经阴道超声联合宫腔镜在绝经后子宫出血病因诊断中的应用

刘朝霞

[摘要] 目的 探讨经阴道超声联合宫腔镜对绝经后子宫出血病因诊断的临床价值。 方法 选取34例绝经后子宫出血患者为研究对象，并应用阴道超声联合宫腔镜对患者进行检测，以病理诊断作对照探讨两种检测方法联合应用诊断的诊断效果。 结果 ①经阴道超声联合宫腔镜检查对子宫内膜息肉诊断准确性为75%（3/4），子宫黏膜下肌瘤诊断准确性为100%（4/4）；内膜增生诊断准确性为80%（4/5）；子宫内膜癌诊断准确性为80%（4/5），共诊断准确29例，误诊5例。②经阴道超声联合宫腔镜检查患者绝经后子宫出血病因灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率、阳性预测值、阴性预测值分别为83.3%、87.5%、16.7%、12.5%、88.2%、82.4%。③在癌及癌前病变患者子宫内膜厚度及子宫大小均明显高于内膜良性病变及正常患者，差异有统计学意义（P<0.05）；内膜良性病变子宫内膜厚度明显高于正常患者，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 经阴道超声联合宫腔镜在绝经后子宫出血中的诊断价值高，子宫内膜厚度与子宫大小、患者子宫病变程度有关。

[关键词] 经阴道超声；宫腔镜；绝经后子宫出血；超声

[中图分类号] R711 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（c）-0058-04

Application of transvaginal sonography combined with hysteroscope in diagnosis the pathogenesis of postmenopausal uterine bleeding

LIU Zhao-xia

Department of Ultrasonic，the First People′s Hospital in Xiushui County，Jiangxi Province，Xiushui 332400，China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of transvaginal sonography combined with hysteroscope in diagnosis the pathogenesis of postmenopausal uterine bleeding. Methods 34 postmenopausal uterine bleeding patients were selected as study object.Transvaginal sonography combined with hysteroscope were used to detection，and pathological diagnosis was used as control to explore the diagnosis effect of two kinds of detection combined for diagnosis. Results ①The veracity of transvaginal sonography combined with hysteroscope in diagnosis endometrial polyp was 75% （3/4），the veracity of submucous myoma of uterus was 100% （4/4），the veracity of intimal hyperplasia was 80% （4/5） and the veracity of endometrial cancer was 80% （4/5）.There were 29 cases diagnosis precise，and 5 cases misdiagnosed.②The sensibility，specificity，false negative rate，positive predictive value and negative predictive value of transvaginal sonography combined with hysteroscope in diagnosis the pathogenesis of postmenopausal uterine bleeding were respectively 83.3%，87.5%，16.7%，12.5%，88.2% and 82.4%.③Endometrial thickness and uterine size in Patients with cancer and precancerous lesions were significantly higher than endometrial benign lesion or normal people，and the difference was statistical significance （P<0.05）.Endometrial thickness in endometrial benign lesion was significantly higher than normal people，and the difference was statistical significance （P<0.05）. Conclusion The diagnosis value of transvaginal sonography combined with hysteroscope in postmenopausal uterine bleeding is high，and endometrial thickness and uterine size have relationship with the degree of uterus lesions.

[Key words] Transvaginal sonography；Hysteroscope；Postmenopausal uterine bleeding；Ultrasound

绝经后出血（postmenopausal bleeding，PMB）是指绝经超过一年的老年女性又出现流血现象，是妇科门诊就诊主要原因之一[1]。引起阴道流血的原因繁多且复杂，炎症、内分泌紊乱及肿瘤等都会引起患者类似症状，故临床医生往往很难做出主观诊断，需要借助器械、影像学，甚至组织病理诊断以确诊[2]。经阴道超声以及宫腔镜检查以其方便、快捷、无创性等优点，成为对绝经后出血的首选辅助检查方式，故这两种方式下的诊断准确性已经成为目前研究的热点，对两种方式诊断效率研究也未有统一、明确的结果[3-4]。本研究通过对绝经后出血患者应用经阴道超声联合宫腔镜进行辅助诊断，观察联合检查对绝经后子宫出血诊断的准确性及临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年3月～2014年9月在我院进行就诊的绝经后子宫出血患者34例，年龄46～72岁，平均（58.3±8.2）岁，绝经时间1～21年，平均（10.4±7.8）年。研究对象入选标准：①经病理组织学检查确诊，并排除由阴道和宫颈病变引起的PMB患者；②患者2年内未行任何激素类药物或者食物进行干预治疗；③患者未服用他莫昔芬类药物并且未使用宫内节育器[5-6]。

1.2 方法

1.2.1 阴道超声检查方法 仪器选用ATL3000彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦公司），探头频率6 MHz，分别测患者量子宫长、宽、厚3个径线，并且对宫颈内口至宫底内膜范围进行连续的回声扫描，以探查子宫内是否有异常占位以及占位所在位置及占位大小。在矢状面方位探测子宫腔两侧最厚处的内膜与子宫肌层交界处之间的距离，若宫腔分离，则分别测量两侧单层内膜厚度，记录其相加值及宫腔分离的厚度[5]。仔细观察子宫内膜的回声特点，观察其结构特点、质地是否均匀、与子宫肌层的分界是否出现异常的部位等。

1.2.2 宫腔镜检查方法 患者在检查前应当排空膀胱，体位取截石位。操作者对受检者外阴、阴道以及宫颈进行常规消毒后，应用妇科检查方法了解患者子宫位置及大小，然后用宫腔探测针探测宫腔的方向以及深度，在送入宫腔镜前应当用注射器将1%利多卡因5 ml喷注于宫颈管及宫腔内膜表面进行麻醉，然后在已消毒的宫腔镜内注入0.9%NaCl溶液作为膨宫液，设定膨宫液流速为150～250 ml/min，膨宫压力设定在80～100 mmHg，在将镜鞘之间的气体完全排除后，将镜体缓慢置入患者宫腔内，待宫腔镜视野变明亮以及宫腔完全充盈后开始转动镜体，按照下列顺序观察患者宫颈管及宫腔的形态：首先对宫底部和宫腔前、后、左、右壁进行顺序观察，随后对子宫角部及输卵管开口情况进行探查，最后检查宫颈管及宫颈内口。在检查过程中要密切关注宫腔的厚度范围、宫腔内膜表面色泽、宫腔的深度以及宫腔的形态，观察是否存在内膜息肉及黏膜下肌瘤，发现肌瘤后对肌瘤的大小、位置进行探查，观察是否存在内膜增生以及内膜癌，并对内膜癌变的范围、部位、形态进行探查。对发生病变的部位在宫腔镜下刮取其表面内膜进行活检。

1.3 检测指标

以组织病理学结果为标准，计算经阴道超声联合宫腔镜对绝经后子宫出血病因的诊断准确率。灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异度=真阴性/（假阳性+真阴性） ×100%；假阴性率=假阴性/（真阳性+假阴性）×100%；假阳性率=假阳性/（假阳性+真阴性）×100%；阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%；阴性预测值=真阴性/（假阴性+真阴性）×100%。

1.4统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经阴道超声联合宫腔镜检查与组织病理学检查的比较

以组织病理学检查为标准，经阴道超声联合宫腔镜检查对子宫内膜息肉诊断准确性为75%（3/4），子宫黏膜下肌瘤诊断准确性为100%（4/4），内膜增生诊断准确性为80%（4/5），子宫内膜癌诊断准确性为80%（4/5）；共诊断准确29例，误诊5例。经阴道超声联合宫腔镜检查患者绝经后子宫出血病因灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率、阳性预测值、阴性预测值分别为83.3%、87.5%、16.7%、12.5%、88.2%、82.4%。两种检查方法下的具体显示见图1～图2。

a b

图1 经阴道超声示图

a：宫内强回声团，大小2.15 cm×1.13 cm；b：子宫内膜回声不均，厚度11 mm

图2 子宫内膜息肉宫腔镜示图

2.2 经阴道超声联合宫腔镜检查不同患者子宫内膜厚度及大小的对比

癌及癌前病变患者的子宫内膜厚度及子宫大小均明显高于内膜良性病变及正常患者，差异有统计学意义（P<0.05）；内膜良性病变子宫内膜厚度明显高于正常患者，差异亦有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 经阴道超声联合宫腔镜检查不同患者子宫内膜厚度及大小的对比（x±s）

与癌及癌前病变者比较，*P<0.05；与正常者比较，△P<0.05

3 讨论

引起绝经后出血的原因很多，大致可以分为正常生理改变导致出血、子宫良性病变导致出血以及子宫恶性病变导致的出血三大类[7-8]。正常绝经患者出现绝经后出血的主要原因是由于绝经后卵巢组织分泌激素不稳定导致萎缩的内膜出现增生期突发性出血导致；子宫良性病变导致出血的原因主要是子宫内膜黏膜表面溃疡或者形成息肉或者形成肌瘤，血管破裂导致出血，而发生上述良性变化均与雌激素持续作用有关。恶性病变导致的出血原因多为血管过度增殖，通透性增加，血管迂曲破裂导致的出血[9-10]。

目前临床上对绝经后出血的诊断方法很多，主要包括诊断性刮宫、经阴超声检查、磁共振、宫腔镜检查、经阴子宫声学造影以及组织学病理检查。其中诊断性刮宫一度被认为是诊断绝经后出血原因的“金标准”，但是越来越多的资料显示，分段诊刮具有一定的盲目性，极易造成微小的病灶部位漏诊，漏诊率为20%～25%[11]。经阴道超声检查由于简单便行，对患者无创伤并且灵敏度高，能够反复检测并对子宫内膜进行动态观察等优点，目前在临床上已经广泛应用。但是由于超声检查只能提供影像学图像，对体积较小的息肉和黏膜下肌瘤不易区分，并且对于小于3 mm的息肉无法在图像上清晰显示，故其特异度及阳性预测值较低，无法成为阴道出血最有效的检查方式，临床上仍需结合其他检测手段进行检测[12-13]。

本研究选用阴道超声联合宫腔镜对绝经后子宫出血进行检测，宫腔镜由于是通过腔镜直接进入子宫腔对病变部位进行直视诊断，诊断准确性高。其还能对所观察的图像进行放大，因此可大大提高对微小的病变诊断率[14-15]。本研究显示阴道超声联合宫腔镜对子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、内膜增生、子宫内膜癌诊断准确性分别为75%、100%、80%、80%，共诊断准确29例，误诊5例。两种手段联合检测对内膜息肉和内膜增生诊断准确性较高，而对黏膜下肌瘤和内膜癌诊断准确性较低，说明阴道超声联合宫腔镜能够清晰观察到内膜厚度及宫腔内形状的变化，及早发现病变，但是对病变性质的诊断效果仍差，故只能作为辅助诊断手段，确诊还是要靠病理组织学检查。而在两种诊断手段的诊断效力上，本研究发现，经阴道超声联合宫腔镜检查患者绝经后子宫出血病因灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率、阳性预测值、阴性预测值分别为83.3%、87.5%、16.7%、12.5%、88.2%、82.4%，说明两种检测手段联合诊断效果明显。而本研究运用两种检测手段对不同患者子宫内膜厚度及大小对比发现，癌及癌前病变患者子宫内膜厚度及子宫大小均明显高于内膜良性病变及正常患者，内膜良性病变子宫内膜厚度明显高于正常患者，说明子宫内膜厚度及子宫大小与病变程度有一定的关系，此可以作为区别良恶性病变的依据。

综上所述，经阴道超声联合宫腔镜在绝经后子宫出血病因中的诊断价值高，子宫内膜厚度、子宫大小与患者子宫病变程度有关。

[参考文献]

[1] Munro MG.Investigation of women with postmenopausal uterine bleeding：clinical practice recommendations[J].Perm J，2014，18（1）：55-70.

[2] Valentin L.Imaging techniques in the management of abnormal vaginal bleeding in non-pregnant women before and after menopause[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2014，28（5）：637-654.

[3] Cavkaytar S，Kokanali MK，Ceran U，et al.Roles of sonography and hysteroscopy in the detection of premalignant and malignant polyps in women presenting with postmenopausal bleeding and thickened endometrium[J].Asian Pac J Cancer Prev，2014，15（13）：5355-5358.

[4] 徐永前，董建春.宫腔镜与经阴道超声检查对绝经后子宫出血的诊断价值[J].中国内镜杂志，2007，13（9）：977-980.

[5] 张志春，王素萍，王继耘，等.经阴道彩色多普勒超声对绝经后阴道出血子宫内膜病变的诊断价值[J].中国中西医结合影像学杂志，2013，11（6）：694-695.

[6] Cho HJ，Lee ES，Lee JY ，et al.Investigations for postmenopausal uterine bleeding： special considerations for endometrial volume[J].Arch Iran Med，2013，16（11）：665-670.

[7] 刘先萍.阴道超声对绝经后出血患者子宫内膜的观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（20）：3265-3266.

[8] Nergiz S，Demircan-Sezer S，Kü■ük M，et al.Comparison of diagnostic methods for evaluation of postmenopausal bleeding[J].Eur J Gynaecol Oncol，2014，35（3）：292-297.

[9] Hosoi A，Ueda Y，Shindo M，et al.Endometrial thickness measured by ultrasonography in postmenopausal patients with endometrial carcinoma has significance，irrespective of histological subtype[J].Int J Gynecol Cancer，2013，23（7）：1266-1269.

[10] 颜士杰，韦雯雯，咎培霞.子宫内膜消融术治疗良性病变所致子宫出血疗效的研究[J].中国妇产科临床杂志，2011，12（5）：345-347.

[11] Luterek K，Szymusik I，Bartkowiak R，et al.Sonohysterography in peri- and postmenopausal women with abnormal uterine bleeding or abnormal endometrial appearance[J].Neuro Endocrinol Lett，2014，35（4）：297-300.

[12] 田晓先.经阴道二维及彩色多普勒超声在绝经后子宫出血中的应用进展[J].广西医学，2011，33（10）：1354-1357.

[13] Hanafi S，Abou-Gabal A，Akl S，et al.Value of three dimensional power Doppler ultrasound in prediction of endometrial carcinoma in patients with postmenopausal bleeding[J].J Turk Ger Gynecol Assoc，2014，15（2）：78-81.

[14] 袁志红，封俊霞.阴道彩超诊断绝经后阴道出血患者子宫内膜病变的价值探讨[J].中国妇幼保健，2010，25（23）：3358-3359.

[15] Pop-Trajkovic-Dinic S，Ljubic A，Kopitovic V，et al.The role of hysteroscopy in diagnosis and treatment of postmenopausal bleeding[J].Vojnosanit Pregl，2013，70（8）：747-750.

（收稿日期：2015- 本文编辑：卫 轲）