105例凶险性前置胎盘围手术期治疗的临床分析

付昕

(河南省安阳市妇幼保健院 河南 安阳 455000)

前置胎盘是孕晚期出血最常见的一种原因，常常危及孕妇及胎儿安危。.前置胎盘发病率国外报道是0.5－0.9%，国内报道是0.24－1.57%［1］。凶险型前置胎盘最早由国外学者Chattopadhyay提出，定义中包括剖宫产术史，此次妊娠为前置胎盘和前壁胎盘者，国内报道为1/333－1/15686.。由于剖宫产术后子宫内膜受损，子宫切口处薄弱使底蜕膜形成不良，绒毛及胎盘易侵入肌层甚至浆膜层，发生粘连植入。在对前置胎盘的术前评估中。产科医师不仅关心前置胎盘的分类，也关心胎盘位置位于子宫前壁或后壁，是否跨越前次剖宫产手术瘢痕及植入子宫肌层及深度，以及剖宫产次数。在本次研究中我们统计2012年1月至2014年底近3年来收治的凶险型前置胎盘病人共105例，分析其临床病历资料和此病的诊治，总结经验教训。将研究结果报道如下

1.资料与方法

1.1 研究对象

2012年1月至2014年底收治的凶险型前置胎盘病人共105例的临床病历资料作为研究对象。其中病人均来自我市周边县区，生活环境类似。年龄介于21－42岁，孕周为32－38周。病人在手术前均安排胎儿胎盘及子宫切口厚度彩超检查，其中有5例征得病人同意后安排MRI检查。

1.2 研究方法

分析这105例病人中产前超声诊断情况，剖宫产术中出血量，DIC发生率，子宫切除率，宫腔填纱术比例，单纯应用卡前列素氨丁三醇术中宫体注射比例，联合应用卡前列素氨丁三醇术中宫体注射和宫腔填纱比例，穿透膀胱后行膀胱修补术比例等多方面进行对比分析。病人的剖宫产手术多选用子宫下段横切口，部分为子宫体部切口剖宫产分娩。

2.结果

2.1 术前诊断及评估105例凶险型前置胎盘患者术前母胎情况稳定时均考虑期待治疗，孕36周左右充分评估病人病情后决定是否终止妊娠。分娩全部经过剖宫产分娩，术前病人均安排有胎儿胎盘彩超检查用以明确前置胎盘类型及胎盘附着部位及子宫切口厚度彩超检查，对于凶险型前置胎盘病人术前会由接诊医师与彩超室大夫共同评估胎盘与子宫瘢痕的关系及其血流情况，测量肌壁厚度。其中彩超提示高度怀疑有胎盘植入48例，彩超显示子宫下段肌层菲薄，胎盘后间隙消失，胎盘实质内有丰富的血流和血窦，胎盘周围血管明显扩张［2］，经术中探查考虑胎盘植入34例。剖宫产术中行子宫次全切除术22例，术后病理证实胎盘植入9例，其余13例均提示胎盘粘连，其中因胎盘植入穿透膀胱术中同时修补膀胱5例。

2014年MRI检查5例，除有2例转入省级医院术中行子宫动脉栓塞未对术中情况详细了解，其中有2例术中证实胎盘植入行子宫切除术，有1例术中排除胎盘植入，行宫腔填纱后保全子宫，预后良好。

有一次剖宫产术史病人83例，其中有14人因难治性产后出血切除子宫;有2次剖宫产术史的病人共有21例，其中有8人因难治性产后出血切除子宫。

2.2 术前准备术前准备卡前列素氨丁三醇注射液(产地常州四药或Pharmacia＆Upjohn Company)，葡萄糖酸钙注射液，缩宫素注射液，无菌纱条一条5米，止血带，常规备血，建立有效静脉通路。术前与麻醉科共同会诊，三级医师共同建立抢救小组，完善的术前准备及术中抢救流程。

2.3 术中情况及治疗

表 对105例病人不同手术方式:术中出血量，剖宫产次数，胎盘位置的的比较

105例病人均于胎盘娩出前预防应用宫缩剂卡前列素氨丁三醇250mg宫体注射及缩宫素10u静脉滴注促进子宫复旧，静滴葡萄糖酸钙注射液。按摩子宫，避免强行剥离胎盘。胎盘剥离后胎盘粘连造成的剥离面渗血或宫缩乏力造成的出血经药物治疗无效，会选择宫腔填纱术，局部8字缝合术，Cho缝合及B－lynch缝合办法用于止血。对于胎盘剥离困难或术前诊断术中高度怀疑胎盘植入的病人，用止血带束扎宫颈内口附近，行子宫动脉上行支结扎术。并发难治性产后出血合并DIC，三级医师抢救小组综合评估后经家属知情同意切除子宫。

对于术中探查见:子宫下段瘢痕处菲薄，饱满，多呈紫蓝色，血管密布，怒张。为避免术中损伤胎盘，会选择胎盘边缘切口［8］，或选择既往子宫下段手术瘢痕上方选择子宫切口，避免胎盘打洞造成出血。但对于胎盘面积大，前壁及侧壁均有胎盘组织，切口选择无法避开胎盘时，需要有效静脉通路及血源的支持下切开子宫。

3.讨论

目前对前置胎盘的病因及诱因有一定的研究但是确切病因尚不清楚［3］。所以作为市级妇幼保健院产科医师我们更多的关注点是做到产时诊断，期待治疗及分娩时降低孕妇术中并发症的发生。随着我国剖宫产率的升高及人口政策的放开，我院分娩量逐年增加，同时前置胎盘，凶险型前置胎盘的发生率也呈逐渐上升趋势。我院成立了专门收治产前出血性疾病的病理产科，方便于对前置胎盘病人的围产期监测，治疗的管理。其中凶险性前置胎盘，我院在2012年1月至2014年底近3年来共105例，均为剖宫产分娩，剖宫产中子宫切除22例，子宫切除率20.9%，明显低于国内文献报道平均水平(25－30%)。

3.1 凶险型前置胎盘的产前诊断

对于凶险型前置胎盘术前能否诊断胎盘植入对手术方案及治疗的选择有很大的意义。目前产前诊断方法主要是彩超，近几年磁共振(MRI)，血清甲胎蛋白等办法逐渐用于产前诊断，2014年有5例病人知情同意后术前做了MRI检查，成为超声诊断强有力的补充，对于治疗方案的选择提供了很大帮助，但结合我院病人实际情况，甲胎蛋白特异性不高，MRI因费用及病人接受程度差及医技人员经验等因素限制了他的广泛应用，所以在我院分娩的病人中仍以彩超为首选产前检查，方便经济，可多次检查。有资料显示超声诊断率敏感度和特异度分别达到88.9%和90.5%［4］。我院超声诊断率尚未达到这一水平，本研究中尚未统计我院产前超声诊断率，但是分娩前彩色多普勒检查确实是值得广泛应用的技术

3.2 剖宫产与凶险型前置胎盘预后的关系。

剖宫产术后子宫切口部位肌层因对合，感染等因素造成肌层修复缺陷导致再次妊娠时瘢痕组织影响胎盘的迁移及蜕膜形成不良，肌层菲薄，有利于绒毛侵入肌层，增加了前置胎盘的发生率，也使胎盘植入成为可能。结合表格显示，21例二次剖宫产术史病人术中有8例术中行子宫切除术，相当于38.1%的病人面临子宫切除风险;而有一次剖宫产术史的病人中有14例切除子宫，那么一次剖宫产术史的病人子宫切除率为16.6%，概率大大降低。剖宫产次数的增加更提高了胎盘植入发生率，推断胎盘粘连或植入的病例中，有部分是由于子宫瘢痕引起的。这与文献报道是一致的［5］。

3.3 胎盘附着部位与凶险型前置胎盘预后的关系

胎盘在子宫附着部位也是影响胎盘预后的一个关键因素［6］，结合本研究中表格显示胎盘位于子宫前壁或胎盘占据子宫面积大，更易造成产后出血，造成的出血量高于胎盘位于后壁的病人，同时剖宫产术中宫腔填纱，Cho缝合，B－lynch缝合办法用于止血比例明显增加。胎盘位于前壁跨越子宫切口瘢痕更易造成胎盘植入，术中发现胎盘无法剥离造成产后大出血而被迫行子宫切除术。胎盘位于后壁时造成术中出血相应较少，风险也较低。由此可见两次和两次以上剖宫产手术史，合并中央型前置胎盘，胎盘附着于子宫前壁更易并发胎盘植入导致产后出血。

3.4 术中止血措施

因患者多为孕龄期妇女，生理及心理上都有强烈的保留子宫的愿望，这就对产科医生提出了更高的要求。有文献报道［7－8］对于诊断明确的病人术前应用子宫动脉栓塞技术可以有效降低产后大出血，DIC发生率及降低子宫切除率。但在我市妇幼保健院这种技术尚未开展，所以在接收大量病人时，目前的首要任务提高现有的手术和治疗技巧。如果手术切口选择失误那么会在胎儿娩出前大量出血［8］，危及母胎安全，所以会尽量选择胎盘边缘切口，对于确实无法避开胎盘时，医师的手术操作也要"快，准，稳"。产科医生对于凶险型前置胎盘术中出血的处理有了很多选择，宫缩剂如缩宫素，卡前列素氨丁三醇注射液等的胎儿娩出后预防应用，手术措施，联合应用宫腔填纱术，Cho缝合，B－lynch缝合术，子宫动脉结扎术等治疗措施。对于少量胎盘植入子宫肌层仍有希望保留子宫的病人，会选择植入子宫部分切除后缝合。有少量胎盘粘连或植入导致部分残留，与病人充分沟通治疗方案，取得病人同意后术后应用口服米非司酮片每日50mg，监测人绒毛膜促性腺激素及子宫彩超，根据病情恢复必要时会加用甲氨蝶呤注射液肌肉注射促进胎盘组织剥脱排出。但如果并发难治性产后出血甚至并发DIC，上述治疗无效时剖宫产同时选择子宫切除术则是较好的治疗办法［9］。

病人入院时提高术前诊断水平可以最大程度减轻病人负担，为病人分娩前选择最佳治疗方案，如果产前出血不多，胎儿孕妇情况适宜时尽量期待治疗，对于有机会及有条件的病人可以协助转入上一级医疗机构应用子宫动脉栓塞技术降低子宫切除概率;而对于因病情不适宜转院或不愿转院的病人能够做好术前充分沟通，帮助制定术中抢救治疗方案。

凶险型前置胎盘由于子宫下段肌层较薄弱，收缩能力较差，尤其并发胎盘植入时，胎盘难以剥离或胎盘剥离面开放的血窦不能闭合，常常发生术中难治性失血，常规的子宫缝合办法，宫腔填纱，止血促进子宫收缩药物等处理常常难以解决问题，产妇并发弥散性血管内凝血，失血性休克，发展至多脏器功能衰竭成为孕产妇死亡的重要原因，在我院没有介入技术的情况下，那么子宫切除就成为有效的挽救产妇生命的手段。段涛教授［10］在文献中指出:"早切子宫比晚切好"，正确的把握产科子宫切除的时机，果断做出决策，挽救生命，降低输血量，减少产妇术后并发症，器官缺血程度。所以我院的产科医师一直在致力于做好孕前孕期指导降低剖宫产率，指导避孕，减少宫腔操作，降低流产比例，减少并发前置胎盘的高危因素。能够提高产科手术技巧，提高术前诊断率，利于现有的技术手段降低凶险型前置胎盘所致产后出血，孕产妇死亡率，提高产科质量。

［1］蔡大军.完全穿透性凶险型前置胎盘23例临床诊治策略［J］.中国现代医生，2013，51(6):136 －137.

［2］刘兴会，姚强.凶险型前置胎盘的诊断及处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27(2):722 －724.

［3］谢幸，苟文丽主编.妇产科学［M］.第八版.北京:人民卫生出版社，2013:58.

［4］李婧宇，蔡爱露，王冰.前置胎盘是否合并胎盘植入的产前超声诊断［J］.中国现代医学杂志，2014，24(5):0068－0071.

［5］范俊梅，任景芳.65例胎盘植入患者的危险因素分析［J］.现代妇产科进展，2013，22(5):401 －404.

［6］侯倩男，常林利，周辉.凶险型前置胎盘中胎盘主体附着位置对母体预后的影响［J］.中华妇幼临床医学杂志，2014，10(1):83－86.

［7］周欣，张国英，孙丽洲，等.凶险型前置胎盘围术期综合手术治疗方法探讨［J］. 实用妇产科杂志，2013，29(7)516－518.

［8］胡路琴，刘正平，刘雁.凶险型前置胎盘剖宫产术中采用胎盘边缘切口的26例临床分析［J］.现代妇产科进展，2013，22(8):685－686.

［9］郭红霞.凶险型前置胎盘的治疗进展［J］.现代妇产科进展，2013，22(1):63－65.

［10］段涛.产后失血性休克诊断及处置的四字方针［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(11):803 －804.