针刺治疗失眠的M eta分析

2015-10-18陈德瑶何思陈周道友

新中医 2015年6期

关键词：神门失眠症阴阳

陈德瑶，何思陈，周道友

广东省中医院，广东广州 510120

针刺治疗失眠的M eta分析

陈德瑶，何思陈，周道友

广东省中医院，广东广州 510120

失眠；针灸；系统评价；随机对照试验

针灸在失眠治疗中历史悠久，众多临床报道都证实了针灸用于失眠的治疗取得了较好的疗效，且其副作用小，值得推广。故笔者对针灸治疗失眠的随机对照研究进行系统评价，为临床治疗失眠提供治疗可靠的依据，同时对针灸治疗失眠的穴位选取做出探讨。

1 资料与方法

1.1 纳入标准来源于中国期刊全文数据库（cnki）2003-2013年在国内外专业杂志上公开发表的随机对照试验，一般资料齐全。有或无随访，有或无盲法不限。研究对象：符合中医或西医失眠诊断标准的患者。西医诊断标准：《美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-IV）》、《国际疾病分类第10版（ICD-10）》及中华医学会精神科分会发布的《CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准》中关于失眠的诊断标准。中医诊断标准：以2012年国家中医药管理局发布《中医病证诊断疗效标准》关于不寐的诊断依据为标准。同时其年龄、性别、种族、来源及疾病严重程度基线较稳定。干预措施：①治疗组予针灸治疗，对照组予药物治疗。②治疗组予针灸治疗+其他疗法，对照组药物+其他疗法。③治疗组予针灸治疗+药物治疗，对照组予药物治疗。治疗组对症处理与对照组均相同。结局指标：以有效（临床治愈、显效、好转）和无效等作为疗效判断指标。

1.2 排除标准 ①非随机对照试验；②无对照试验；③历史性对照；④病例/对照研究；⑤动物实验研究；⑥单纯描述性研究。

1.3 评价标准采用2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准进行分级，确定推荐建议的级别，并且依据Jadad量表评分对每篇文献进行打分。

1.4 统计学方法采用Cochrane协作网提供的Rev Man 5.0软件进行M eta分析。对计数资料采用比值比（OR），并且均用95%可信区间（CI）表示疗效效应，对各纳入文献进行异质性检验若P＞0.10、I2≤50%为无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，反之则采用随机效应模型。

2 研究结果

2.1 纳入研究的基本特征和方法学质量评价见表1。共检索出符合相关文献204篇，对文献中的穴位建立数据库，单人单机输入数据，全部输入完毕后第二人进行数据校对。对失眠的穴位采用Excel进行频数分析，处方用穴的主要腧穴，每篇文献使用穴位记为一次。使用频次30次以上的腧穴有9个，分别为神门（103次）、三阴交（84次）、百会（82次）、四神聪（70次）、内关（51次）、安眠（46次）、照海（34次）、印堂（33次）、申脉（31次），其中十四经穴6个，经外奇穴3个。通过阅读标题、摘要和全文，排除非临床试验，非对照试验，个案报道，专家经验等，剔除重复文献后最终纳入文献27篇。

2.2 综合疗效评价见图1、图2。本次研究采取二分变量即总有效率和无效率采集数据来评价针灸治疗失眠的临床疗效。共纳入病例2430例，试验组1377例，对照组1053例，阳性结果分别为：1293例和793例。异质性检验的P＜0.01，I2=83%，纳入文献同质性欠佳，采用随机效应模型进行M eta分析。分析结果，合并效应量RR合并=1.25，95%CI为（1.21，1.30），合并效应量的检验，Z=11.26，P＜0.01。结果表明，针灸治疗失眠的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 文献偏倚分析对纳入研究的试验绘制漏斗图进行分析，存在一定程度上的图形不对称，纳入研究存在一定程度的偏倚，结论可靠程度欠佳。这主要与统计学没有显著差异的文章较难发表有关。

2.4 不良反应分析在观察了不良反应的试验中，均有提到针灸不适感。试验组不良反应较少。

表1 纳入研究的基本特征和方法学质量评价

图1 针灸治疗失眠的临床有效率森林图

图2 针灸治疗失眠的临床有效率漏斗图

3 讨论

中医学认为失眠的病因不外久病体虚、劳逸失调、饮食失节、情志所伤，其中以情志所伤最为常见。纵观古今，失眠的病机多为阴阳失交、营卫失调、五脏功能失调。尽管对失眠的病机认识各不相同，但比较统一的意见是阴阳失调是失眠之本，营卫学说中，营属阴，卫属阳，营卫的正常运行阴阳调和的具体表现，营卫失常营养失调则见失眠，故卫气失其常则昼不精，营气失其常则夜不暝也。五脏学说更是强调脏腑自身的阴阳协作及脏腑之间的阴阳协调。《灵枢·根结》云：“用针之要，在于知调阴与阳，调阳与阴，精气乃光，合形于气，使神内藏。”所以针灸治疗失眠的关键在于根据症状的不同有所侧重地调节阴阳，使阴阳自和则机体趋于稳态，顺应大自然变化，达到阴平阳秘，精神乃治，恢复正常的睡眠。

由本次统计可看出，神门为治疗失眠最常用的穴位。失眠病位多在心，《素问·至真要大论》有云：“病本于心。神门绝，死不治。”神门为心之原穴，心之原气在神门穴驻留，通过针刺神门可使心之原气均衡输布，而心有所养，神有所主。现代研究发现，通过电针神门穴增加脑内5-HT的释放［28］。内关为心包经之络穴，心包为心之外膜，心主神明，故可针刺内关以宁心，同时内关、神门位于睡眠黄金三角，常可搭配一起治疗失眠。三阴交为足太阴脾经腧穴，为肝经、肾经、脾经交会之处，脾经分支从胃别出，上行注入心中，故三阴交亦常用于失眠的治疗。三阴交能同调三阴经经气，滋阴而潜阳，引阳适时而入阴，卫气归于营气，昼精也夜寐。三阴交搭配神门穴治疗失眠，能通调五脏之气，滋阴潜阳，使营卫运行正常。百会为督脉之穴，又名“三阳五会”，手足三阳经和五脏六腑之气血皆在巅顶百会穴汇合，对于阳气亢盛所致失眠，可用泻法刺以制阳，亦可配合针刺涌泉、太溪等穴引阳下行，从而达到镇静安神之效。长期以来，失眠多责之阳盛阴衰，阴阳失调，但结合现代人体质，喜食生冷，久坐空调房等现象，阳虚失眠的患者亦不在少数，临床上多采用温针灸，益阳和阴，安神定志。百会前、后、左、右各开1寸处四个穴为四神聪，其前后两穴均在督脉的循行路线上，左右两穴则紧靠膀胱经，督脉贯脊属肾，膀胱经络肾贯心，督脉之气通于元神之府，故针刺四神聪也可治疗神志疾病。申脉穴与照海穴是临床上治疗失眠常用的配伍，两穴均为八脉交会穴，申脉通阳跷脉，照海通阴跷脉，阳跷主一身左右之阳，卫气盛则目张不欲睡，阴跷主一身左右之阴，营气盛则目闭欲睡，以泻申脉、补照海，能调整阴阳盛衰，阴阳和则寤寐有度。印堂穴经外奇穴之一，位于督脉之上，与任脉相通，任督二脉对十二经脉起到沟通的作用，故针刺印堂亦可调节一身阴阳之气，且印堂位于两眉头连线的中点，居头部，通脑窍，对失眠患者起到安神作用。安眠穴是经外奇穴，是临床观察到治疗失眠最有效的穴位之一。位于阴阳跷脉分布循行所过之处，能够沟通阴跷阳跷脉经气运行，具有养心安神、镇静催眠之功。

针灸治疗失眠简便易行、安全性高、副作用小，越来越得到关注，但是本次文献分析发现本次系统评价纳入研究质量偏低，存在方法学上的缺陷，同质性欠佳，大多数试验未随访，对失眠的远期效果和不良反应尚不明确，降低了研究的验证强度，往后仍需大样本的高质量随机对照试验来验证针灸治疗失眠的有效性。

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