地黄饮子治疗食道静脉曲张硬化剂术后喉返神经功能损伤验案

许方沥��

【摘要】硬化剂治疗（EVS）是治疗食管静脉曲张的主要手段之一，但关于EVS术后造成喉返神经损伤的情况罕有报道，可归于中医的“瘖痱”范畴，介绍一例运用中药地黄饮子治疗EVS术后喉返神经功能损伤的验案，为临床提供借鉴。

【关键词】地黄饮子；食道静脉曲张；硬化剂术；喉返神经损伤

【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）14-0021-01

1病历摘要

患者女，45岁，因“食管静脉曲张硬化剂治疗术后声音嘶哑1月”入院。入院1年前因肝功异常经肝组织学活检诊断为“原发性胆汁性肝硬化”。1月前因食管静脉重度曲张行胃镜下硬化剂治疗，术后出现声音嘶哑，饮水呛咳。查体：贫血貌，肝掌阳性；腹部移动性浊音阳性，其余查体无异常。中医症见：发声嘶哑，四肢乏力，口干不欲饮，饮水呛咳，停经一年，形体消瘦，面色萎黄少华，舌质淡红，苔白腻，脉细弱。辅助检查：肝功 ALB 32g/L、ALT 54U/L、AST 67U/L。血常规：HGB 74g/L。自身抗体：AMA-M2（+++）、anti-AMA（++）。喉镜：左声带活动不良，考虑喉返神经功能损伤。腹部MR：肝硬化、脾大、少量腹水、食管及胃底静脉曲张。入院中医诊断：瘖痱，气血不足，脾肾亏虚。西医诊断：左侧喉返神经功能损伤；原发性胆汁性肝硬化失代偿期并腹水；食管静脉曲张硬化剂治疗术后；小细胞低色素贫血（中度）。治疗经过：西医给予利胆、利尿、保肝、降酶、营养神经对症处理。中医治疗首先以补气益血为法，予以养血饮口服液治疗一周，面色萎黄及四肢乏力较前缓解，但声音嘶哑无变化。后经我院国家级名老中医胡国栋主任医师指导后调整治疗以补气益血、滋阴助阳、化痰开窍为法，方用地黄饮子加减，处方：熟地30g，麦冬30g，五味子15g，茯苓30g，石菖蒲30g，远志15g，肉苁蓉30g，肉桂粉8g，炙甘草15g，桔梗15g，炙黄芪60g，炒白术20g，白芍30g，川芎15g，当归15g，丹参30g。服用一周后声音嘶哑明显缓解，但出现咽干，去肉桂粉续服，咽干不适症状消失。2周后复查肝功正常，血红蛋白升至79g/L，好转出院。院外继续服用上方1月后，月经复常，恢复正常发声，2月后复查血红蛋白升至94g/L。

2讨论

喉返神经功能损伤多并发于甲状腺术后，一侧损伤多表现为声音嘶哑，两侧损伤则引起呛咳、误吸、声嘶、呼吸困难，甚至窒息死亡，喉镜检查主要表现为声带活动障碍[1]。硬化剂治疗（EVS）是治疗食管静脉曲张破裂出血以及二级预防的主要手段之一[2]。术者于内镜下将硬化剂注射至曲张静脉内及粘膜下静脉旁，引起局部血管壁凝固坏死和静脉血栓形成，随后周围组织出现炎症、疤痕致血管消失。术后可能并发胸骨后疼痛或不适、吞咽困难、发热等症状。内镜及CT检查显示几乎所有患者均出现不同程度的食管糜烂、溃疡等并发症，造成食管周围损伤[3]。左侧喉返神经于主动脉弓上方沿气管与食管间沟走行，EVS一般在食管下段，故目前关于EVS术后造成喉返神经损伤的情况罕有报道。

本病西医治疗以营养神经及激素治疗为主。该患者基础疾病为肝硬化食道静脉曲张，应用激素将加大出血及感染风险，故不建议使用。西医治疗的基础上，中医的早期介入尤为必要。

“瘖痱”一词最早见于《素问·脉解篇》，清代高世栻注：“瘖痱者，口无言而四肢不收”。《圣济总录·肾脏门》曰：“喑痱，此肾虚也，……故不能语而为喑”[4]。“瘖”，舌强不能言、声音嘶哑；“痱”，足废不能用、四肢乏力。肾藏精，与灵机技巧密切相关。四肢不用，语音不利，皆是技巧失灵所致。笔者认为患者劳倦伤脾，食道静脉曲张术后，脾气不足，化源不充，气血不足，后天不能养先天，致肾无精气可藏，导致瘖痱。肾精不足则天癸早竭，气血亏虚则面色萎黄，脾气不足则四肢乏力。患者平素性格开朗，多喜言语，发病后因口不能言而情志抑郁，木旺土虚，肝脾不调，加重气血亏虚。舌质淡红，苔白，脉细弱，四诊合参，气血不足、脾肾亏虚是主要病机。治从气血入手，予以养血饮口服，方中黄芪、当归益气补血，鹿角胶益精养血、补肾助脾，阿胶、大枣滋阴健脾补血。患者服药1周后，面色萎黄及四肢乏力较前缓解，但声音嘶哑无变化。再察病机，胡老认为：肾藏精，主骨生髓，肾精亏损，髓空骨软，故足废不能用；阳不化阴，痰浊阻窍，舌本不荣，则舌强不能言。强调瘖痱病机责之下元虚衰、肾阴阳两虚。气属阳，源于肾阳温煦，血属阴，赖于肾阴滋补，故本例“瘖痱”单从气血入手，治疗效果欠佳，宜侧重肾之阳阴，治宜温肾阳，滋肾阴，开窍化痰。方用地黄饮子以培补真元，通上达下，化痰通窍。地黄饮子方出《黄帝素问宣明论方》卷二：“内夺而厥，舌喑不能言，二足废，不为用。肾脉虚弱，其气厥不至，舌不仁。经云：喑痱，足不履用，声音不出者。地黄饮子主之。”[5]。原方由补阴药、补阳药、开窍化痰药三组药物组成。君药熟地黄补肾填精，肉苁蓉温壮肾阳；配伍山茱萸、石斛、麦冬、五味子滋阴敛液，壮水以济火；附子、巴戟天、肉桂之辛热温养下元；石菖蒲与茯苓、远志合用以开窍化痰。诸药合用，标本兼顾，上下并治，使下元得以补养，水火相济，痰化窍开，瘖痱可愈。患者肝郁脾虚，土虚木旺，气血虚弱，过于温补，易化火耗气，过于滋腻，易伤脾碍胃，故去附子、巴戟天、山茱萸、石斛，加用补气益血之品。服上方一周后患者声音嘶哑明显缓解，但出现咽干，考虑肉桂粉性温，去之续服，咽干不适症状消失。月余后声音恢复正常，且停经一年后月经来复。

参考文献

[1] 高下，赵德安，黄维国，等.甲状腺切除病例喉返神经损伤的分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2000，14（7）：315-316.

[2] 中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会，中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）.中华保健医学杂志[J]，2008，10：241-248.

[3] 王银章.经内镜注射硬化剂治疗食管静脉曲张的临床价值[J].中国基层医药，2008，15（9）：1426-1427.

[4] 圣济总录[M].北京：人民卫生出版社，1962：652.

[5] 金·刘完素.黄帝宣明论方（上卷）[M].天津：天津科学技术出版社，1999：53.

（收稿日期：20150409）