1239例儿科住院电子医嘱不合理用药分析

张海霞，彭翠英，李 静，何莉梅，杨 智，龙 荣，何周康

0 引言

临床药学实践中，药师对医嘱的审核是一项重要的工作内容，及时发现并干预不合理用药，可确保患者用药安全、有效［1-2］。我院从2012年12月开始实施住院患者电子医嘱处方审核，药师在审方工作中发现并纠正不合理医嘱1239例，本文对此进行分析，总结电子医嘱常见的错误，为医护人员和药学人员提供警戒信息，降低用药风险。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2012年12月至2014年3月我院具有处方权的医生在住院医生工作站HIS系统开具的电子医嘱，共涉及新生儿科、呼吸内科、消化内科、血液内科、危重症监护病房、心血管内科、感染科、急诊综合科、肾内科、神经内科、康复科、肝病中心、普通外科、泌尿外科、心胸外科、骨科、眼科、皮肤科、耳鼻喉科等共30个小儿内外科病区。所有患者年龄均＜18周岁。

1.2 方法 药师审核药物剂量、单位、给药频率、给药方式、输液速度、医生嘱托、禁忌证、诊断、用药合理性、药物相互作用、配伍禁忌。以药品说明书、2010 年版《中华人民共和国药典》［3］、《临床药物治疗学》第4版等相关参考书籍和文献［4-6］、《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部颁布的相关法规文件为依据，分析不合理用药原因。将不合理医嘱按药物剂量不当、药物浓度不合理、溶媒种类不合理、输入错误等进行分类统计。并对涉及的药物种类和具体品种、各科室不合理医嘱数量进行详细统计分析。

2 结果

2.1 不合理用药医嘱类型 共收集不合理电子医嘱1239例，具体分布类型见表1。

表1 住院电子医嘱不合理用药类型

所有不合理用药住院电子医嘱中，给药剂量不当所占比例最高(30.59%)，主要为抗菌药物剂量过大或过小，其中以氟氯西林剂量不当例数最多(72例)。其他抗菌药物包括夫西地酸、万古霉素、甲硝唑、阿奇霉素等。

其次为输液速度不当，占23.57%，主要见于一些对输注速度有严格要求的药物，如夫西地酸、万古霉素、伏立康唑、葡萄糖酸钙、维生素K1、甘油氯化钠、去乙酰毛花苷等，这些药物输液速度过快可造成不同程度的用药风险［3-7］。

电脑输入错误包括以下几种情况:①药物剂型输入错误。注射用药、口服药物、外用药物相互混淆。如阿奇霉素有2种剂型:口服干混悬剂和注射用粉针，医生在电子医嘱系统用拼音首字母输入药名时，相同药名的不同剂型药物会同时出现，容易选择错误剂型。②药物剂量单位输入错误，如 mL、mg、g、片、粒等单位相互混淆。另外，药物剂量单位未注明即默认为g，医嘱药物若无单位则需注意是否正确。③小数点输入错误。常见于一些剂量较小的药物。④相似药名输入错误。如单磷酸阿糖腺苷误输为阿糖胞苷。

药物浓度不当占不合理用药医嘱总数的13.24%，其中最常见为钾浓度超过0.3%，其次为抗菌药物浓度不当，如夫西地酸、万古霉素、阿奇霉素、亚胺培南西司他丁、伏立康唑，还有抗病毒药物利巴韦林，这些药物的说明书对稀释浓度均有明确要求，若溶媒过少则造成药物浓度超过了说明书推荐的最高稀释浓度。

给药方式错误常见于外用或口服药物静脉用、宜肌注药物用于静脉注射、局部用药用于静脉注射、不宜鞘注的药物用于鞘注等情况。如阿米卡星洗剂、高锰酸钾片、开塞露、10%水合氯醛用于静脉滴注;利多卡因注射液局部麻醉误用为静脉滴注;碘甘油局部应用误用于口服;平阳霉素用于血管瘤瘤体内注射误用为静脉滴注;异丙嗪静脉注射用于抗过敏;抗哮喘、抗病毒、止咳化痰等雾化用药误用为静脉滴注或口服。

禁忌证用药见于以下药物:细菌溶解产物(泛福舒)禁用于1岁以下儿童;精氨酸阿司匹林禁用于消化道溃疡出血及3个月以下患儿;人血白蛋白禁用于肾功能不全和重度贫血患儿;复方磺胺甲禁用于2个月以下婴儿;盐酸胺碘酮注射液因含苯甲醇禁用于3岁以下儿童;多烯磷脂酰胆碱注射液因含苯甲醇禁用于新生儿和早产儿。此外，一些抗菌药物皮试阳性提示过敏禁用。

给药频率不当为给药频率过多或过少，如抗菌药物头孢泊肟酯、红霉素、伏立康唑、甲硝唑、万古霉素、氟氯西林等给药次数过少或多次用药合并为一次给药，影响药物有效浓度［8］。小儿伪麻美芬滴剂、丙卡特罗口服液、二氧丙嗪颗粒给药次数超过说明书推荐次数。

药物溶媒不当见于以下药物:多种微量元素注射液、多烯磷脂酰胆碱、水溶性维生素使用含电解质的溶媒;红霉素粉针使用葡萄糖注射液溶解未加碳酸氢钠碱化;奥美拉唑粉针(洛赛克)只能使用专用溶媒而使用了其他溶媒;间苯三酚注射液使用生理盐水注射液溶解。

重复用药主要为超广谱抗菌药物如头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南西司他丁与头孢菌素类、青霉素类及β-内酰胺酶抑制药联用，造成抗菌谱重叠。另有镇静药物水合氯醛、解热镇痛药物布洛芬等临时医嘱相同时间重复开具。

配伍禁忌3例，为头孢曲松与含钙剂或含钙产品合并用药，可能导致头孢曲松钙盐沉降而致死［7］。无指征用药2例，见于特殊级抗菌药物头孢吡肟、夫西地酸用于Ⅰ类切口手术预防用药［9］。

2.2 不合理用药涉及药物种类 不合理用药涉及药物种类包括抗菌药物、电解质、维生素及营养药等共26种，见表2。

表2 住院电子医嘱不合理用药涉及药物种类(例，%)

抗菌药物不合理医嘱数所占比例最高。其中，氟氯西林不合理用药74例，72例为剂量不当，另有2例为使用频率不当。其次为夫西地酸，包括注射用粉针和干混悬剂，两种剂型药物剂量不同，医生易混淆造成药物剂量不当;另外，注射用夫西地酸有稀释浓度和输注速度的要求。万古霉素使用不当38例，包括药物剂量、给药频率、输注速度、稀释浓度不当。

电解质、维生素及营养药的不合理用药中，近1/2为葡萄糖酸钙注射液静脉推注速度未注明，因该药静注过快可产生心律失常甚至心跳停止，故须注明推注速度。其次为氯化钾注射液静脉输注使用K浓度超过0.3%。

止咳化痰平喘药物，如二氧丙嗪等。主要见于使用剂量、频率不当、雾化用药给药方式错误等。其中丙卡特罗口服液相关的23例不合理医嘱均为单位错误，mL误用为mg，本院使用丙卡特罗口服液规格为30 mL∶0.15 mg，若误用mg为单位则造成剂量相差甚远。

促凝血药仅见于维生素K1注射液，该药72例不合理医嘱均为静脉推注时未注明速度。本品静脉注射过快可导致严重不良反应(包括致死)，故应控制输液速度，开始10 min内只输入1 mg，无明显反应时速率不超过1 mg/min。

2.3 各科室不合理用药医嘱数 全院30个临床科室中，重症医学一科不合理医嘱例数最多，达92例，主要为抗菌药物使用不合理，其他为一些对稀释浓度、输注速度有特殊要求的药物未合理使用。其次为消化内科，其不合理医嘱数量为76例，以奥美拉唑注射液(洛赛克)使用不当为主。该药只能用所附专属溶媒溶解后静脉注射，并应缓慢注射至少2.5 min，最大速率为4 mL/min。普外二科(72例)的不合理医嘱主要为氟氯西林和甲硝唑使用不当。该科常规使用氟氯西林作为预防和治疗用抗菌药物，使用剂量按常规的头孢菌素类药物剂量50 mg/kg，2次/d使用，容易造成超剂量和药物频率不当。甲硝唑作为肠道厌氧菌治疗药物，常见不合理用药为单次剂量超量，多次用药合并为1次用药。

总体而言，相对于内科病房，康复科和外科病房，如泌尿外科、骨科、眼科、皮肤科等病房，因用药品种少，发生不合理用药的例数也较少。

3 讨论

自电子医嘱审方工作开展以来，药师在保障患者用药安全方面的作用越来越得到重视。在审核发现不合理医嘱时，药师及时联系医护人员，建议修改医嘱并告知准确合理的用药方法，做好电话沟通记录，追踪医嘱修改，确保用药安全。其工作得到了绝大多数临床医务人员的认可和支持，使电子医嘱逐渐规范，不合理用药数量减少。

现代新药层出不穷，品种繁多，药物信息及知识的更新，药学服务模式的改变，都需要药师持续不断地学习以提高自身业务水平［10］。在医药沟通中，药师可以得到临床治疗信息的更新，医生则获得了药品知识的更新，达到共同提高的目的。

另外，现代医院普遍使用电子医嘱和病历，在极大方便临床工作的同时，也带来了一个新的问题:电脑操作失误。这可造成药物用法用量的错误。本研究中，电脑输入错误造成的不合理用药位居第3位，虽经药师反复提醒修改，发生率仍居高不下。我们针对软件系统也进行过一系列改进措施，以减少错误发生率。如减少可选择的药物剂量单位、药物词典改进，避免相似药物混淆等。当然，最重要的还在于人为因素，严格执行查对制度，是减少用药失误的根本。

［1］计成，葛卫红，张海霞.药学干预对促进合理用药的效果分析［J］.药学与临床研究，2011，2:165-166.

［2］李新刚，赵志刚.我国临床药学的发展机遇与挑战［J］.中国药房，2014，25(5):385-386.

［3］国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知［S］.北京:中国医药科技出版社，2011:1-1509.

［4］程德云，陈文彬.临床药物治疗学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2012:10-710.

［5］中华医学会外科分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44(23):1594-1596.

［6］崔霞，曹晋桂，何晓锋，等.围手术期预防性应用抗菌药物分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(9):1302-1303.

［7］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.第17版.北京:人民卫生出版社，2011:34-959.

［8］陈幼亭，曹纪兴.时间与浓度依赖性抗菌药物的认识误区简析［J］.抗感染药学，2012，9(2):100-101.

［9］卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［10］安瑞芬.临床药学服务模式转变探析［J］.医学信息，2013，26(4):60.