关节镜手术治疗膝关节前交叉韧带囊肿的疗效分析

李庆嵩　齐欣★　孙昊

关节镜手术治疗膝关节前交叉韧带囊肿的疗效分析

李庆嵩齐欣★孙昊

目的 分析前交叉韧带（ACL）囊肿的临床特点和诊治方法。方法 2009年1月至2011年8月11例ACL囊肿患者，均行关节镜下囊肿切除术。回顾性分析11例患者的临床症状、体征、MRI表现、关节镜下所见及病理结果。采用Lysholm评分对手术疗效进行评价。结果 术后随访15～36（平均22.5）个月，囊肿无复发，关节疼痛症状消失，关节活动范围和强度恢复良好。手术前Lysholm评分为（79. 0±7. 3）分，术后1年 （94. 2±4. 1）分（P＜0.05）。结论 临床症状与囊肿位置和大小有关，特异性体征为疼痛“触发点”，部分囊肿存在黏液样变性。MRI检查敏感性，特异性较高，为首选检查方法。关节镜下囊肿切除为首选治疗方法，术后疗效较好。

前交叉韧带 囊肿 关节镜

腱鞘囊肿起源于关节旁组织和肌腱周围，易发生在活动量较大的部位，如腕、足、肘或膝关节。膝关节交叉韧带囊肿也称为交叉韧带腱鞘囊肿，是一种罕见的关节内疾病［1］，以往对本病认识不足，在行MRI或关节镜检查时偶然发现。2009年1月至2011年8月共诊治前交叉韧带囊肿11例，均行关节镜下囊肿切除术，疗效满意。现总结报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者11例，男7例，女4例；年龄22～62岁。左膝6例、右膝5例。病程2～36个月。因职业原因致膝关节活动量较大4例，膝关节外伤史2例，2年前患膝行前交叉韧带（取自体半腱肌）重建术1例，7年前行左腕关节腱鞘囊肿切除术1例。本组均行关节镜下囊肿切除术，8例囊肿送病理检查。

1.2临床表现 本组患者均有疼痛症状，8例锐痛，3例胀痛，与关节活动强度和幅度成正比，6例膝关节疼痛主动活动范围受限。4例屈曲到某一固定角度（触发点）突发疼痛，并于伸膝后完全缓解。3例为关节屈曲时胀痛。

图1　MRI检查

1.3辅助检查 MRI是诊断交叉韧带囊肿最敏感、特异、准确及非侵入性的检查方法［2］，位于前交叉韧带前方止点4例，位于韧带中间或全长5例，位于韧带后方止点2例。最长径0.6～4.1 cm，平均（1.46±1.0）cm（见图1）。关节镜所见：囊肿位于膝前4例、膝后7例。位于韧带表面8例、囊肿表面被纤维滑膜组织覆盖3例。单囊8例，多囊3例（见图2）。

图2　关节镜所见

1.4治疗方法 本组均行关节镜检查、囊肿切除术，镜下所见囊肿大小、形状、位置与MRI表现相符合。囊肿均于前交叉韧带紧密相连，探勾探查可有囊性感，交叉韧带均连续。异物钳完整取出位于韧带表面的较小囊肿，较大、较深囊肿予以刺破囊壁，流出透明黄色/黄褐色胶冻状囊液，关节镜下吸净囊液后用刨削器和髓核钳切除囊壁，等离子刀射频处理病灶处，检查是否伴有韧带松弛、无力。8例切除完整囊肿，囊壁送病理检查。术后膝关节棉垫加压包扎。

2　结果

11例患者均获15～36（平均22.5）个月随访，术后2周膝关节活动范围明显改善，锐痛、交锁症状消失，2例深蹲后站立时困难，2例长时间行走后关节乏力，酸痛。指导患者行膝关节周围肌腱和韧带肌力练习，2个月后上述症状消失。5例复查MRI未见囊肿复发。采用膝关节Lysholm评分标准［3］对关节镜手术治疗前后进行评分。术前评分平均（79.0±7.3）分，术后（94.2±4.1）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

膝关节ACL囊肿临床少见，1924年Caan尸检时首先发现并报道一例ACL囊肿［4］。随着MRI和关节镜技术的发展，更多的关节内囊肿被发现。据报道［5，6］，MRI和关节镜检出率分别为0.2%～1.3%和0.6%。腱鞘囊肿以充满透明胶冻样液体的囊肿形式发生于肌膜、肌腱和半月板上［7］，通常好发生于持续受力区［8］。囊肿的发病机制尚不明确，目前主要存在两种理论：（1）囊肿形成与胶原纤维和结缔组织黏液样变性有关［9，10］。（2）囊肿为通过关节囊或腱鞘薄弱点形成的滑膜疝，类似于腕关节的腱鞘囊肿和贝克囊肿［11，12］。Diane等［13］通过研究4221例膝关节MRI，发现35%的前交叉韧带黏液样变和腱鞘囊肿共存。结合本组病例和文献学习［14，15］，部分囊肿的病理证实存在黏蛋白和结缔组织黏液样改变。劳损和外伤可能为诱因。

膝关节ACL囊肿可见于任何年龄，以20～40岁间男性多见［8，16］。Brown和Dandy［17］手术治疗38例前交叉韧带囊肿并进行长达13年随访，发现疼痛为最常见的症状，膝关节活动范围降低占73%。Kang等［18］认为临床症状与囊肿的大小和部位有关，由于囊肿被挤压使关节活动受到部分限制；交叉韧带在膝关节运动中的长度改变和扭转可能会引起其间的囊肿受牵拉或挤压，引起症状。据报道［19，20］，很多病例特异性表现为疼痛“触发点”，本组5例符合此典型表现。

MRI是诊断ACL囊肿首选方法，因囊肿由完整的囊壁和内容物（包含透明质酸、葡萄糖和蛋白质）组成［21］，MRI检查敏感性、特异性较高。但ACL囊肿在MRI下表现有多种，有时与 ACL撕裂相混淆，需结合病史和体征予以鉴别。有时与滑膜囊性病变难以鉴别，需行关节镜及病理检查。

对于有症状的ACL囊肿，主要治疗方法是外科手术，手术方法有CT或超声引导下穿刺抽液和关节镜手术。前者有囊肿复发隐患［2］，关节镜手术为首选和最常用，具有微创、清理彻底、恢复快等优点，国内尚无关节镜术后囊肿复发病例报道。手术注意：（1）避免遗漏，尤其是多囊、囊肿位于韧带深部或后方者。（2）刨削器处理囊壁与韧带附着处注意勿损伤交叉韧带。（3）术中注意观察交叉韧带紧张性，等离子刀射频处理病灶，给予止血，同时可适当紧缩交叉韧带。

综上所述，前交叉韧带囊肿是一种少见的膝关节内病变，以往认识存在不足，临床上易漏诊。当患者以膝关节疼痛为主要症状，屈（伸）膝时加重，若X线检查无骨关节炎改变，尤其合并疼痛“触发点”时，应考虑到交叉韧带囊肿的可能性，需行MRI检查予以鉴别，同时可明确囊肿大小、形状、位置。对于有症状的ACL囊肿，关节镜手术治疗可获得满意疗效。

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国家自然基金资助项目（81401770）

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