。钩突有保护前组鼻窦如筛泡、额隐窝的功能；同时亦保护上颌窦口，其尾端位于上颌窦口，对鼻腔吸入空气起导向作用，以免空气中尘埃细菌进入上颌窦。Kennedy等［7］认为前组筛窦因其解剖位置关系更容易有变应原及细菌的沉积。鼻窦炎术后复发的原因是多方面的，故切除正常钩突可使鼻窦炎术后复发几率增高，尤其是对于伴有变应性鼻炎的患者［6］。鼻窦炎的病因非常复杂，对鼻窦炎病因学的认识是一个整体的过程。除鼻腔解剖结构异常外，呼吸道感染、呼吸道变态反应也是主要的致病因素，而且这些因素经常混杂在一起。

现代鼻内窥镜外科技术是鼻内窥镜直视下，清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流通道并尽可能保留鼻腔、鼻窦的基本结构，以达到治愈的外科技术。作为鼻腔外侧壁的基本结构，正常的钩突在手术中切除似乎与该基本内涵相反。保留正常的钩突即保留了鼻腔结构和生理功能，而且减少了创面，即减少了医源性的损伤。钩突保留在较大程度上并不取决于鼻窦的病变范围，而主要取决于钩突的形态和病变程度。作者已经尝试在30°和70°内镜下对钩突进行不同程度的保留或重塑，结合系统全面、合理完善的综合治疗，并在先期患者上取得了良好的效果，认为保留和重塑钩突，在较多情况下均可以做到，从技术角度分析，难度并不大。只是开始由于习惯于0°镜而改为30°和70°镜下操作有些不适应。因此，保留正常的钩突需要更多的临床病例及长时间的随访来验证。

1 李源，许庚，刘贤，等.鼻窦解剖及其变异与鼻窦炎和手术的关系.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2013，6（1）： 8～12.

2 Bolger WE， Butzin CA， Parsons DS，et al. Paranasal sinus bony anatomic variants and mucosal abnormalities： CT imaging analysis for endoscopic surgery. Laryngoscope， 1991，101 （1 Pt 1）： 56～64.

3 Saunders NC， Birchall MA， Armstrong SJ， et al. Morphometry of paranasal sinus anatomy in chronic rhinosinusitis： a pilot study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 1998，124（6）：656～658.

4 Yousem DM， Kennedy DW， Rosenberg S. Ostiomeatal complex risk factors for sinusitis： CT evaluation. J Otolaryngol，1991，20（6）：419～424.

5 Tuli IP，Sengupta S，Munjal S，et al. Anatomical variations of uncinate p rocess observed in chronic sinusitis. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2013，65（2） ：157～161.

6 黄红彦，高起学，鲁济贵.慢性鼻窦炎患者钩突组织的超微结构观察.临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11（5）：206～208.

7 Kennedy DW.，Zenreich SJ，Rosenbaum AE，et al. Functional endoscopic sinus surgery.Theory and diagnostic evaluation.Archives of otorhinolary ngology，1985，111（9）：576～582.

Objective To explore the the variations of uncinate process between people with and without sinusitis from CT image. Method 125 patients with sinusitis and 130 without sinusitis were chosen from February to August 2013 in third affi liated hospital of WenZhou Medical University. Compare the anatomy variations of uncinate process such as ： pneumatisation of the uncinate process， inwardly and outwardly curved uncinate process，and large uncinate process. Result The incidence of pneumatisation， inwardly and outwardly curved uncinate process and large uncinate process in the sinusitis group are 3.2%、12.8%、7.9%、8.7% .In the non- sinusitis group the variations are2.3%，5.4%，6.2%，and3.1%correspondingly. There are remarkable difference from the respect of inwardly curved uncinate process and large uncinate process. The overall incidence of variations in the sinusitis group is higher than that of non- sinusitis group（33.3% versus 16.9%， with signifi cant difference）. Conclusion The inwardly curved uncinate process and large uncinate process in patients with sinusitis have the higher incidence than people without sinusitis.The The overall incidence of variations in the sinusitis group is 33.3%，that is， the uncinate process in many patients with sinusitis are normal. Since normal uncinate process have many important physiology functions， the preservation of normal uncinate process in endonasal endoscopic surgery is recommended.

Nasosinuitis Uncinate process Tomography

325200 温州医科大学附属第三医院耳鼻咽喉科