ICU患者下呼吸道院内感染的细菌种类及其耐药性研究

董咪娜等

[摘要] 目的 研究ICU患者下呼吸道院内感染的细菌种类及其耐药性，为ICU患者下呼吸道院内感染的诊断与治疗提供依据。 方法 选择2014年1～12月入住成都医学院第一附属医院ICU且发生下呼吸道院内感染的患者148例，采集其痰液标本，进行细菌分离鉴定与药敏实验，统计并分析其下呼吸道院内感染的细菌种类及其耐药性。 结果 所有148例下呼吸道院内感染患者痰标本经实验室培养鉴定，检出病原菌185株，其中，真菌15株（8.11%），细菌170株（91.89%）。革兰阴性菌141株（82.94%），革兰阳性菌29株（17.06%）。在所有检出的病原菌中，位居前3位的革兰阴性菌依次为肺炎克雷伯菌（28.82%）、铜绿假单胞菌（18.24%）、嗜麦芽窄食单胞菌（9.92%）。检出革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌数量最多，约为所有检出革兰阳性菌的79.31%。革兰阴性菌、革兰阳性菌对于抗生素多具有耐药性，且多数菌株为多重耐药菌株。 结论 及时检测ICU下呼吸道院内感染的细菌种类，动态监测细菌耐药情况，按照患者感染细菌种类以及药物敏感情况进行积极有效的治疗，能够促进患者转归，改善患者生命质量。

[关键词] ICU患者；下呼吸道院内感染；细菌种类；耐药性

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）09（b）-0162-04

入住重症监护病房（ICU）的患者多数合并严重基础性疾病，再加上侵入性诊疗与广谱抗菌素的广泛使用，致使耐药细菌种类逐渐增多[1]。资料显示，在所有ICU院内感染患者中，以下呼吸道感染为主，且多数患者表现为反复感染，严重者甚至导致患者死亡[2]。为研究ICU患者下呼吸道院内感染的细菌种类及其耐药性，为ICU患者下呼吸道院内感染的诊断与治疗提供依据，成都医学院第一附属医院（以下简称“我院”）于2014年1～12月展开ICU患者下呼吸道院内感染的细菌种类及其耐药性研究，效果显著，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择入住我院ICU且发生下呼吸道院内感染的患者148例，男80例，女68例；年龄46～78岁，平均（58.5±1.5）岁；其中，慢性阻塞性肺疾病患者84例（56.76%），脑血管疾病患者26例（17.57%），严重创伤患者24例（16.22%），手术后患者14例（9.46%）；机械通气患者79例（53.38%），气管插管患者52例（35.14%），气管切开患者17例（11.49%）。下呼吸道院内感染诊断符合下述情况之一：（1）患者发生咳嗽、咯黏稠痰、肺部湿啰音，且出现下属症状之一者： ①发烧；②X线检查肺部存在炎性浸润性病变；③嗜中性粒细胞和/或白细胞比例显著增加。（2）慢性呼吸道疾病稳定期发生急性感染，X线检查肺部较入院时存在显著变化或新病变，或存在病原学变化[3]。本研究均经患者及家属知情同意，并签订知情同意书，并报我院伦理委员会备案处理。

1.2 方法

1.2.1 痰液标本的采集与处理 于气管切开或气管插管内以无菌吸痰管吸取痰液，并选取痰液标本，经镜检筛选，常规染色。每低倍视野中性粒细胞>25个与鳞状上皮细胞<10个的痰液标本为合格标本[4]。标本获取后需于10 min内送达实验室，并将合格痰标本于培养基接种。将采集于人工气道的下呼吸道分泌物进行分离，分离病原菌浓度≥10 cfu/mL。连续2次分离到同一类病原菌者纳入细菌学诊断范围。

1.2.2 细菌分离鉴定与药敏实验 细菌培养标本常规分离，分离后经BIOFOSUN微生物鉴定系统鉴定并行药敏实验，鉴定细菌到种属。按照1999年美国临床实验室标准委员会（NCCLS）制订的标准对实验结果进行判定[5]。药敏实验均严格按照试剂盒说明书进行操作，试剂盒由上海同济生物制品有限公司提供，质控菌株选择ATCC标准菌株。

2 结果

2.1 下呼吸道院内感染病原菌种类及构成比

所有148例下呼吸道院内感染患者痰标本经实验室培养鉴定，检出病原菌185株，其中，真菌15株（8.11%），细菌170株（91.89%）；革兰阴性菌141株（82.94%），革兰阳性菌29株（17.06%）。在所有检出的革兰阴性菌中，位居前3位的依次为肺炎克雷伯菌（28.82%）、铜绿假单胞菌（18.24%）、嗜麦芽窄食单胞菌（9.92%），总计达所有检出革兰阴性菌的56.98%。检出革兰阳性菌共3种，依次为金黄色葡萄球菌（79.31%）、表皮葡萄球菌（13.79%）、粪场球菌（6.90%）。见表1。

2.2 主要革兰阴性菌的耐药情况

溶血不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌对于青霉素等抗生素多数耐药，耐药菌株多在50%以上，且多数菌株为多重耐药菌株；其中，溶血不动杆菌、大肠埃希菌对奈替米星、哌拉西林、亚胺培南、美罗培南等药物极为敏感；此外，溶血不动杆菌对氨曲南、舒巴坦极为敏感；大肠埃希菌对阿米卡星、头孢吡肟极为敏感；铜绿假单胞菌对哌拉西林、舒巴坦、亚胺培南、头孢吡肟较为敏感；鲍曼不动杆菌对哌拉西林、舒巴坦、亚胺培南、美罗培南较为敏感；嗜麦芽窄食单胞菌对磺胺甲基异■唑极为敏感。见表2。

2.3 革兰阳性菌耐药情况

粪场球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对青霉素、庆大霉素、红霉素、苯唑西林、左氧氟沙星、四环素等抗生素多数耐药，耐药菌株≥50%，且多数为多重耐药菌株。粪场球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁极为敏感。见表3。

3 讨论

院内感染是ICU患者发生并发症以及死亡的重要原因[6]。资料显示，ICU患者昏迷、机械通气、气管切开、气管插管是其独立危险因素，原因主要是侵入性操作导致ICU患者气管与外部环境直接连通，呼吸道屏障遭到破坏，纤毛运动以及咳嗽反射严重削弱，呼吸道上皮损伤产生炎性反应，并最终导致患者发生严重并发症或死亡[7]。龚书榕等[8]发现，ICU患者机械通气时间越长，肺部感染的概率就越高。万自芬等[9]研究发现，ICU患者机械通气若延长1 d，其出现肺部炎性反应的概率则增加约1%。此外，昏迷状态下，患者常易出现胃排空延迟、误吸、反流，若患者并发意识障碍，不但误吸率将大大增加，发生院内感染的概率也将大大增加[10]。ICU收治的主要是危重症患者，其特殊诊疗手段以及环境因素常易导致患者发生感染。作为治疗重症患者的重要场所，ICU内滥用抗生素治疗的现象非常普遍，其产生耐药菌株的机会也更多[11]。通常情况下，合理应用抗生素以及其他合理措施，均能够避免或改善院内感染的发生。但是，地区、医院、治疗对象、诊疗手段不同，其院内感染也各不相同。在这种情况下，准确判断院内感染的细菌种类及其耐药性，对于提高院内感染治疗效率，改善患者生命治疗具有十分重要的现实意义。

本研究中，ICU下呼吸道院内感染患者多为革兰阴性菌（82.94%）感染。在所有检出的革兰阴性菌中，位居前3位的依次为肺炎克雷伯菌（28.82%）、铜绿假单胞菌（18.24%）、嗜麦芽窄食单胞菌（9.92%）。革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌，约占所有革兰阳性菌的79.31%。其中，无论是革兰阳性菌还是革兰阴性菌，对于大多数抗生素均具有较强的耐药性。究其原因，主要是超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的产生。在接合作用下，ESBLs可以在细菌之间互相传播，甚至导致细菌产生多重耐药性[12-14]。在本研究中，多数检出细菌对于青霉素类以及头孢类抗生素具有极高的耐药率，对于舒巴坦、哌拉西林等耐药率也比以往研究显著提高。大多数革兰阴性菌对于3代头孢菌素以及氨曲南的耐药性也均出现较强的多重耐药性。研究发现，3代头孢菌素类药物的大量应用在抑制革兰阴性菌的同时，可以使革兰阳性菌过度生长，且使用呼吸机时间越长，革兰阳性菌生长就越旺盛，具有多重耐药性的金黄色葡萄球菌检出率就越高[15-17]。究其原因，主要是由于细菌能够产生青霉素结合蛋白（PBPs），导致β内酰胺类抗生素和细菌的亲和力降低[18-20]。在本研究中，共检出15株具有多重耐药性的菌株。尽管金黄色葡萄球菌具有多重耐药性，但是对于万古霉素以及替考拉宁均极为敏感[21]。

综上所述，及时检测ICU下呼吸道院内感染的细菌种类，动态监测细菌耐药情况，按照患者感染细菌种类以及药物敏感情况进行积极有效的治疗，可促进患者转归，改善患者生命质量。

[参考文献]

[1] 何足元，陈志敏.医院内感染和社区感染儿童肺炎克雷伯杆菌临床特点及耐药性分析[J].重庆医学，2013，42（36）：4382-4384.

[2] 方艳平，张耀康，江凌晓，等.多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染同源性分析[J].实用医学杂志，2013，29（20）：3409-3411.

[3] 孙振亚，郭强忠，张肄鹏，等.医院内感染的细菌分布常态与药物敏感性试验的结果分析[J].实用医学杂志，2010， 26（16）：3033-3034.

[4] 宋文芳，谭湘淑，韩新鹏，等.西京医院呼吸ICU 2008～2011年感染病原菌的调查及耐药性变迁[J].西安交通大学学报：医学版，2012，33（4）：520-522.

[5] 涂春莲，方旭晨，沈励，等.重症监护病房院内感染致病菌的流行情况及其耐药性分析[J].重庆医学，2011，40（18）：1843-1844.

[6] 李凯，刘超，王娟，等.NICU医院感染及病原菌分布临床分析[J].中国妇幼保健，2015，30（4）：598-601.

[7] 何建军，钟晓祝，杨梅，等.重症监护病房机械通气患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性研究[J].中华临床医师杂志：电子版，2015，9（4）：153-155.

[8] 龚书榕，于荣国，顾恩郁，等.ICU住院患者下呼吸道革兰阴性杆菌院内感染情况分析[J].山东医药，2010，50（13）：59-60.

[9] 万自芬，余红，夏婧，等.呼吸危重症监护病房患者下呼吸道感染菌分布及多重耐药危险因素分析[J].中国临床医生，2014，42（2）：33-35.

[10] 李晓婕，黄绍华.临床常见细菌和ICU院内感染病原菌分布及耐药性的对比分析[J].重庆医学，2011，40（1）：59-61.

[11] 刘勇，曹霖.ICU产ESBLs肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌医院内感染临床危险因素分析[J].重庆医学，2012，41（26）：2762-2764.

[12] 张文燕.儿科重症监护病房患儿下呼吸道感染的细菌分布情况及护理对策[J].全科护理，2014，12（1）：49-50.

[13] 黄小华，牟卫东，苏伦，等.2011～2014年医院病原菌分布及耐药性分析[J].中国当代医药，2015，22（12）：141-143，157.

[14] 胡瑞兰，孙洪良，魏书媛，等.老年急性脑卒中患者医院获得性肺感染的病原菌分布及耐药性监测[J].医学综述，2014，20（20）：3826-3827.

[15] 龙军，刘锋，江凌晓，等.泌尿系统感染产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌同源性分析[J].实用医学杂志，2013，29（11）：1847-1849.

[16] 宋秋鸣，武道荣，冯开俊，等.呼吸机相关性肺炎常见病原菌构成及预防策略[J].中国医药科学，2013，3（5）：60-61，95.

[17] 周德明，陈艺璇，陈勇，等.ICU患者病原菌分布及耐药性分析[J].中国当代医药，2014，21（33）：100-102.

[18] 杨慧宁，王鲜平，张娜.呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2012，22（3）：632-634.

[19] 陈献忠，孙洁，顾云帆，等.ICU呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药性分析[J].中国医药科学，2014，4（22）：21-23，27.

[20] 李岚，欧阳炎黎.剖宫产术后产褥感染的病原菌分布及耐药性分析[J].医学综述，2014，20（17）：3243-3245.

[21] 夏少梅，郭海波，林桢.重症监护室深部真菌院内感染情况及耐药性变化分析[J].实用医学杂志，2011，27（3）：504-506.

（收稿日期：2015-05-05 本文编辑：程 铭）