快速康复外科措施在食管癌病人中的应用实践

夏建慧

（泰州市第四人民医院 重症医学科，江苏 泰州 225300）

快速康复外科措施在食管癌病人中的应用实践

夏建慧

（泰州市第四人民医院 重症医学科，江苏 泰州 225300）

目的探讨快速康复外科措施应用于食管癌病人围手术期的可行性及有效性。方法

快速康复措施；食管癌病人；护理

快速康复（FTS）是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低患者的心理及生理创伤应激，促进患者术后快速康复［］。我们从2014年1月开始，将快速康复措施引入食管癌术后早期活动的护理中，并遵循这一理念进行临床护理，效果显著，现将护理体会报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共30例患者，男性20例，女性10例，年龄55～75岁，平均年龄65岁，所有患者均清醒能合作；四肢活动自如；无严重器官功能障碍；无消化道梗阻症状；术前未接受过化疗等抗肿瘤治疗。同时将不愿参加本研究者、意识不清者、术后入住ICU行呼吸机辅助通气者予以排除。

1.2护理方法对照组根据常规方法进行护理，实验组应用快速康复外科措施改进护理质量，具体如下：1.2.1护理人员的培训基于食管癌患者病情的轻重程度和我院ICU护理人员能力的高低，经科主任、护士长讨论后，提出实施快速康复措施的护士必须具备以下条件：（1）三年以上胸外科或ICU工作经验及2年以上责任护士工作经历；（2）专科以上学历；（3）良好的沟通协调及表达能力。一般应为ICU的专科护士或责任组长。根据以上条件选出4名护士，对其进行系统的培训与考核。培训内容重点突出快速康复措施的流程和具体方法、与患者进行良好沟通、食管癌患者常见的心理问题等。培训结束后由护士长对护士进行理论知识考核与临床情景模拟病例考核。

1.2.2术前教育

（1）健康教育。术前一周向患者及其家庭固定陪护人员 （陪护人员必须参加）进行术前健康教育；向患者及其家庭固定陪护人员讲解早期活动的流程、具体方法以及活动的目的、作用、重要性；向患者进行一对一讲解与示范活动的步骤及注意事项，使患者在术前熟练掌握活动的方法；术前每日检查患者对活动方法的掌握情况，并随时给予指导，直到患者熟练掌握为止；与患者及固定陪护人员共同制定早期活动锻炼的书面计划。

（2）疼痛教育。首先评估病人对疼痛的认知以及过去承受疼痛的经验，帮助患者认识到疼痛缓解可以有效地促进术后的恢复，术后疼痛并不是身体康复的必须过程、不要因过多的担心药物的成瘾性以及不良反应而盲目地忍受疼痛，另外：教会患者如何应用疼痛评估工具；教会患者如何表达疼痛；讲解镇痛药物的作用及不良反应；讲解非药物性镇痛方法及适用时间。

（3）心肺功能锻炼教育。首先评估患者的心肺功能，根据评估结果。入院第一天指导病人腹式呼吸锻炼：在上腹部放置1个沙袋以进一步提高腹压，每次锻炼从5min起，时间逐渐延长，直至可在放置沙袋的情况下平稳呼吸2h。呼吸频率由快至慢，最终至每分钟8次左右。沙袋由轻至重，由2kg增至5kg［2］。指导有效咳嗽排痰训练，并经常督促、检查，直至病人完全掌握；术前3日予TRI-BALL呼吸功能锻炼仪治疗，使用前向患者介绍呼吸训练仪的结构，告知其使用过程中的注意事项，教会患者使用呼吸训练仪进行深吸气训练的流程及方法，并指导记录深吸气时呼吸训练仪的读数，直至完全掌握；术前每日检查掌握情况并予指导，直到熟练掌握。

1.2.3术后康复

（1）术后镇痛。术后72小时内采用PCA镇痛，手术回房后呼唤患者，定时进行疼痛评分，根据评分结果及时调整镇痛剂的用量，以达到最满意的镇痛效果；加强监测：正确连接心电监护，设置合理的报警界限，严密观察生命体征，尤其神志、心率、呼吸；了解镇痛效果，鼓励患者表达疼痛。

（2）早期肠内营养。我们一般于术后24h予生理盐水250ml或500ml经空肠营养管肠内营养泵控制下24h匀速滴人，如无腹痛、腹胀等不适，手术后第2天百普力500-1000ml。鼻饲时患者床头抬高30°～45°防止误吸。在输注营养液的过程中，首次喂养前要确定空肠营养管的位置，后每4h评估1次空肠营养管的位置；每4h用20～30ml温水冲洗管道一次；输注速度由慢到快，一般我们首日肠内营养输20～50ml/h，如无潴留及不适次日逐渐加至80～100ml/h，输注过程中避免暂停时间超过4h。如果发生堵管，用温水冲管，如果仍不通畅可使用碳酸氢钠。注意保护患者的鼻翼及鼻腔粘膜的皮肤，每日予油膏涂抹鼻腔。规范肠内营养警示标识的使用，降低患者肠内营养的风险。注意关注患者血糖的动态变化。

（3）术后早期活动。许林等［3］报道术后早期下床活动能促使胃肠功能恢复，预防腹胀，促进血液循环，预防精神抑郁，对缩短手术恢复期、尽快恢复日常生活能力有重要的作用，因此我们要

从心理上重视早期活动，行动上采取一定的干预措施使之落到实处。1）术后生命体征平稳后，摇高床头至30°～45°，同时嘱患者深呼吸，有效咳嗽咳痰，12h后摇高至60°。当床头抬高超过30°时，由于重力的作用会导致身体的下滑，患者的依从性比较差，我们在患者的两膝下垫一软枕，足底抵一枕并将床尾摇高15°～30°。为了促进患者的舒适度我们在患者的腰部空隙处垫一小薄枕。床头抬高后，患者的棉被容易下滑引起患者受凉，我们专门制作了小棉围裙给患者保暖；术后生命体征平稳、完全清醒后继续予呼吸功能锻炼仪治疗，持续至术后第7天，4～6次/天，15min/次。2）术后12h内进行上下肢及胸部渐进性的功能锻炼，包括上肢的握拳、曲肘、旋肩和下肢的膝关节屈伸、抬腿以及胸部的深呼吸。3）术后12～24h内床上全身运动，要求量上较前增加，除上下肢、胸廓的运动外还包括患者双手支撑床上坐起，能够自主翻身。4）术后24～48h床旁坐立-站立，协助下床活动，包括协助坐于床边2～3min，双腿摇晃，无不适后原地踏步，携带加长的吸氧管扶床行走，扶持室内行走。5）术后48～72h妥善固定各管道自行下床活动，并逐渐延长行走的时间，老年人或有特殊情况的可延后。活动过程中患者出现胸闷气促等症状，立即回床休息，监测并记录Hr、BP、SPO2值。活动过程中以移动式指脉氧仪监测病人活动时HR和SPO2的变化，如出现以下任一指征即中止活动：心率＞由年龄估算的最大心率的70%；下降超过静息状态20%；＜40次/min；＞130 次/min，呼吸频率＜5次/min或＞40次/min，血氧饱和度下降超4%＜88%-90%［4］。

1.3评价方法观察患者术后首次排气时间、记录术后并发症情况及患者住院总费用、住院时间。1.4统计学方法数据采用t检验及x2检验。

2　结果

观察组发生并发症3例 （吻合口瘘1例，肺部感染2例）。对照组发生并发症5例 （吻合口瘘2例，肺部感染3例，肺不张1例），两组各项观察指标比较，见表1。

3　讨论

目前治疗食管癌的主要方法仍为外科手术，而后外侧开胸是胸外科最常使用的切口之一，吻合口瘘、肺部感染等并发症及术后疼痛等对患者的康复造成很大影响。加强围手术期的管理，减少各种手术应激、为患者提供舒适护理是快速康复护理的核心。快速康复外科主要通过术前病人教育、术后镇痛、早期下床活动及早期肠内营养减少手术应激及术后肺部感染等并发症。

表1　两组患者各项指标对比结果

开胸术后护理工作的重点是保持呼吸道通畅，维持肺泡通气功能和气体交换功能。全麻后气管、支气管纤毛运动速率下降，清除率降低［5］，而且患者的心肺储备能力由于麻醉、手术刺激下降。另外，术后疼痛、体质虚弱等多种因素造成患者不愿咳嗽排痰，易发生肺部感染等。因此提高患者术前心肺功能、减少术后疼痛、做好有效咳嗽排痰成为胸外科护理的关键。术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理、心理反应，是困扰外科手术患者的一个突出问题。有学者认为，影响术后活动的主要因素是切口疼痛［6］。快速康复组患者于术后应用患者自控静脉镇痛泵 （patient controlled intra-venous analgesia PCIA），自麻醉清醒后开启至术后持续镇痛48 h，动态评估镇痛效果，鼓励患者表达疼痛。术后疼痛程度的评估采用适合成人、方便临床使用的数字评分法（NRS），NRS有0～10共11个数字，0为无痛，10为病人能想象的最严重的疼痛。临床上常将疼痛目标设立在3分，允许患者术后可以正常进行咳嗽、深呼吸及术后下床活动等功能活动［］，大于4分就加大止痛药物的剂量，改变用药类型或者实施其他干预方式。有效地缓解了术后疼痛不适，为患者有效咳嗽咳痰，早期下床活动和早期肠内营养创造了条件。本研究中，快速康复组术后的肛门排气时间、肺部感染发生率低于对照组，证实术前心肺功能锻炼、术后镇痛及早期活动安全有效。

与传统食管癌患者围手术期的护理相比，快速康复组任何减少手术应激，有利手术顺利进行的措施都细化并运用，促进了患者的康复，保证了护理安全，实现了优质护理的可持续发展。在本研究中，快速康复组在胃肠功能恢复、住院费用及时间、并发症发生率等方面较对照组均有明显优势。综上所述，将快速康复外科理念应用于围术期食管癌患者，能够加快食管癌术后患者的康复进程，降低术后并发症发生率，减少住院花费，明显缩短住院时间，值得临床推广应用。

［1］傅平，周凯，袁喜红，等.加速康复外科方案与传统方案治疗老年胃癌患者的对比研究［J］.实用医学杂志，2010，26（17）：3145-3147.

［2］邵剑，张馨，黄璜，等.术前呼吸功能锻炼对胸心外科手术病人肺功能的影响［J］.中华护理杂志，2004，39（6）：401-402.

［3］许林，许勤，陈丽.腹部外科手术后患者早期下床活动的研究进展［J］.中华护理杂志，2013，48（4）：368-370.

［4］杨婕，杨蓉，王颖莉.重症监护病房患者早期活动的系统评价［J］.中国实用护理杂志，2012，28（35）：57-63.

［5］马燕兰，韩忠福.全麻开胸排痰护理进展［J］.中华护理杂志，2001，36（9）：700-70l.

［6］Williamson A，Hoggart B.Pain：a review of three commonly used pain rating scales［J］.Clin Nurs，2005，14（7）：798-804.

［7］Pasero C，MeCaffery M.Comfort—function goals：a way to establish ac—countability for pain relief［J］.Am J Nurs，2004，104（9）：77-81.

（责任编辑杨荔晴）

The Application of Fast-Track Surgery Model in Patients with Esophageal Cancer

XIA Jian-hui

（Taizhou Fourth People’s Hospital，Taizhou Jiangsu 225300，China）

Fast-track surgery model in perioperative period for patients with esophageal cancer is safe and effective，which can effectively promote rehabilitation in patients after esophagectomy.

fast-track surgery；esophageal cancer；nursing care

R473.73

B

1671-0142（2015）02-0071-03

夏建慧（1978-），女，江苏泰州人，主管护师.

2014年1月～2015年1月收治的30例食管癌病人为实验组，2013年1月～2013年12月收治的30例食管癌病人为对照组，对照组应用常规护理，实验组采用术前疼痛教育、心肺功能锻炼教育等减少应激的方法，术后康复治疗措施采取早期肠内营养与早期活动。结果 两组术后首次排气、术后并发症发生率，住院总费用及住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。结论快速康复外科措施在围术期的灵活应用，可有效促进食管癌术后患者的康复，减少术后并发症发生率.缩短住院时间，降低住院费用。对于食管癌患者来说是安全、有效的。