健侧胫后血管皮瓣桥供血的股前外侧游离皮瓣在小腿开放性骨折治疗中的应用

张大伟 祝勇刚 李军 赵广跃 裴国献

健侧胫后血管皮瓣桥供血的股前外侧游离皮瓣在小腿开放性骨折治疗中的应用

张大伟 祝勇刚 李军 赵广跃 裴国献

目的 探讨小腿软组织缺损合并受区血管损伤无法作为供血血管时游离皮瓣移植的解决办法。方法 设计以健侧胫后血管为轴心的舌形皮瓣，卷成皮管，作为血管蒂而携带游离皮瓣移植修复，将双下肢固定于平行位置。结果 采用健侧胫后血管形成顺行皮管桥携带游离皮瓣移植修复伤肢创面缺损 15 例，皮瓣全部成活，创面修复。在双下肢固定于平行位置 （ 并腿 ） 的情况下，术后较易进行皮瓣观察、换药和功能锻炼。结论 采用并腿方式固定双下肢，以健侧肢体胫后血管向游离股前外侧皮瓣供血，是解决患侧肢体大面积软组织缺损合并主干血管严重损伤的一种理想修复方法。

外科皮瓣；软组织损伤；骨折，开放性；显微外科手术；小腿

严重的小腿开放性骨折，常会合并广泛的软组织损伤和缺损，需要做游离组织移植进行修复。当损伤导致患肢主干血管缺损或栓塞的情况下，健侧胫后血管皮瓣桥供血的游离组织移植常作为首选的治疗方法［1-2］。2006 年 6 月至 2014 年 12 月，笔者应用健侧胫后动、静脉与游离组织进行桥接移植，治疗胫腓骨开放性骨折患者 15 例，疗效满意。

资料与方法

一、临床资料

本组男 12 例，女 3 例，年龄 13～52 岁，平均39 岁。均为外伤导致的单侧小腿开放性骨折病例，属于 Gustilo III B 型骨折。致伤原因：车祸伤 13 例，重物砸伤 1 例，挤压伤 1 例。术前评估肢体损伤严重程度，MESS （ mangled extremity severity score ） 评分为 5.1～6.5 （ 5.8±0.7 ） 分。

二、治疗方法

1. 早期处理：对所有患者均急诊进行清创，骨折使用外固定架固定恢复肢体的长度、力线和相对稳定性。术中探查发现 15 例中胫前血管损伤严重、修复困难的有 11 例，胫后血管损伤严重、修复困难的有 4 例。鉴于组织损伤界限不清，血管床破坏严重，肢体远端仍有 1 根主干血管供血，对于损伤的血管未进行强行修复。对于创面，对其中组织损伤相对较轻、创面污染不重的 9 例使用负压封闭引流（ vacuum sealing drainage，VSD ） 一期进行覆盖，对另外 6 例污染较重且组织坏死界限不清的创面采取开放换药。术后定期更换 VSD 或敷料，对继发坏死的组织进行二次或多次清创，直至创面新鲜，渗出减少后，进行游离组织移植修复组织缺损［3］。

2. 创面修复：（ 1 ） 受区准备：彻底清创，创面充分止血，测量软组织缺损大小。（ 2 ） 健侧胫后血管皮瓣桥的准备：根据患肢皮肤缺损位置设计健侧舌状皮瓣切取的位置，皮瓣宽度约 6～8 cm，以胫后动脉为轴，切开皮瓣后缘，从皮下向前游离，找到皮肤穿支后沿穿支向下打开深筋膜，显露胫后动静脉并游离。将胫后动静脉在远端结扎切断后提起，保护好皮支血管，在深筋膜浅面向前游离至皮瓣前缘并切开。将皮瓣前后缘缝合形成皮管［4］。（ 3 ） 股前外侧皮瓣的获取：依据创面的大小和形状设计皮瓣的轴心和面积，常规切取股前外侧游离皮瓣［5］。（ 4 ）皮管和皮瓣的串联：将游离股前外侧皮瓣断蒂与健侧胫后血管作端-端吻合，先吻合静脉，后吻合动脉，再吻合静脉，皮瓣一端边缘与皮管远端瓦合，另一端修复伤肢创面，并缝合固定。（ 5 ） 创面的覆盖：将双下肢放置合适体位，在血管蒂张力适当的条件下使用外固定架将双下肢固定在一起，将皮瓣边缘和创面边缘缝合。术后注意防止血管蒂扭曲、紧张或受压。术后 3 周开始训练通过压迫皮管阻断皮瓣的血运，阻断时间达 2 h 时，即可考虑断蒂。断蒂时间 4～6 周，断蒂后皮管缝回原位。（ 6 ） 术后处理：常规应用抗生素、抗凝药物以及止痛药物，密切观察皮瓣血运及组织渗出情况。术后 48 h 拔除引流，根据局部渗出情况积极换药。在条件允许的情况下，指导功能锻炼。

结 果

本组 15 例移植皮瓣全部成活，1 例发生静脉危象，经紧急探查重新吻合静脉后皮瓣存活。15 例肢体全部保肢成功，患肢血运良好，皮瓣外观、色泽均满意，患肢全部恢复行走功能。

典型病例：患者，男，27 岁，车祸伤致左胫腓骨开放性骨折并皮肤软组织缺损，胫后血管挫裂伤并血栓形成。一期清创后使用外固定架固定（ 图 1 ），创面开放换药直至创面新鲜后，使用健侧胫后血管桥接股前外侧游离皮瓣修复创面，使用外固定架将双下肢平行位固定 （ 图 2 ）。术后皮瓣成活，未发生感染，术后 3 周进行训练，术后 4 周断蒂，将皮管缝回原位 （ 图 3 ）。经植骨、内固定后骨折愈合，术后功能良好 （ 图 4 ）。

图 1 左小腿开放性损伤并骨缺损图 2 健侧胫后血管桥接股前外侧游离皮瓣修复创面，双下肢使用外固定架固定于平行位置图 3 4 周后在靠近股前外侧游离皮瓣处断蒂，将皮管剪开，缝回原位图 4 经植骨、内固定手术骨折愈合后患肢功能良好 （ 皮瓣移植术后 2 年随访 ）Fig.1 Open fracture combined with bone and soft tissue defect in left lower extremityFig.2 Posterior tibial vascular flaps weredesigned as supplying blood vessel pedicles to carry the anterolateral thigh free fap for soft tissue defect repair. Both lower extremities were fxed in a parallel styleFig.3 Tubular pedicle was cut off near the anterolateral thigh free fap after 4 weeks. After that， the tubular pedicle was cut open and sutured to its original siteFig.4 Good functions were observed in the wounded limb after bone graft and internal fxation （ 2 years follow-up after fap transplantation ）

讨 论

一、并腿健侧胫后血管皮管桥供血的优点

并腿健侧胫后血管皮管桥供血游离皮瓣移植和患侧供血游离皮瓣技术以及交腿皮瓣相比具有以下优点：（ 1 ） 血管吻合属于健康血管吻合健康血管，血管危象发生率大大降低；（ 2 ） 供区、皮管桥和受区之间有一定空间，方便换药和皮瓣血运的观察；（ 3 ） 双下肢固定于平行位，双下肢屈伸功能锻炼不受影响，且供区、皮管桥和受区之间关系恒定，不会对血管蒂产生牵拉。

二、手术适应证

下肢严重开放性骨折常伴有皮肤软组织大面积缺损和血管神经损伤。在不危及肢体存活的情况下，对于严重血管损伤的处理往往由于组织损伤界限不清、血管床的破坏严重或创面污染严重而不做急诊修复。在创面反复清创、换药过程中，损伤区域血管常由于炎细胞浸润、瘢痕组织增生而与周围组织粘连。此时使用该血管给游离组织供血将会面临很大失败的风险。利用健侧肢体健康血管进行桥接可安全有效地解决这一问题。但由于手术要牺牲对侧肢体的健康组织，术后需要长时间将双下肢固定在一起，且手术有一定风险，故应严格掌握适应证。（ 1 ） 一般情况良好，能够耐受多次手术治疗；（ 2 ） 患肢软组织严重损伤，局部皮瓣无法覆盖创面；（ 3 ） 损伤局部没有合适的血管可用做移植皮瓣的供血血管，但肢体远端仍有足够的血供；（ 4 ） 健侧肢体可提供健康的胫后血管作供血血管；（ 5 ） 患者及其家属有强烈的保肢愿望，能够耐受双下肢长时间固定［6-7］。

三、手术操作要点

1. 桥接血管和皮管的设计：术后需要使用外固定的方法将双下肢平行固定在一起，所以双下肢要保留一定的间隙，皮管理想的长度为 8～12 cm，预作皮管时其皮瓣的宽度为 6～8 cm。对于肥胖患者，可以采取以下措施准备皮管：（ 1 ） 适当增加皮管的长度和宽度；（ 2 ） 在保护好皮支血管的情况下，保留深筋膜，保留大隐静脉，减少皮管内容物；（ 3 ）对皮管两边远离皮支血管穿入皮肤处的皮下脂肪组织进行修剪，制备薄层皮管。皮管卷成后管腔内应保持一定的松弛度，以能轻松插入直径为 0.5 cm 的圆柱型探子为宜。皮管远端边缘切取时呈半圆形，这样皮管卷成后远端呈斜面，有利于和游离皮瓣边缘进行瓦合。

2. 股前外侧游离皮瓣的设计和切取：依据创面的大小和形状设计皮瓣的轴心和面积，皮瓣和血管蒂长度根据健侧皮管长度可适当调整：（ 1 ） 健侧皮管长度较长时，游离皮瓣长度按正常原则切取；（ 2 ） 健侧皮管长度较短时，游离皮瓣长度尽可能长一些，在皮瓣边缘和皮管瓦合后还可以将相邻皮瓣卷成皮管，以增加皮管的总长度。对于软组织缺损合并明显骨缺损的患者，切取皮瓣时可以携带部分股外侧肌，用以填充骨缺损死腔，减少术后感染风险。

3. 皮瓣的串联和固定：将游离皮瓣的一端和皮管末端斜面瓦合，同时吻合动静脉。根据创面的位置、皮管长度，调整两腿间距离，将皮瓣覆盖于患肢创面。两腿间距离不能太大，要使皮管能保持一定的松弛度。通常双股骨髁间保持 5 cm 距离即可。两腿之间的固定可以使用组合式外固定架固定双侧胫骨，操作起来简单易行，且术后可以进行屈膝、屈髋功能锻炼。在皮瓣覆盖创面时，注意不要使皮管和健侧腿之间以及皮瓣之间发生扭转。

4. 术后注意事项：（ 1 ） 皮管和皮瓣的观察：术后 24～72 h，皮管会发生肿胀，如果肿胀程度持续加重，甚至产生水疱，此时可能会对皮管内血管蒂产生压迫，从而影响皮瓣血运，导致静脉危象。此时，应及时拆除部分皮管缝线，减轻皮管内压力。在拆除缝线时要注意不能使动静脉直接暴露，应使用周边皮下组织对血管进行适当覆盖。拆除缝线后产生的创面使用油纱覆盖。（ 2 ） 术后体位和功能锻炼：术后双膝关节和小腿下方应用软垫垫高，勿使足跟受压，必要时可将外固定架悬挂在牵引床上将双下肢吊离床面，这样既方便换药，又可抬高患肢，促进血液回流。术后 72 h 内不主张进行过多的功能锻炼，可鼓励患者等长收缩股四头肌；术后 72 h 发生血管危象的几率大大降低，可以进行更多的功能锻炼，包括主动和被动的屈髋屈膝训练、踝关节屈伸功能训练、双上肢力量训练等。在功能锻炼过程中，可鼓励患者进行双下肢伸直位主动抬高训练，这对断蒂后患者尽快恢复行走功能至关重要。

［1］ 裴国献， 刘冠聚， 李坤德， 等. 下肢严重创伤小腿平行桥式背阔肌皮瓣移植修复. 中华显微外科杂志， 1989， 12（1）:38.

［2］ 于仲嘉， 曾炳芳， 何鹤皋. 桥式交叉吻合血管游离组织移植.中华骨科杂志， 1994， 14（6）:332.

［3］ 李军， 张大伟， 祝勇刚， 等. 游离股前外侧皮瓣桥接修复小腿软组织损伤合并主要血管缺损. 临床骨科杂志， 2015， 18（1）: 87-89.

［4］ 吴克俭， 王富， 张伟佳， 等. 平行固定桥接吻合血管游离皮瓣移植. 中国矫形外科杂志， 1999， 6（8）:607-608.

［5］ 张大伟， 赵广跃， 李军， 等. 应用股前外侧皮瓣修复Gustilo IIIB型小腿开放性骨折并软组织缺损. 中华显微外科杂志，2011， 34（2）:116-119.

［6］ 吴克俭， 王富， 张伟佳， 等. 桥式交叉吻合血管的组织移植. 中华外科杂志， 2000， 38（1）:74.

［7］ 裴国献， 赵东升， 钟世镇. 健侧胫后血管皮瓣桥携带游离皮瓣临床应用. 中华显微外科杂志， 1999， 22（1）:27-29.

（ 本文编辑：王永刚 ）

Clinical applications on anterolateral thigh free flap transfer bridged by posterior tibial vascular flaps from the healthy leg

ZHANG Da-wei， ZHU Yong-gang， LI Jun， ZHAO Guang-yue， PEI Guo-xian. Department of Orthopaedics，Xijing Hospital， the fourth Military Medical University， Xi'an， Shaanxi， 710032， PRC

ZHAO Guang-yue， Email: zhaogyue@fmmu.edu.cn

Objective To provide a clinical method in the treatment of soft tissue defect in lower extremities by anterolateral thigh free fap transfer in cases without usable blood vessels in receiving areas. Methods Posterior tibial vascular faps were designed as supplying blood vessel pedicles to carry anterolateral thigh free faps for soft tissue defect repair. Both lower extremities were fxed in a parallel style. Results Anterograde posterior tibial vascular fap with anterolateral thigh free fap transfer was applied successfully in 15 cases of lower limb defect reconstruction. All combined faps survived， and defects were reconstructed. Compared to cross-leg faps， it was more easier to observe blood supply of faps， change dressing and functional exercise in parallel-leg style. Conclusions Parallel-leg style combined fap is an ideal method in free fap transfer in the cases with large soft tissue defects without usable blood vessels in the receiving area.

Surgical faps； Soft tissue injuries； Fractures， open； Microsurgery； Leg

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.006

R683， R622

710032 西安，第四军医大学西京医院骨科

赵广跃，Email: zhaogyue@fmmu.edu.cn

2015-05-18 ）