MIPPO技术结合LCP钢板治疗胫骨下段粉碎性骨折的疗效观察

蒋毅　杨东方　刘师良　李哲　赵增斌

MIPPO技术结合LCP钢板治疗胫骨下段粉碎性骨折的疗效观察

蒋毅杨东方刘师良李哲赵增斌

目的 观察和分析MIPPO技术结合LCP钢板治疗胫骨下段粉碎性骨折的疗效。方法 使用MIPPO技术结合LCP钢板治疗31例胫骨下段粉碎性骨折患者，术后指导患者功能锻炼。结果 随访8～17个月，平均14个月。所有患者均获得骨性愈合，踝关节功能恢复较为满意，无明显术后并发症发生。结论 MIPPO技术结合LCP钢板治疗胫骨下段粉碎性骨折安全可靠，疗效满意。

MIPPO技术 LCP钢板 胫骨下段粉碎性骨折

胫骨下段粉碎性骨折是临床较为多见的骨折类型，大多为速度快、能量大的创伤所导致，合并的软组织损伤通常比较严重。由于胫骨下段骨折具有局部血液供应不佳及软组织覆盖较差等解剖学特征，故此处骨折愈合欠佳。传统的骨折切开复位内固定手术对软组织损伤大，故术后容易发生皮肤坏死、切口及深部组织感染、甚至骨外露、骨不愈合等不良后果。微创经皮接骨板内固定技术（MIPPO）下应用锁定加压钢板（LCP）桥接固定体现微创理念的推广和内固定技术的进步［1］。2011年1月至2013年1月本院使用MIPPO技术结合LCP内固定治疗31例胫骨下段粉碎性骨折患者，均取得了较满意的疗效。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者共31例，男18例，女13例；年龄21～74岁，平均年龄42岁。左侧小腿20例、右侧小腿11例。致伤原因：重物压伤5例，骑车摔伤7例，车祸致伤19例，均为新鲜骨折，其中合并同侧腓骨骨折9例，开放性骨折3例。按照AO分型的标准：A型9例、B型18例、C型4例。术前常规进行胫腓骨全长正侧位X线片及踝关节CT平扫及三维重建检查，受伤后4h～7d手术。

1.2手术方法 采用腰麻或全身麻醉，在大腿中上1/3处使用气囊止血带，若为开放性骨折，则先予以彻底清创处理。部分合并腓骨骨折的患者则先行腓骨骨折切开复位重建钢板固定。固定胫骨下段骨折时，先在体外放置LCP钢板确定大致位置，并选取合适长度的LCP钢板，一般选择长度为骨折部位长度3倍的钢板，后确定合适的胫骨内侧手术切口，于内踝尖作弧形切口，长度约3～4cm，注意保护位于皮下的隐神经和大隐静脉，切开小腿深筋膜，分离肌肉，深达骨膜外，但不切开骨膜。用骨膜剥离器沿胫骨内侧骨膜表面，从远端向近端潜行分离，跨过骨折端至合适长度，在骨膜与皮下组织之间形成适合放置钢板的通道。

在C型臂-X线机荧屏监察下，用牵引、撬拨等间接复位技术进行骨折复位。对无法达到解剖复位的关节内骨折或粉碎性骨折，可进行有限切开复位及使用螺钉固定骨折块。从内踝尖切口处经皮插入合适长度的LCP钢板，通过之前分离的通道，放置至合适的位置后，在钢板两侧的远端螺孔各用一枚克氏针作临时固定，C型臂-X线机透视确认骨折已复位及确定钢板放置在满意的位置后，在体外取相同的钢板作为参照。在相应的螺孔位置作不连续的1cm左右的小切口，分离软组织，安装保护套筒，使用锁定螺钉固定，一般要求骨折的远近端各需使用3枚以上的螺钉固定。

1.3术后处理 手术后常规进行患肢抬高、使用抗生素预防感染、给予气压泵预防深静脉血栓等治疗，术后均未加石膏或小腿托具等外固定。一般情况下，要求患者在术后第2天即开始进行膝关节、踝关节功能锻炼，可行在关节功能锻炼器辅助下的被动锻炼或肌肉主动收缩锻炼，部分依从性差的患者可仅使用关节功能锻炼器辅助锻炼。定期复查胫腓骨全长正侧位X线片以决定下地负重时间，术后前3个月，一般要求复查X线片，1次/月，以后复查X线片，1次/3个月，直至骨折完全愈合。

1.4疗效评定 使用Jonher-Wruhs评分标准。优：术后无疼痛，无并发症，无神经血管障碍和内外翻畸形，步态正常。良：偶尔疼痛，具有轻微神经血管障碍，步态基本正常。可：中度疼痛，无骨不连和骨髓炎并发症，中度神经血管障碍，跛行不明显。差：重度疼痛，出现骨不连、骨髓炎、截肢等情况，明显跛行［2］。

2　结果

本组31例患者，均获得随访，随访时间8～17个月，平均14个月。骨性愈合时间3～6个月，平均为4.5个月。按照Johner-Wruhs的疗效评价标准：优24例、良5例、中2例、差0例，优良率为93.5%，无切口及深部组织感染、小腿皮肤坏死、骨筋膜间室综合征、血管神经损伤、下肢深静脉血栓、骨折延迟愈合及骨折不愈合等并发症的发生。见图1。

图1　MIPO技术结合LCP钢板治疗胫骨下段粉碎性骨折

3　讨论

胫骨中下段1/3处，其解剖学形态较为特殊。此处胫骨向下扩大，形态发生转变，较易发生骨折。且胫骨下段血液供应不佳，其表面软组织较薄，所以胫骨下段骨折多合并软组织损伤。传统的切开复位钢板内固定遵循AO原则，强调坚强的骨折内固定，操作时需要剥离较多的软组织及广泛切开骨膜，因此存在软组织损伤大、钢板下方应力遮挡、严重破坏骨折端血液供应等问题，从而易造成骨折延迟愈合甚至不愈合，术后常发生切口感染、皮肤坏死、钢板外露等并发症。随着对微创外科技术、生物学内固定技术的深入了解及大量科学实验和临床研究的开展，保护胫骨干骨折的局部软组织及血液供应受到重视［3］。LCP钢板结合MIPPO技术的理念在胫骨下段骨折手术治疗中的应用是一种很好的实践。LCP钢板通过把钢板、螺钉和骨连接成为一个整体，比普通钢板有更强的抗折弯和抗扭转能力。同时操作时不需要广泛剥离骨膜，通过间接复位，达到恢复下肢生物力线、保持胫骨轴线和恢复小腿长度。MIPPO 操作技术不需要追求骨折端的解剖复位，插入放置在骨膜表面的钢板，对骨膜损伤小，对骨折处血液供应较少造成破坏，更大程度的保留了骨折处软组织的覆盖和保护了较好的血运。LCP钢板具有比普通钢板更强的固定能力和抗扭转能力，不容易松动，故允许患肢术后进行早期主动及被动功能锻炼。MIPPO技术结合LCP钢板治疗胫骨下段骨折具有并发症少、骨折愈合率高的优点［4］。国内近年也有学者报道临床应用MIPPO技术结合LCP 治疗复杂胫骨下段骨折获得较好的疗效［5］。

本组病例均采用胫骨下段内侧切口，因为胫骨内侧是张力侧，在此置入钢板符合张力带操作的原则，且钢板放置较为简便。术中复位骨折和通过皮下通道放置钢板时的操作手法要轻柔，避免对骨膜及骨折端软组织造成损伤，不可反复多次复位，以免损伤局部皮肤。当术中发现累及踝关节的关节内骨折，则尽可能做到解剖复位。如果通过间接复位，无法满意复位关节内骨块或关节软骨不平整时，可于骨折部位作小切口进行直接骨折复位。对于关节外骨折，则不必强求骨折的解剖复位，不必要求钢板完全与骨面相贴合。作者在使用LCP钢板固定时，尽量使钢板跨过骨折线两端长度应足够长，置入的螺钉数与钢板螺孔数的比值一般低于50%，并且保证骨折远近端各置入＞3枚锁定螺钉固定即可，对于粉碎性骨折，钢板长度应跨过骨折段3～5个螺孔，对于简单骨折跨过骨折段8～10个螺孔，钢板长度应为骨折总长度的2～3倍，老年骨质疏松患者尽量使用锁定螺钉作双侧皮质固定［6］。合并腓骨骨折则应先处理腓骨下段骨折，对下一步胫骨的复位及维持肢体长度较为重要。

作者认为使用MIPPO技术结合LCP钢板治疗胫骨下段粉碎性骨折与传统的解剖钢板内固定相比，具有操作简单、固定牢固、对软组织及血运破坏小、符合BO原则、术后并发症少、患者可以进行早期功能锻炼等优点，但术者需要正确掌握MIPPO操作技术，改进手术技巧，这样才能有效地提高手术疗效。

1 Perren SM.The technology of minimally invasive pereutaneous osteosynthesis（MIPO）.Injury，2002，33（Suppl 1）：5～7.

2 Johner R，Wruh O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation.Clin Orthop Relat Res，1983（178）：7～25.

3 陈鸿辉.现代骨科治疗新理念-生物学固定.国外医学骨科学分册，2003，24（4）：196～198.

4 Aksekili MA，Celik I，Arslan AK，Kalkan T，Uurlu M. The results of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）in distal and diaphyseal tibial fractures. Acta Orthop Traumatol Turc， 2012，46（3）： 161～167.

5 谢加兵，徐祝军，杨民，等.微创钢板接骨技术治疗复杂胫骨远端骨折49例临床分析.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（10）：902～904.

6 Gautier E，Sommer C.Guidelines for the clinical application ofthe LCP. Injury，2003，34（2 Supp1）：63～76.

314000 浙江嘉兴市第一医院骨科