潜若无形的组织灾难

文 / 韩亦　北京大学光华管理学院助理教授

潜若无形的组织灾难

文 / 韩亦北京大学光华管理学院助理教授

组织中各种司空见惯的管理结构和领导方式，都可能成为引发巨大灾难的“青萍之末”。

2015年8月12日晚，天津港区的危险品仓库发生爆炸事故。这场事故不幸地成为中国城市里发生的最恶性的工业灾难之一。从媒体报道和新闻发布会来看，这个港区和港区内的事故企业存在着诸多管理问题，特别是在灾害管理方面存在管理空白和不当行为。目前，一些关键问题没有得到及时解答，如：港区和涉事企业预防和处理灾害的预案是什么？是什么物品、什么操作导致爆炸？为什么危险品集中存放到这个港区？为什么居民小区和危险品仓库如此邻近？

企业究竟有没有能力管理和控制这类灾难的发生？这确实是个值得追问的问题。

被低估的工业社会灾难

对灾难的估计不足，可能是人类的通病。《三国演义》中写到一个故事：魏国将领邓艾伐蜀时，带领士兵暗度蜀国天险阴平道，途中在险要处看到一个大空营寨。左右人员告诉他“闻武侯在日，曾拨一千兵守此险隘。今蜀主刘禅废之”，这令邓艾感慨不已。诸葛亮为了蜀国的安全，曾让一队士兵守住天险，而刘禅因为长期无事又加上补给耗费太多，决定撤掉这个建制。若干年后，邓艾率兵从此天险无阻碍通过，灭掉了蜀国。这个故事今天读起来，仍然让人感慨不已，因为许多组织的领导者和刘禅一样，常怀侥幸心理，缺乏预警和应急方案，缺乏安全专家和执行人员，让组织陷入危险境地。

耶鲁大学的社会学教授查尔斯·佩卢，2007年曾出版过一本书《下一场大灾难》，讲述灾难对人群和社会可能带来的重大影响。当代工业社会可能造成的重大灾难，佩卢认为主要有三种：一是自然界发生的灾难，如山洪、地震、海啸等；二是恐怖主义灾难，当今的恐怖主义者日益走向国际化并且日益把目标转向平民百姓；三是工业灾难，如核泄漏、化工厂污染、建筑和桥梁倒塌、网络安全、作业事故等，都在美国等发达工业国家发生过，并且没有间断。这几种灾难可能同时发生，例如，雾霾是工业灾害也是自然灾害，恐怖主义者会利用工业设施的薄弱点进行攻击。

工业社会给人们的生活带来很多便利，但人们对工业产品的危害是认识不足的。例如，地下采掘业，特别是煤矿产业，一直是我国工矿商贸企业大型事故的高发地；还有地上的摩天大楼，人们对它们抵御地震、火灾等方面的能力常常过高估计。1996年11 月20日，香港嘉利大厦起火，大火燃烧了22个小时才被扑灭，造成41人死亡。2010 年11月15日，上海胶州路的一栋教师公寓发生大火，也造成多人伤亡。两起火灾都起于施工中的不当操作，落后的不耐火材料助长了大火，高楼大厦造成了消防队救火的困难。摩天大楼还可能成为恐怖袭击的目标，如2001年9·11事件中的纽约世贸中心大厦。又如，一些城市里的化工厂也可能带来灾难，即使专家和管理人员信誓旦旦，能确保生产和流通过程不出差错，但一些致命的隐患，已经在工厂创立之初就注定了。如美国洛杉矶城市群落中，有些水库的大坝和化工厂是建在地震带和地块断层上的。一旦发生规模地震，后果不堪设想。

在中国，由于历史原因，许多化工企业都建在接近城市中心的地带，建在大江大河边上，一旦发生灾难性事故，将给人群和生态环境都造成巨大的破坏。电力网络，特别是核电，就目前的人类科技水平而言，也存在巨大的隐患。1979年3月底美国宾夕法尼亚州的三里岛核电站发生泄漏事件证明了，工程师们事先精密的产品过程设计和管理者们有条不紊的应急方案演练，只是最理想情况下的实验室结果，根本无法应对灾难发生时产生的混乱。正是这次核泄漏事故，让美国政府长时间放弃了发展核电的计划。

集中化模式是祸首

佩卢通过对发生在美国的典型灾难事件研究，创立了系统灾难理论：在现代工业社会，复杂的工业设计和组织结构已经让这些系统超过人脑和人手的控制范围，系统如何产生和放大灾难，也是无法完全预测和管理的，因为到目前为止，人类应对灾难的方式都是原始的和线性的，无法控制巨无霸式的非线性系统带来的灾难。佩卢并不是要人们放弃现代科技，而是要人们改变观念，不要仅仅依赖如美国联邦应急管理署（FEMA）等权威组织，而是要集思广益，社会的问题用社会学的方法破解。特别是要从减小易受害目标的规模做起，放弃集中化的发展模式。

图1　组织系统要素与组织灾害防治

现代社会中的集中化趋势包括：能源的集中，如有害物质的集中存放、使用和管理；人口的集中；经济和政治权力的集中，如对大型公司及其产品的依赖。前两种集中化，更多地表现在地理位置上的集中；后一种集中，主要表现在流行的等级制人类组织。大型技术和人工复杂嵌套的系统，在佩卢看来，是集中化的例子，会扩大灾难的影响，甚至它本身就会带来灾难。

佩卢认为，集中化使得人们在灾难面前变得更加脆弱，所以要减少灾难的伤害，就要向分散化方向发展。地理位置上的集中化比较容易解决，而内部管理的集中化是人类组织的痼疾，因为它与领导者的专权相关。但是，权力集中化对企业的危害很明显，特别是对于使用复杂技术和组织系统的企业。权力集中会导致员工在工作中，在把权力让渡的同时，把安全意识、负责意识也移交给别人，特别是上司，从而失去在安全生产上的敏感度。

对于使用高风险产品和危险技术的组织，如何做到分散化？佩卢的思想和方法可以用图1来加以说明。

向松散挂钩组织转换

紧密挂钩的组织系统是指组织间各个部门的职能相互依存，环环相扣。这种组织的优点是效率高，缺点是一个部门的职能失效可能造成整个组织系统的崩溃，如大型的流水线和传送带作业。

松散挂钩的组织系统指各个部门间的智能都服务于组织的整体目标，但并不环环相扣，一个部门的失效并不会给其他部门造成影响，对整体组织的影响也不大。并且，在松散挂钩的组织，存在着备份方案，在一个方案失败的情况下，可以立即启动另外一个方案，故而可以在灾难面前不至于立即崩溃。有些事业部制的企业就是松散挂钩组织的例子。

对于某些组织来说，必须选择紧密挂钩的系统结构，如机场，但需要有可以立即调用的备份方案和应急方案。现实中，大多数组织都倾向于紧密挂钩的等级制组织，向松散挂钩组织的转换会有较大的阻力。然而，可以在等级制的紧密挂钩组织内部做出一些变革。

有效监管领导者权力

由于现代等级制中选拔管理者，往往是依靠候选者以往工作绩效和专业知识做出判断，这样选拔管理者的方式，更像是对他或她过去工作的奖励而不是对其将来成果的预期。专业性的管理者也容易形成技术权威，将其在某一方面的特长不恰当地套用在其他领域内，可能导致灾难性的后果。如丹尼·纨涵（Diane Vaughan）的著名研究，她在美国1986年发射挑战者号飞船失败之后，曾花费两年时间在美国航空航天局调研，写出《发射挑战者号的决策》一书，认为这次灾难性失败的主要原因是NASA的技术官员的权威，导致了他们缺乏有效的通道来接收底层和外围工作人员的信息反馈，从而导致管理上的盲点，造成飞船的失事。

罗伯特·迈克尔（Robert Michels）从另外的角度讨论了等级制对组织造成的伤害，他在《政党》（Political Parties）一书中提出著名的“寡头铁律”：在等级制组织中，领导者常常通过目标置换，将组织的原初目标转化成自己的私人目标。在当时的欧洲，像工会这样的组织，成立之初是为了大众的利益，到了后来成了领导者满足自己私人利益的工具。迈克尔发现，大型组织给其领导者过多的权力却没有监管，这会让领导者犯浑犯错，让组织名存实亡，乃至于消亡。

民主管理在当代人类组织中依然稀少，因为大多数组织都追求短期效率，造成管理上的短期行为。可以说，在民主管理议题上，企业组织已经落后于当代人类社会的文明和发展。现在，许多企业企图在效率和民主之间平衡，采取了有限民主式的管理，如集体领导，特别是在组织底层和外围选拔一些领导者。或者，采取决策民主、执行专制这样的混合体制。这些都是一些有益的探索，一定程度上降低了组织灾难的可能性。

无论在何种组织，都可能产生将组织内异常现象“平常化”的行为。由于灾难是小概率事件，操作员可能专注于常态，而刻意“抹平”零星出现的反常现象。

基层人员也成蚁穴

在组织结构框架中，基层人员也有可能带来毁灭性的灾难。历史上，中国有些朝代的亡国，并不是皇帝或丞相不得力，而是帝国底层的瓦解。美国政治科学家迈克尔·里珀斯（Michael Lipsky）在其著作《基层官僚》（Street Level Bureaucracy ）中，曾指出了这样的事实：对政府组织来说，其形象和统治的合法性，由基层的官僚和业务人员决定。如普通民众通过在政府窗口的办事，就可能得出其对政府的喜恶。里珀斯研究的是美国政府和社会，但对其他国家是有借鉴意义的。就现代企业组织来说，客户对一个企业的评价，并不是通过对它的领导者的观感，而是通过与其直接打交道的业务人员，这些业务人员的素质和工作方式，直接影响企业的形象及其存在的合法性。

勿以恶小而为之

在实际管理中，组织行为和组织结构相互影响，共同形成组织过程的核心。如在紧密挂钩的组织中，如上所说的，领导者更可能采取专制的管理行为，而操作员更可能各司其职，假定别人的操作都是对的，失去纠正别人错误的能力。在松散挂钩组织中，操作员不但自己要做好，也要保证别人的操作无误，所以可能降低风险。

然而也不尽然，因为无论在何种组织，都可能产生将组织内异常现象“平常化”的行为。由于灾难是小概率事件，操作员可能专注于常态，而刻意“抹平”零星出现的反常现象。如果一个组织对不良行为过分包容，甚至熟视无睹，这种行为还会成为被模仿的对象。如，在生产部门的吸烟行为。相反，如果一个组织倡导“勿以恶小而为之”的文化，许多灾难性的后果，都可能会避免。

正是因为小概率事件，组织领导者还可能忽视对防止灾难而做的必要投资，甚至撤销一些必要的安全部门建制。管理学者蔡宇杰和孔繁敏研究我国煤炭企业的安全问题时发现，有些企业在作业管理和人力资源管理中都存在重大问题。为了节省成本，对井下作业防护设施的投入是该省就省，甚至不该省也省。人力资源培训中往往对安全问题敷衍了事，让不熟练的工人匆匆上岗。新的、小的、民营的煤矿企业更容易出现问题。倒不是说煤矿要禁止新的民营小企业从事该行业，而是提醒人们：没有经验的煤矿企业安全防护可能无意识，更应该实行有效的培训；太小的企业要注意在安全人员、材料和部门建设上的投入；民营煤矿企业应该学习发达国家外企和优秀国企在劳动保护上的经验。

单纯地追求数字化的经济效益也会给组织带来灾难。有学者研究2000年初美国金融危机爆发前的华尔街文化，发现对数字绩效的迷恋以及对数字绩效的金钱奖励，给许多名校毕业的MBA强大的造假诱因，一时间，华尔街利用灰色地带、钻空当的机会主义盛行，只要对公司和自己有利，在数字造假上甚至存在“Just Do It”的态度。另有学者用佩卢的系统灾难理论来解释美国金融危机的发生，指出正是这种“以利少而不为，以恶小而为之”的金融街文化，导致一系列危机的积累，最终爆发金融危机。

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学者佩卢对于工业组织灾难的学术研究，给我们许多有益的启发：一、去集中化。不要把鸡蛋都放到一个篮子里，灾难即使无法避免，也可以通过合理的领导减少损失，管理者可以通过调整企业布局和组织结构来实现。二、警惕将小概率事件平常化的心理倾向。三、不要把组织目标狭隘化。大灾难会让经济盈利微不足道。

天津港区的爆炸事故中，我们已经看到佩卢所警告过的问题仍在上演：首先是集中化，让各类危险品大量堆积存放，让居民区和危险品仓库接近。其次是集中化导致的集体无意识，让人们以为安全问题已经有别人负责，将平时出现的危险苗头淡化处理。还有，集中化导致的物流成本降低，让管理者迟迟未将城市安全的重大问题提上议程。

我们生活在一个充满不可知的世界，灾难注定还会出现。但如何尽可能地减少灾难和伤害，是每个人特别是组织和社会的管理者应该思考和规划的。