一期病灶清除植骨融合内固定治疗单节段胸椎结核疗效观察

詹　翼，吴增晖，谭海涛，王智运，江建中，谢兆林，甘锋平，陈国平

（1.贵港市人民医院，广西 贵港　537100；2.广州军区广州总医院，广东 广州　510010）

一期病灶清除植骨融合内固定治疗单节段胸椎结核疗效观察

詹翼1，吴增晖2，谭海涛1，王智运2，江建中1，谢兆林1，甘锋平1，陈国平1

（1.贵港市人民医院，广西 贵港537100；2.广州军区广州总医院，广东 广州510010）

［目的］探讨一期病灶清除、自体骨及异体骨混合植骨融合内固定治疗单节段胸椎结核的疗效及其安全性。［方法］对15例单节段胸椎结核患者在抗结核治疗基础上均采用前路一期病灶清除植骨融合内固定治疗，术后随访8～17个月，平均12个月。定期影像学检查对植骨融合及后凸畸形矫正情况进行分析。［结果］手术时间平均180 min，术中出血平均400 ml，15例胸椎结核患者伤口均一期愈合，未出现神经、血管损伤等并发症，脊髓功能恢复，临床症状明显改善，后凸畸形获得不同程度矫正。［结论］对单节段胸椎结核患者采取一期病灶清除自体骨及异体骨植骨融合内固定，可同时病灶清除及重建脊柱稳定，是治疗单节段胸椎结核的有效方法。

单节段胸椎结核；病灶清除；植骨融合；内固定

脊柱结核是肺外最常见骨结核，通过手术清除病灶，解除脊髓压迫和重建脊柱及矫正后凸畸形［1］，成为治疗脊柱结核的共识。2010～2014年笔者对15例单节段胸椎结核患者采取一期病灶清除自体骨及异体骨混合植骨融合内固定治疗，取得良好疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2010年1月至2014年1月在贵港市人民医院诊断为单节段胸椎结核且行手术治疗患者15例，男9例，女6例，年龄25～61岁，平均43岁，病程3～14个月，平均6.7个月，其中胸5、6、12椎体结核各2例，胸7椎体结核3例，胸8椎体结核2例，胸10椎体结核4例。患者存在不同程度的低热、盗汗、消瘦、胸背部疼痛等症状。患者术前采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评定，平均7.5±0.5分；Frankel分级:A 级1例，B级1例，C级4例，D级7例，E级2例；术前血沉3～130 mm/h，平均88 mm/h；其中5例胸腔有少量积液并伴有胸膜增厚。

1.2方法

1.2.1术前准备术前常规行影像学检查，如X线、CT平扫+三维重建、MRI平扫等，明确结核病灶范围、脊髓压迫程度、胸膜是否增厚等。术前采用四联（异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇）抗结核治疗2～4周，纠正贫血和低蛋白血症、改善全身营养状态。其中2例患者因出现严重脊髓压迫症状，行急诊手术治疗。

1.2.2手术方法采用气管插管全身麻醉，根据影像学资料，手术入路选择结核脓肿较多一侧入路。上胸椎采用前路劈开胸骨入路。显露T4-5时采用棘突旁“L”型切口，将肩胛骨牵开，有时为显露清楚可切除相邻上下肋骨，中下胸椎可沿肋骨方向切开，胸膜外或打开胸膜显露病椎。术中透视下确定病椎后，切开椎间盘，反复吸脓，清除病椎周围肉芽及坏死组织，切除病椎体，刮除上下软骨板和椎间盘组织，预备植骨床。术中用双氧水、碘伏、大量生理盐反复冲洗病灶。测量缺损区上、下距离，选取合适大小钛笼，取髂骨及异体骨混合置入钛笼并植入椎间隙中，前路钢板固定后并适当加压。病灶处填塞含有异烟肼的明胶海绵，放置引流管并接胸腔闭式引流瓶，逐层缝合。

1.2.3术后处理、疗效评价与随访术后常规应用头孢类抗生素3 d；为加强营养，部分营养状态差的患者加用肠外营养支持治疗；引流量＜50 ml/24 h时拔除引流管；术后2周左右在佩戴支具保护下下床活动，术后佩戴支具3～6个月；四联抗结核药物治疗12～18个月，定期复查肝肾功能、血常规、血沉、X线及评价患者神经功能恢复情况。

2　结果

手术时间平均约180 min，术中出血平均约400 ml，术后病理结果均为结核。15例患者术后随访8～17个月，平均12个月。患者术后伤口均一期愈合，未出现神经、血管损伤等并发症，脊髓功能恢复，临床症状明显改善，后凸畸形获得不同程度矫正。术后胸背部疼痛明显缓解，术后VAS评分3.2±0.3分。术后1例由A级恢复到C级，1例由B级恢复到D级，其余均恢复到E级。术后12个月X线复查均显示骨性融合，未见内固定松动、滑脱、钛网下沉等并发症。典型病例见图1、图2。

3　讨论

3.1手术适应证的选择和内固定器械的使用目前对脊柱结核手术适应证的共识为:脊髓及马尾神经受压明显，出现不全瘫或截瘫，脊柱畸形合并不稳，死骨、脓肿及窦道形成。传统观点认为，在结核病灶内置入金属内固定物会导致结核杆菌粘附在金属表面，不利于结核药物的渗透及治疗，是复发的潜在因素。Oga和Benli等［2-3］报道对脊柱结核患者使用内固定治疗是安全和有效的，Ha等［4］研究认为细菌对普通金属与钛合金有不同的粘附性与聚集性，对钛合金的粘附力弱，内固定的使用是安全有效的。Jain等［5］认为单纯前路病灶清除植骨对脊柱支撑不足而发生塌陷、吸收，植骨块容易移位导致无法恢复脊柱序列及重建脊柱的稳定。钛网内植骨与支撑骨相比，钛网支撑力更强且不受骨缺损长度限制，取骨量明显少于支撑植骨。沈生军等［6］认为钛笼上下锐利的齿状结构增强了抗剪切作用，从而增强了植骨体的抗扭转强度，具有较好的稳定性，对畸形的矫正和维持有明显的优势。王冰等［7］研究表明钛网在头侧和尾侧虽然均有不同程度沉降，但结合内固定可以维持术后脊柱矢状位的稳定。钛网下沉既有其本身问题，主要是钛网锯齿端插入终板造成局部强负荷，也有患者自身原因，如因骨质疏松、下床负重时间过早等。

图1　术前X线、CT、MR片（患者男，31岁）

图2　术后12个月复查X线片

3.2手术入路选择彻底清除结核病灶和重建脊柱稳定是治疗脊柱结核的主要目的。Zhang等［8］设计采取经后路内固定、病灶清除、胸椎椎体间融合（internal fixation，debridement and interbody thoracic fusion technique，IFDITE）技术治疗胸椎结核，但其适应证为病灶较局限，且以一侧为主，无结核流注。脊柱结核所造成的骨质破坏、脓肿形成以及对脊髓的压迫多数来自脊柱的前柱和中柱。有学者认为，前路手术能直视下行病灶清除，故病灶清除较后路手术更彻底，且在同一切口内可同时行椎管减压和植骨融合内固定，保留脊柱后柱结构的完整和不被破坏［9-10］。笔者通过本组病例研究认为，前路手术下清除脓肿较为得心应手，不仅在术侧可以直视下清除结核脓肿，也可通过切除病椎体直达对侧清除脓肿。

3.3术中操作注意问题为达到手术目的，减少术后并发症，术中操作需注意以下几点:①在病灶周围用大块纱布覆盖隔离正常组织，将直视下所见肉芽组织、脓肿、破坏的骨质等病灶一并彻底清除；②在清理好术侧病灶后，必须进行椎体对侧的探查、冲洗，直至看到硬脊膜搏动良好为止［11］；③病灶清除后，局部常规应用抗结核药物，但应避免与脊髓、神经根等直接接触［12］；④距离结核病灶4 mm以内硬化骨均应切除，以达到彻底清除病灶的目的［13］；⑤术中预备好植骨床，彻底刮除终板，但应避免盲目扩大病灶清除范围，以免加重创伤、延长手术时间、增加出血及加重骨缺损，不利于重建脊柱稳定和临床愈合。

3.4术后注意问题脊柱结核的治愈难度较大，即使采用化疗和手术联合治疗，仍存在复发的可能［14-15］。结核患者卧床时间久，全身营养差，术后必要时可采取肠外营养，以期短期内改善患者全身营养状况。张宏其等［16］认为重建脊柱稳定性是治疗脊柱结核的关键，若局部制动不严格，可导致植骨不融合、内固定断裂、假关节形成等，故主张患者术后卧床休息2～3个月。部分患者无法适应在床上大小便，可佩戴好胸腰支具下床。脊柱结核患者化疗周期长，一般需口服抗结核药物12～18个月，因此需定期追踪、督导患者按时服药。

总之，对单节段胸椎结核患者采取一期病灶清除自体骨及异体骨混合植骨融合内固定治疗，可同时病灶清除及重建脊柱稳定，是治疗胸椎结核的有效方法。

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（编辑刘强）

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