右美托咪定对老年患者术后恢复期的心肌保护
2015-09-28申伟林张为民
申伟林 张为民
[摘要] 目的 探讨右美托咪定对老年患者术后恢复期的心肌保护效应。方法 随机选取该院2013年3月—2015年3月择期腹部手术的老年患者80例,随机分为两组(n=40):对照组(C组)和右美托咪定组(D组)。术毕转入重症监护室(ICU),D组静脉注射右美托咪定0.5 ug/kg作为负荷剂量,然后以0.3 ug/(kg·h)维持至拔出气管导管;C组给予等容量的生理盐水。记录MAP和HR变化,分析心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)的浓度变化。 结果 使用右美托咪定后D组HR明显减慢, MAP明显降低,与C组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。与C组比较,D组血清H-FABP、CK-MB、cTnI浓度明显降低(P<0.05)。 结论 术后恢复期给予0.5 ug/kg负荷剂量的右美托咪定,随后以0.3 ug/(kg·h)持续静脉泵注,可减少老年患者血流动力学波动,降低心肌损伤,产生心肌保护效应。
[关键词] 右美托咪定;老年患者;术后恢复期;心肌保护
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2015)08(c)-0149-03
Effects of Dexmedetomidine on Recovery of Myocardial Protection in Elderly Patients After Surgery
SHEN Wei-lin,ZHANG Wei-min
Department of ICU, Henan Jiaozuo the 91st Hospital of Liberation Army, Jiaozuo, Henan Province, 454003 China
[Abstract] Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on recovery of myocardial protective effect of aged patients. Methods 80 elderly patients undergoing elective abdominal surgery were randomly divided into two groups (n=40): control group (group C) and dexmedetomidine group (group D). Postoperative intensive care unit (ICU), group D intravenous dexmedetomidine 0.5 ug/kg as loading dose, and then to 0.3 ug/(kg·h) to pull out the endotracheal tube; C group received the same volume of saline. Record MAP and HR changes, analysis of heart type fatty acid binding protein (H-FABP), creatine kinase isoenzyme (CK-MB), cardiac troponin I (cTnI) concentration. Results The use of dexmedetomidine group D HR decreased significantly, MAP decreased significantly, compared with the C group, the difference was statistically significant(P < 0.05). Compared with C group, D group, serum H-FABP, CK-MB, cTnI concentrations were significantly decreased(P < 0.05). Conclusion Postoperative recovery for 0.5 ug/kg loading dose of dexmedetomidine 0.3 ug/(kg·h), followed by continuous intravenous infusion in elderly patients, can reduce the fluctuation of hemodynamics, reduce myocardial injury, resulting in myocardial protection effect.
[Key words] Dexmedetomidine;Elderly patients;Postoperative convalescence; Myocardial protection
随着社会的进步和医疗水平的提高,接受手术的老年患者越来越多。对于这些患者,术后恢复过程中,手术创伤引起的疼痛及气管导管的刺激对病人影响较大,可致交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增加,主要表现为血压升高、心率加快,甚至出现病人躁动、心血管意外等应激反应,加重心肌损伤。研究表明,右美托咪定有抗心肌缺血的作用,能降低围术期心血管手术死亡率和心肌梗死发生率[1-2]。该研究观察右美托咪定对老年患者术后恢复期的心肌保护效应,为临床提供参考,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院2013年3月—2015年3月择期腹部手术的老年患者80例,随机分为对照组(C组)和右美托咪定组(D组),每组40例。C组男27例,女13例,年龄65~87岁,平均年龄(71±8)岁,体重47~82 kg,平均体重(65±6)kg;D组男28例,女12例,年龄63~85岁,平均年龄(73±5)岁,体重45~83 kg,平均体重(62±8)kg。所有患者ASAⅡ或Ⅲ级,术前心、肝、肾、肺功能未见异常,左室射血分数在正常范围内,无明显心力衰竭、心律失常,无电解质紊乱及感染,无高血压及糖尿病史。该研究经医院医学伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、体重等一般资料差异无统计学意义,具有可比性。
1.2 研究方法
手术前一天向所有患者进行术前宣教,讲述有关手术、术后恢复的情况并进行心理疏导,术前用药:盐酸戊异奎醚0.01 mg/kg,术前30 min肌注。麻醉诱导:咪唑安定0.03 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 ug/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。麻醉维持:持续泵入瑞芬太尼0.1~0.4 ug/(kg·min)、异丙酚2~4 mg/(kg·h),顺式阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)。术毕静注舒芬太尼0.1 ug/kg,接镇痛泵(PCIA,舒芬太尼25 ug/kg+托烷司琼5 mg+0.9%NS,总量100 mL,速度2 mL/h,PCA0.5 mL/15 min)。术毕转入重症监护室(ICU),D组静脉注射右美托咪定0.5 ug/kg作为负荷剂量(注射时间10 min),然后以0.3 ug/(kg·h)维持至拔出气管导管;C组给予等容量的生理盐水。两组均在恢复自主呼吸,潮气量大于8 mL/kg、脱氧5 minSPO2大于95%、能按指令睁眼、握拳时吸痰并拔出气管导管。
术后恢复期发生低血压(MAP降低幅度超过基础值的20%)时,静脉输注醋酸林格液100~200 mL或静脉注射去氧肾上腺素20~40 ug;发生高血压(MAP升高幅度超过基础值的20%)时,静脉注射盐酸乌拉地尔0.2~0.5 mg/kg;发生心动过缓(HR<50次/分)时,静脉注射阿托品0.05 mg/kg;发生心动过速(HR>100次/分)时,静脉注射艾司洛尔0.5~1.0 mg/kg。根据患者失液量或失血量补充相应的液体或血制品,并记录总量。
1.3 观察指标
记录术前(T0)、入ICU(T1)、气管拔管(T2)、气管拔管后30 min(T3)的MAP和HR,记录血管活性药用量、手术时间、苏醒时间(入)。于T0、T1、气管拔管后6 h(T4)、气管拔管后12 h(T5)及气管拔管后24 h(T6)抽取中心静脉血4 mL,加入促凝管低温静置30 min,4 ℃、4 000 r/min离心10 min,取上清,放入-70 ℃深低温冰箱保存,采用ELISA法测定心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)的浓度。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组内比较采用重复测量设计的方差分析,组间采用成组t检验,计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
C组男27例,女13例;D组男28例,女12例,两组性别构成差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者年龄、体重、手术时间、液体出入量和苏醒时间比较差异无统计学意义(P >0.05),见表1。
表1 两组患者一般情况和苏醒时间的比较[(n=40),(x±s)]
与T0时比较,T1时两组MAP明显升高、HR明显增快,T2、T3时D组HR明显减慢,而C组MAP明显升高、HR明显增快(P<0.05);与C组比较,T2、T3时D组MAP明显降低、HR明显减慢(P<0.05),见表2。
表2 两组患者不同时点MAP、HR的比较[(n=40),(x±s)]
注:与T0时比较,aP<0.05;与C组比较bP<0.05。
两组均未发生严重心血管不良反应。与C组比较,D组心动过缓的发生率高,心动过速和高血压的发生率低(P<0.05),见表3。
表3 两组患者术后恢复期心血管不良反应发生率的比较(%,n=40)
与T0时比较,T1、T4、T5、T6时两组血清H-FABP、CK-MB、cTnI浓度明显升高(P<0.05);与C组比较,T4、T5、T6时D组血清H-FABP、CK-MB、cTnI浓度明显降低(P<0.05),见表4。
3 讨论
cTnI是一种心肌收缩调节蛋白,心肌细胞损伤时可释放至细胞外,在外周血中可检测出来;由于cTnI可反映极细微的心肌坏死,具有心肌特异性和高敏感性的特点,已成为判断心肌损伤的金标准[3]。CK-MB和cTnI是一种高敏感性、高特异性的心肌损伤标志物,可反映心肌损伤程度[4]。H-FABP是特异性存在于心肌细胞的一种蛋白,心肌损伤后释放入血,可早期反映心肌损伤,敏感性高。该研究结果显示,术后两组患者血清H-FABP、CK-MB、cTnI浓度明显升高,T1时点MAP、HR高于术前T0时点,表明老年患者手术应激下,发生了不同程度的心肌损伤。
与C组相比,术后恢复期D组血清H-FABP、CK-MB、cTnI浓度明显降低,提示右美托咪定对老年患者术后恢复期可产生心肌保护作用。研究显示[5],右美托咪定能增强机体超氧化物歧化酶活性,降低丙二醛含量和髓过氧化物酶活性,增强抗氧化酶活性,增强机体清除氧自由基的能力,减轻心肌损伤。关于右美托咪定心肌保护的机制尚不完全清楚,围手术期的各种不良刺激可引起患者血流动力学产生较大的波动,促进促炎性细胞因子释放,加重心肌损伤。右美托咪定可使血中儿茶酚胺水平下降,降低交感神经兴奋引起的体循环血管收缩反应,从而维持血流动力学稳定[6]。使用右美托咪定后D组MAP、HR明显低于C组(P<0.05),表明右美托咪定对心肌的保护作用与维持血流动力学稳定有关。
多数老年患者术前存在左、右心功能不全,围手术期各种刺激对血流动力学影响较大。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,能产生近似自然睡眠的镇静作用,有中枢性的交感抑制作用;具有镇痛、利尿和抗焦虑作用,对呼吸无抑制,而对心、肾和脑有保护作用。研究表明[7]:右美托咪定可增强舒芬太尼的自控静脉镇痛效应,减少舒芬太尼用量。使用右美托咪定后D组MAP、HR明显低于C组(P<0.05),维持血流动力学稳定,利于心肌保护。右美托咪定的常见不良反应为心动过缓和低血压,用量大于1.0 ug/kg可引起患者血压升高。该研究D组高血压和心动过速的发生率(20%和10%)明显低于C组(55%和45%),虽然右美托咪定组心动过缓的发生率60%,明显高于对照组的20%,但经对症处理均得以纠正,对老年患者使用小剂量(0.5 ug/kg)的右美托咪定未发生严重心血管不良反应。结果表明,右美托咪定可降低心动过速和高血压的发生率,产生心肌保护效应。右美托咪定能够保持血流动力学稳定,对患者的心肌保护效应及预后效果更佳[8]。
总之,术后恢复期给予0.5 ug/kg负荷剂量的右美托咪定,随后以0.3 ug/(kg·h)持续静脉泵注,可减少老年患者血流动力学波动,降低心肌损伤,产生心肌保护效应,但其具体机制和对术中应激所致心肌损伤的作用有待进一步研究。
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(收稿日期:2015-05-22)