显微外科技术联合外固定支架在下肢严重毁损伤保肢治疗中的应用

徐佳 汪春阳 韩培 文根 成亮 陆晟迪 钟万润 柴益民

显微外科技术联合外固定支架在下肢严重毁损伤保肢治疗中的应用

徐佳 汪春阳 韩培 文根 成亮 陆晟迪 钟万润 柴益民

目的 探讨应用显微外科技术联合外固定支架修复下肢严重毁损伤造成的大面积皮肤软组织缺损，骨缺损、骨外露及主干血管损伤的可行性及疗效。方法 回顾性分析 2008 年 6 月至 2012 年 9 月，我院收治的 8 例下肢严重毁损伤患者，男 6 例，女 2 例，平均年龄为 42.6 岁，骨折 Gusilo 分型：III B 型 3 例，III C 型 5 例，骨折部位：胫腓骨 5 例，胫腓骨合并跖趾骨 3 例。创面彻底清创；运用临时支架克氏针对骨折处进行复位固定；通过静脉移植及血管吻合修复血管损伤；对大面积脱套皮肤修薄后进行原位修复；采用负压封闭引流技术 （ vacuum sealing drainage，VSD ） 及延期组织瓣修复行保肢治疗。创面覆盖后运用外固定支架重建骨缺损或因瘢痕挛缩所致的马蹄畸形。结果 8 例术后均获得随访，平均 22.6 个月，且均保肢成功。5 例脱套皮肤完全存活，1 例大部分存活，足跟处皮肤坏死，跟骨外露，二期经清创交腿皮瓣而愈；5 例移植皮瓣均完全存活。骨折及骨缺损患者最终均获得骨性愈合。6 例不同程度的马蹄畸形通过外固定支架均得到矫正。结论 对于下肢严重毁损伤患者，通过联合运用显微外科技术及外固定支架合理重建骨与大面积软组织缺损，可有效恢复肢体的功能，取得令人满意的结果。

显微外科手术；外固定器；下肢；创伤和损伤；引流术；保肢

随着交通运输业及现代工业的迅猛发展，高能量创伤造成的下肢严重毁损伤日益多见。此类损伤污染严重，软组织损伤面积大，骨折类型复杂常伴骨缺损、骨外露及主干血管损伤，临床修复比较困难。患者术后易继发感染，慢性骨髓炎、伤口溃疡，出现肢体坏死，致残率及截肢率高。本研究回顾性分析 2008 年 6 月至 2012 年 9 月，我院收治的8 例下肢严重毁损伤患者，综合应用吻合血管、组织瓣移植等显微外科技术，同时联合外固定支架进行保肢及功能重建，取得满意疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准：（ 1 ） 创伤所致下肢毁损伤，合并大面积软组织损伤，骨折伴或不伴骨缺损、骨外露或主干血管损伤；（ 2 ） 患者全身情况稳定，能够耐受手术；（ 3 ） 患者医从性好，能够配合长期治疗，能定期随访；（ 4 ） 患者有强烈的保肢欲望。

排除标准：（ 1 ） 患者一般情况差或高龄患者合并其它基础疾病；（ 2 ） 肢体完全毁损或离断；（ 3 ） 缺血超过 6 h 或已出现坏死。

本组 8 例，男 6 例，女 2 例，年龄为 22～58 岁，平均 42.6 岁。致伤原因：交通伤 6 例，工地机器碾压伤 2 例。8 例患者骨折 Gusilo 分型：III B 型3 例，III C 型 5 例，骨折部位：胫腓骨 5 例，胫腓骨合并跖趾骨 3 例。合并脱套伤 6 例。血管损伤情况，胫前、胫后动脉 3 例，足底外侧动脉 2 例。软组织缺损面积：7 cm×8 cm～16 cm×18 cm，皮肤脱套面积 10 cm×12cm～60 cm×35 cm。本组患者肢体损伤严重程度评分 （ mangled extremity severity score，MESS ）［1］：＞7 分 6 例，6～7 分 2 例。

二、治疗方法

1. 入院处理：患者入院后积极行抗休克、抗感染、包扎固定及止血等治疗，待全身情况稳定后行保肢手术。

2. 手术方法：全身麻醉成功后，患者取仰卧位，尽量运用止血带控制出血。用肥皂水刷洗患肢后，用生理盐水、3% 过氧化氢、2% 碘伏交替冲洗创面 2 次。常规消毒铺巾，由浅入深逐层清除创面内坏死组织及异物。骨骼清创时应注意保护骨膜组织的完整性，标记需修复的神经及血管。彻底清创后，再次冲洗创面 2～3 次。

骨折的复位与固定应稳定、快速，注意保护软组织，减少对骨折周围血供的破坏。本组 8 例主要用克氏针结合临时外固定支架固定。对 Gustilo III C 型骨折患者，骨折固定后应及时通过血管吻合或静脉移植修复血管损伤，重建肢体血供。对于缺血时间相对较长患者，可在骨折固定前先临时重建血供后再行骨折固定，另外要预防性切开深筋膜，预防骨筋膜室综合征。对于大面积脱套的皮肤，使用锐利薄剪去除皮下脂肪，并戳洞呈网状全厚皮片后原位覆盖。采用负压封闭引流技术 （ vacuum sealing drainage，VSD ） 对创面进行持续吸引。对于合并感染，软组织缺损面积大，深部组织有外露的患者，常需 2～3 次清创 VSD 治疗。待创面稳定后行组织瓣修复术。创面最终覆盖方式：直接缝合1 例，局部或交腿皮瓣移植 5 例，植皮 2 例。骨折部位应用外固定支架进行固定，2 例骨缺损患者在创面覆盖后同期或延期运用环形或单边外固定支架进行骨重建，6 例因瘢痕挛缩导致不同程度的马蹄畸形患者通过跟腱松解、环形外固定支架逐渐牵张矫正。

三、术后处理

清创、血管吻合、VSD 术后给予预防感染、抗凝、解痉治疗。每天检查 VSD 敷料的密闭性、负压引流状况及引流量，保证引流管通畅。皮瓣术后，注意将患肢或双下肢放置合适体位，注意观察皮瓣血运，防止皮瓣蒂部扭曲或受压，交腿皮瓣于术后 6 周断蒂。外固定支架术后，保持伤口干燥，并注意钉道口卫生，预防感染，鼓励患者早期 （ 术后3 天 ） 进行膝关节及踝关节的功能锻炼，并逐渐进行部分至完全负重训练，有效防止骨质疏松，促进骨痂愈合。对于骨搬运及马蹄足矫正患者，术后 7 天开始牵张，1 mm / 天，分 4 次进行，直至骨断端对接或畸形矫正为止。

结 果

本组 8 例术后随访 12～40 个月，平均 22.6 个月，且均保肢成功。患者清创负压封闭吸引 1～3 次，平均 2.4 次；手术次数 2～6 次，平均 4.4 次。5 例脱套皮肤存活面积为 10 cm×12 cm～50 cm× 28 cm，坏死皮肤二期中厚植皮修复后存活，1 例足跟处皮肤坏死，跟骨外露，二期经清创交腿皮瓣而愈；5 例移植皮瓣均完全存活。6 例骨折患者获得一期愈合，愈合时间为 3～6 个月，平均 4.8 个月，2 例骨缺损患者骨搬运长度分别为 3 cm 和 5 cm，愈合时间为 6 个月和 12 个月，后者因骨搬运到位后对接端出现骨不连，植骨后愈合。6 例不同程度的马蹄畸形通过外固定支架均得到矫正，3 例出现钉道感染，通过口服抗生素及局部换药愈合。典型病例见图 1。

图 1 患者，男，58 岁，交通伤至左小腿毁损伤 （ Gustilo III C 型 ） a～b：严重脱套辗压伤；踝关节、跖跗关节、跖趾关节多发骨折脱位；左小腿大面积脱套约 60 cm × 35 cm，胫前动脉断裂有缺损；c～d：断裂血管通过静脉移植修复，撕脱皮肤修薄戳孔后进行原位修复，运用 VSD 覆盖创面；2 个月后足跟处皮肤坏死，跟骨外露，采用交腿皮瓣覆盖；瘢痕挛缩，残留马蹄畸形；运用环形支架矫正；e：近期随访，患者外观功能满意Fig.1 A 58-year-old male with mangled left leg from a traffc accident （ Gustilo III C ）. Images showed severe mangled left leg， multiple fractures and dislocations around the ankle， tarsometatarsal joints， and metatarsophalangeal joints. The area of degloving skin was about 60 cm×35 cm. The anterior tibial artery presented with segmental defect （ a， b ）. Injured vessel was repaired by vein transplantation and vascular anastomosis. Insitu remediation was done to repair the large degloving skin. VSD was used to cover the wound. Two months later， the patient had necrosis in the heel and calcaneous exposure， and was treated with a cross-leg fap. Equines deformity caused by soft tissue contraction was corrected by circular external fxator （ c， d ）. In the latest follow-up， patient was satisfed with the appearance and functions （ e ）

讨 论

一、保肢与截肢的选择

随着高能力暴力导致肢体严重毁损伤的发生率的上升，下肢复合组织损伤越来越成为临床常见的问题。选择截肢，还是保肢？常常使医生和患者处于两难境地。尽管近年来，随着显微外科技术及骨外固定技术的发展与进步，为严重毁损肢体进行保肢和重建提供了重要技术保障，但保肢治疗周期长，难度大，并发症多，甚至最后仍存在截肢的风险。因此对其疗效仍存在争议［2］。

临床上要做出恰当选择，需要考虑诸多因素。伤情和愈合的准确评估至关重要。尽管目前临床上有一系列评估系统知道临床方案的选择与制定，然而多项文献报道这些方法与术后疗效的相关性并不理想，缺乏确切的指导意义，包括最为常用的 MESS评分［3-5］。Sheean 等［6］通过对 155 例创伤后肢体毁损伤的患者进行研究发现，MESS ≥7 分预测截肢的敏感性及特异性仅为 35% 和 87.8%，最后截肢与保肢患者各自的 MESS 分值，差异无统计学意义。Bonanni 等［7］研究报道提示，MESS 评分与疗效相关性仅为 22%，他们认为众多评分系统仅适用于对创伤初期治疗方法的选择，而对于后续方案的制定，因其缺乏对生存质量、家庭状况、经济情况等诸多因素的评估，没有确切的指导意义。

根据本组患者的保肢情况与笔者的前期研究［8］，笔者认为判断下肢毁损伤的预后需要考虑以下因素：（ 1 ） 热缺血时间超过 6 h 的患者保肢预后较差；（ 2 ） 肌肉损伤严重程度：筋膜室毁损超过2 个的患者须考虑截肢；（ 3 ） MESS 评分≤9 分的患者可进行保肢治疗；（ 4 ） 患者及家属的主观意愿、医从性及家庭经济状况；（ 5 ） 医疗团队的保肢经验与技术。

二、清创及 VSD 技术的应用

彻底清创是获得满意疗效的关键。神经血管受损及软组织的大面积毁损易导致创面感染、骨折处骨不连及骨髓炎的发生。早有文献报道，对于Gustilo III 型骨折伴有软组织损伤的患者术后感染率高达 50%［9］，另外，高能量撞击造成的损伤部位并不局限，其范围及严重程度往往超出术中所见，因此在及时修复血管、重建肢体血供后，多次彻底清除坏死及感染组织至关重要［10］。近年研究发现［11］，VSD 技术的应用能够清洁及促进创面愈合，清创后5～7 天的持续负压引流可明显降低感染的发生率。对于合并大面积脱套伤的患者，此技术的应用也可提高原位植皮的成功率。本组患者在每次清创后应用 VSD 技术覆盖创面及植皮区域，缩小了软组织缺损面积，为择期组织瓣修复创造了条件，提高了保肢的成功率。

三、软组织的重建

对于小腿大面积的软组织缺损，一般在清创彻底，感染完全控制后通过植皮或皮瓣进行覆盖。游离皮瓣虽然血供好，抗感染强，可取的面积大，是覆盖小腿皮肤软组织缺损的良好选择，然而却受限于供区损伤大，手术时间长，毁损伤后受区血管不稳定等情况［12-13］。对于小腿毁损限于肢体远端的患者，皮神经营养血管皮瓣的应用可扩大切取面积，缩短手术时间，简化手术步骤，且无须牺牲主干血管［14-15］。对于小腿大面积毁损伤患者，交腿皮瓣的应用不仅可靠，而且灵活多变，手术时间短，血栓发生率低［16］。对于植皮术后残留的软组织缺损患者，笔者也有相关研究报道对创面进行旷置处理，通过早期 VSD 技术及随后常规敷料填塞覆盖来达到创面愈合的目的［17］。本组 5 例移植皮瓣中，2 例应用了隐神经营养血管皮瓣，1 例应用了腓肠神经营养血管皮瓣，另 2 例应用了交腿皮瓣覆盖创面，皮瓣均完全存活。

四、外固定支架的应用

本组骨折患者，应用外固定支架结合克氏针进行固定，可避免内固定带来的二次手术。对于清创后骨缺损的修复，骨搬运技术已逐渐成为临床上的不二之选［17］。然而此技术并不能单独应用于大面积软组织缺损的患者，除非进行即时短缩。文献报道，即时短缩超过 3 cm 可能会引起动脉闭塞，增加双下肢不等长距离，延长治疗时间，形成瘢痕，甚至出现神经血管危象，因此要先进行软组织的覆盖［18］。安装外固定时，穿针及植入半钉要避开血管神经，防止二次损伤。对于下肢毁损伤患者，常会遗留大面积瘢痕挛缩，导致不同程度的马蹄畸形，可通过跟腱松解，运用足部环形支架进行逐渐牵拉矫正［13］。本组 6 例通过此方法，均取得了较好的矫正效果，并恢复了一定程度的肢体功能。

综上所述，对于下肢严重毁损伤患者，因现行的指南仍着重于损伤的早期评估，目前尚缺乏有效的肢体功能评定标准，因此术前需与患者进行充分交流，分析保肢与截肢的个体利弊。在认真评估伤情，明确保肢指征的前提下，通过彻底清创、合理骨折固定、正确运用 VSD 技术、联合显微外科技术及外固定支架合理重建骨与大面积软组织缺损，可有效恢复肢体的功能，提高生活质量，取得令人满意的结果。

［1］ Durrant CA， Mackey SP. Orthoplastic classification systems: the good， the bad， and the ungainly. Ann Plast Surg， 2011，66（1）:9-12.

［2］ Ong YS， Levin LS. Lower limb salvage in trauma. Plast Reconstr Surg， 2010， 125（2）: 582-588.

［3］ Brown KV， Ramasamy A， McLeod J， et al. Predicting the need for early amputation in ballistic mangled extremity injuries. J Trauma， 2009， 66（4 Suppl）:S93-98.

［4］ Bosse MJ， MacKenzie EJ， Kellam JF， et al. A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injuryseverity scores. J Bone Joint Surg Am， 2001， 83-A（1）:3-14.

［5］ Rush RM Jr， Kjorstad R， Starnes BW， et al. Application of the Mangled Extremity Severity Score in a combat setting. Mil Med， 2007， 172（7）:777-781.

［6］ Sheean AJ， Krueger CA， Napierala MA， et al. Evaluation of the mangled extremity severity score in combat-related type III open tibia fracture. J Orthop Trauma， 2014， 28（9）:523-526.

［7］ Bonanni F， Rhodes M， Lucke JF. The futility of predictive scoring of mangled lower extremities. J Trauma， 1993， 34（1）: 99-104.

［8］ 孙鲁源， 汪春阳， 文根， 等. 下肢Gustilo IIIB型和IIIC型骨折的保肢治疗及疗效评价. 中华创伤骨科杂志， 2012， 14（10）: 863-866.

［9］ Esterhai JL Jr. Queenan J. Management of soft tissue wounds associated with type III open fractures. Orthop Clin North Am，1991， 22（3）:427-432.

［10］ Smrke D， Arnez ZM. Treatment of extensive bone and soft tissue defects of the lower limb by traction and free-flap transfer. Injury， 2000， 31（3）:153-162.

［11］ Hou Z， Irgit K， Strohecker KA， et al. Delayed flap reconstruction with vacuum-assisted closure management of the open IIIB tibial fracture. J Trauma， 2011， 71（6）:1705-1708.

［12］ 陈宏， 王欣， 徐吉海， 等. 桥式交叉联合游离背阔肌肌皮瓣及游离腓骨修复小腿复合组织缺损. 中华创伤杂志， 2013，29（3）:262-266.

［13］ Shu H， Ma B， Kan S， et al. Treatment of posttraumatic equinus deformity and concomitant soft tissue defects of the heel. J Trauma， 2011， 71（6）:1699-1704.

［14］ Dai J， Chai Y， Wang C， et al. Distally based saphenous neurocutaneous perforator fap for reconstructive surgery in the lower leg and the foot: a long-term follow-up study of 70 patients. J Reconstr Microsurg， 2013， 29（7）:481-485.

［15］ Lu S， Wang C， Wen G， et al. Versatility of the greater saphenous fasciocutaneous perforator flap in coverage of the lower leg. J Reconstr Microsurg， 2014， 30（3）:179-186.

［16］ Li F， Cai P， Fan C， et al. Distally based posterior tibial artery cross-bridge flap for reconstruction of contralateral leg soft tissue defects. J Reconstruct Microsurg， 2009， 26（3）:159-164.

［17］ 钟万润， 汪春阳， 韩培， 等. 外固定支架骨搬运技术一期治疗胫骨缺损合并软组织缺损. 中华创伤骨科杂志， 2014， 16（11）: 935-938.

［18］ Robert Rozbruch S， Weitzman AM， Tracey Watson J， et al. Simultaneous treatment of tibial bone and soft-tissue defects with the Ilizarov method. J Orthop Trauma， 2006， 20（3）: 197-205.

（ 本文编辑：王永刚 ）

Combination of microsurgical technique and external fixator in the salvage of severely mangled lower extremity

XU Jia， WANG Chun-yang， HAN Pei， WEN Gen， CHENG Liang， LU Sheng-di， ZHONG Wan-run， CHAI Yi-min. Department of Orthopaedic Surgery， the sixth People's Hospital， Shanghai Jiaotong University， Shanghai， 200233， PRC

CHAI Yi-min， Email: chaiyimin@vip.163.com

Objective To explore the feasibility and curative efficacy of combination of microsurgical technique with external fixator in the management of severely mangled lower extremity including large soft tissue defect， bone loss or exposure， and major vascular injury. Methods From June 2008 to September 2012， 8 patients with severely mangled lower extremity were treated in our hospital. There were 6 males and 2 females with a mean age of 42.6 years old. There were 3 cases of Gustilo III B fractures and 5 cases of Gustilo III C fractures. Fracture location: 5 cases in tibiofbula， 3 cases in tibiofbula with metatarsal. After thorough debridement， bone reduction and fxation were performed with temporary external fxator. Injured vessels were repaired by vein transplantation and vascular anastomosis. In-situ remediation was done to repair the large degloving skin. Vacuum sealing drainage （ VSD ） and delayed flap reconstruction were performed for limb salvage. External fixator was used to reconstruct bone defect and treat equines deformity caused by soft tissue contraction. Results The average follow-up was 22.6 months. All 8 patients had their injured limbs saved. Six degloving skins survived completely except one with necrosis in the heel and calcaneous exposure， which was healed by a cross-leg fap. Five faps survived without any complications. Bone defects and fractures acquired union eventually. Six cases with equines deformities were corrected with external fxator. Conclusions Mangled lower extremity can be successfully salvaged by combination of microsurgical technique and external fxator. Limb function will recover effcaciously followed by the reconstruction of large bone and soft tissue defect.

Microsurgery； External fxators； Lower extremity； Wounds and injuries； Drainage； Limb salvage

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.004

R683， R616.2

上海市科委课题 （ 11JC1409400 ）

200233 上海交通大学附属第六人民医院骨科

柴益民，Email: chaiyimin@vip.163.com

2015-05-18 ）