改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术与经腹子宫全切除术的疗效比较

刘丽洲��

【摘要】目的：观察改良腹腔镜辅助阴式子宫全切除术（LAVH）与经腹子宫全切除术（TAH）的临床疗效差异。方法：选择行子宫全切术202例患者为研究对象。按随机数字表法随机将其分为改良LAVH组（101例）和TAH组（101例）。比较两组手术效果、应激指标变化情况。结果：两组患者手术均成功，未见严重并发症。改良LAVH组术中出血量（748±257）ml明显低于TAH组 （2014±914）ml，肛门排气时间（126±41）h，明显短于TAH组（493±81）h，差异具有统计学意义（P<005）；两组术前皮质醇、C反应蛋白（CRP）水平接近，术后均明显上升，差异具有统计学意义（P<005），改良LAVH组升高程度较TAH组低（P<005）。结论：行改良LAVH术式切除子宫安全有效，优于经腹子宫全切除术。

【关键词】腹腔镜；阴式子宫切除术；经腹子宫切除术；子宫腺肌病

【中图分类号】R7134+2【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）14-0041-03

Abstract：Objective To compare the clinical effect of modified laparoscopic assisted transvaginal hysterectomy （LAVH）and the total resection of abdominal large uterus（TAH），in order to guide therapy.Methods 202 cases of patients for hysterectomy as the study objects. They were randomly divided them into modified LAVH group （n=101） and TAH group （n=101） .Clinical surgery effect 、stress index changes of two groups were compared .Results The operation of two groups patients were successfully completed ， no serious complications. The amount of bleeding during the operation of modified LAVH group was （748mL±257）ml lower than TAH groups （2014mL ±914） ml ，anal exhaust time was （126h± 41）h shorter than TAH groups （493h± 81） h （P<005）； preoperative cortisol， C reactive protein （CRP） content of two groups closed of two groups ， it increased significantly after operation （P<005） ， modified LAVH group compared with TAH group ， Improvement degree of LAVH group increased lower than that of TAH group（P<005）.Conclusion Modified LAVH surgical removal of uterus is safe and effective.

Keywords：laparoscopic assisted vaginal hysterectomy；Transabdominalhysterectomy ；Adenomyosis ；Uterine fibroids

全子宫切除术是妇科临床常见术式，行腹腔镜辅助有利于实现该手术的微创化，减少机体损伤，改善预后。但早期研究多认为微创手术不适用于子宫形态超过12孕周的子宫切除术[1]，这是因为此时患者子宫巨大、手术操作空间狭小，腹腔镜视野受严重干扰，易造成不良事件。因此，目前大子宫切除主要术式还是经腹手术[2]，其虽具备较为确切的疗效，但切口长、出血多，亦可能影响患者预后。近期有研究指出，在传统腹腔镜辅助阴式子宫全切除术（laparoscopu-assisted vaginal hysterectomy，LAVH）的基础上做一定改进，可有效解决大子宫切除术难点，同时可避免传统手术的缺点[3]，我院汲取既往研究经验，自2010年1月至2014年1月，总结出一套改良方案，临床应用提示疗效显著，现总结报告如下。

1资料与方法

11一般资料选择202例符合要求患者，入院时间均在2010年1月至2014年1月间，按随机数字表法随机分为两组：改良LAVH组101例，年龄29～48岁，平均年龄（415±62）岁；孕次（22±10）次，产次（17±02）次。TAH组101例，年龄28～51岁，平均年龄（420±73）岁；孕次（23±08）次，产次（17±03）次。两组年龄、孕次、产次差异不具有统计学意义（P>005）。

12纳入标准知情同意行子宫切除术治疗；符合子宫切除术手术指征。

13排除标准宫颈恶性病变及子宫内膜病变；严重心肺、肝肾功能不全；高血压；重度贫血者。

14手术方法TAH组行经腹子宫全切除术（total abdomind hysterectomy，TAH），操作严格参考《妇产科手术学》[4]：常规术前准备，行全麻或蛛网膜下腔麻醉，开腹探查盆腔，明确病情后提拉子宫，处理圆韧带及附件，随后剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱，处理阔韧带后叶，随后处理子宫血管及骶子宫韧带、主韧带，继而切除子宫，常规术后处理。改良LAVH组手术方案：①常规术前准备，行全身麻醉。②腹腔镜手术。首先放置器械，经阴道置入举宫器、留置导尿管；脐下气腹针穿刺，行CO2气腹，保持腹内压12～14mmHg。于脐孔上缘安放10cm套管，经套管置入腹腔镜。下腹左右侧处穿刺，置入操作器械。器械放置完毕后，探查术野，优先松解粘连。以举宫器托举子宫至左侧，利用大抓钳固定宫体，先右后左凝断圆韧带。需保留附件者，仅凝断输卵管峡部及卵巢固有韧带。不需保留附件者，直接凝断骨盆漏斗韧带。随后托举子宫至右侧，套扎后旋切大部分宫体，取出标本。③阴道手术。环切宫颈黏膜，凝切骶韧带后分离膀胱宫颈间隙，打开前腹膜。将旋切子宫残端经阴道翻转出，凝切主韧带及子宫血管，切下残余小部分宫体。以2-0可吸收肠线缝合腹膜及阴道黏膜残端，冲洗盆腹腔，常规术后处理。endprint

15观察指标①观察手术效果，观察两组术中出血量、手术时间、肛门排气时间、术中及术后并发症。其中并发症主要包括失血过多、脏器损伤、气肿、腹壁血肿等。②术前及术后1d空腹抽取静脉血，行常规血生化检测（岛津7200型），观察两组血浆皮质醇及血清C-反应道蛋白（CRP）水平，以评价机体应激反应。

16统计学方法应用SPSS190统计学软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，行t检验；计数资料用百分比表示，行χ2检验。当P<005时差异有统计学意义。

2结果

21两组临床资料比较经手术病理诊断，纳入患者均为子宫腺肌病或子宫肌瘤，其子宫大小均超过12孕周。临床信息对比见表1所示，可见两组患者子宫大小、血红蛋白、腹部手术史差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

22两组手术效果比较所有患者手术成功完成，手术效果见表2。可见LAVH组术中出血量、肛门排气时间，均明显短于TAH组，差异有统计学意义（P<005）。但两组手术时间差异无统计学意义（P>005）。

23两组并发症对比两组均未见严重并发症。LAVH组出现1例输尿管损伤，放入支架管后自然痊愈；7例术后异常发热，自然痊愈；并发症出现率79%；TAH组1例膀胱轻度损伤，自然痊愈；2例阴道残端出血，保守治疗痊愈；5例术后异常发热，自然痊愈；并发症出现率79%。两组并发症发生率差异无统计学意义（P>005）。

24应激指标变化情况比较两组术前皮质醇及CRP水平接近；术后均明显升高，差异有统计学意义（P<005），但改良LAVH组升高幅度较TAH组低（P<005），见表3。

3讨论

子宫腺肌病、多发性子宫肌瘤等疾病可导致子宫形态变大，仅行腹腔镜手术，可能难以完整切除患者子宫；部分研究分析了联合应用腹腔镜手术与经阴道手术的适应性，亦指出其手术指征较为局限，在满足如下条件时，方可行LAVH术式：①无阴道狭窄；②子宫肌瘤位于阔韧带；③合并子宫内膜异位；④经阴道切除困难或附件切除困难[5]。显然，上述手术适应证局限性较大，大部分患者还需行开腹手术，切口大、出血多、术后恢复慢，这不适应现阶段医疗技术发展方向。

近期则有大量对LAVH进行改进的研究，如周新玲等[6]认为，在严格准确的操作下，经阴道操作时，电凝主、骶韧带，剪断后不缝扎，可保证术野清晰，提升手术效果。黄秀斌等[7]则在旋切宫体后转行阴道手术，保证了残余宫体切除的有效性。其它亦有大量研究从不同方面对开腹手术或腹腔镜手术提出了一定改进策略[8-9]，临床应用中均有较高的疗效与可行性。

以既往研究为基础，我们认为传统LAVH术式的不足主要包括：①操作空间狭小，难以有效处理子宫血管，易导致大量出血、多次缝扎；②持续下拉子宫可能压迫阴道前后壁造成垂脱，亦可能损伤膀胱等组织；③为取出大子宫，需将其于阴道内碎解，费时，且可增加周边组织损伤概率。

结合我院手术医生的操作习惯，借鉴其他研究成果，我们亦对LVAH术式进行了一定改进，本研究结果证实其疗效显著。改良LVAH组术中出血量仅为（748±257）mL、术后肛门排气时间仅为（126±41）h；而TAH组分别为（2014±914）mL和（493±81）h，前者明显占优势，说明改良LVAH组保留了传统LVA切口小、损伤轻的优势，而两组患者术后均未见明显并发症，说明该手术方案具有极高的安全性。

本次改良主要包括：①未采用经阴道碎解子宫方案，可避免子宫经阴道碎解时对周边组织的误损伤，亦可降低子宫过度牵拉对阴道前后壁的压迫；②腹腔镜下旋切宫体，操作类似于次全子宫切除术，技术较为成熟，直观套扎宫体，止血可靠，避免了后续对血管的单独处理，可大幅降低手术出血量；③旋切宫体后转行阴式手术，减少了输尿管损伤。这是因为传统术式下为保证残端切除，需打开膀胱反折子宫腹膜，操作区域靠近输尿管，易误伤。但应用本改良方案后可经阴道处理宫颈及残余的少部分宫体组织；④本术式无论是镜下操作还是经阴道操作，都具备较好的视野，可保证手术效果[10]。

为进一步明晰改良LAVH术式的预后，本研究还探讨了皮质醇与CRP水平的变化，两者均属于反映机体应激水平的有效指标，而机体应激水平为评价手术对人体组织损伤的有效指标[11]。应激是内外环境刺激下，机体正常的非特异性生理反应，一方面，创伤后，疼痛信号激活下丘脑-垂体-肾上腺轴系统，进而释放皮质醇和儿茶酚胺，另一方面，手术创伤还可激活一系列细胞内信息转导基因，表达相应蛋白，包括白细胞介素6、肿瘤坏死因子α、CRP等。临床研究已证实血浆皮质醇和血清CRP的浓度与机体应激程度呈正比，因此常用两指标反映手术对机体应激程度的影响[12]。本研究结果证实改良LAVH术式所致机体应激反应明显轻于TAH术式。前者术后患者血浆皮质醇水平（6125±338）nmol/L，血清CRP水平（199±45）mg/L，明显高于术前，提示即便行微创手术，手术刺激依旧可能影响机体内环境，较TAH组则明显低，说明微创手术的刺激明显低于开腹手术。

当然，考虑到本术式较为新颖，要求操作精准，对手术经验及技巧具有一定要求，对一般医生而言，可能行经腹子宫切除术更合适，更能有效避免并发症。因此虽然本术式有一定价值，但笔者并不建议未接触过该手术方案的医生在不加培训的前提下盲目应用。

总之，本研究证实改良腹腔镜辅助阴式大子宫切除术符合目前手术技术发展方向，可在保证手术效果的基础上降低术中出血量，减少手术对机体的刺激，从而缩短患者肛门排气时间，改善预后。

参考文献

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（收稿日期：20150504）endprint