加用茵陈蒿汤治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎的临床观察

陈汉广，庞德湘，王良盟

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州　310053；2.杭州市余杭区第二人民医院，浙江 杭州　311121）

加用茵陈蒿汤治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎的临床观察

陈汉广1，2，庞德湘1，王良盟2

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州310053；2.杭州市余杭区第二人民医院，浙江 杭州311121）

［目的］探讨茵陈蒿汤联合PTCD治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎的疗效。［方法］选取老年急性梗阻性化脓性胆管炎56例随机分为对照组和研究组各28例，两组均行PTCD胆道引流，术后予以抗生素抗炎、甘草酸二胺针静脉滴注护肝等治疗，研究组在对照组常规治疗基础上胃管注入或口服茵陈蒿汤，观察比较两组血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清总胆红素（TBIL）、血清直接胆红素（DBIL）含量以及患者住院时间。［结果］两组治疗后血清ALT、AST、TBIL、DBIL含量均明显低于治疗前（P＜0.05）；以研究组降低更明显（P＜0.05）。［结论］加用茵陈蒿汤能降低老年急性梗阻性化脓性胆管炎患者血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量，缩短患者住院时间。

茵陈蒿汤；急性梗阻性化脓性胆管炎；老年

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于结石、胆道狭窄、肿瘤等引起胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主、合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是严重急性胆管炎的表现形式。老年人由于体质虚弱，患此病后死亡率高，且难以耐受直接行胆囊切除、胆总管切开取石加引流手术或者肿瘤根治性手术，故西医在临床上常采用胆道引流、抗炎、抗休克、营养支持等治疗，待患者病情稳定后再行手术治疗。茵陈蒿汤出自《伤寒论》，主治湿热黄疸，曰“阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”［1］。本研究以茵陈蒿汤联合经皮肝穿刺胆道引领（PTCD）治疗急性梗阻性化脓性胆管炎28例，效果满意，现报道如下。

1　临床资料

选取杭州市余杭区第二人民医院2009年6月至2014年8月收治的老年急性梗阻性化脓性胆管炎患者56例，为降低病种原因导致的差异，本研究均选取胆总管下段结石为诱因的患者。按照患者就诊先后顺序分为研究组和对照组各28例。研究组男11例，女17例；年龄62～82（69.2±8.9）岁；合并病:高血压病17例，糖尿病6例，感染性休克3例，高脂血症、慢性支气管炎、心功能不全等其他慢性病4例。对照组男12例，女16例；年龄61～85（70.3±10.1）岁；合并病:高血压病15例，糖尿病8例，感染性休克2例，高脂血症、慢性支气管炎、心功能不全等其他慢性病5例。两组患者年龄、性别及合并病等方面无统计学差异（P＞0.05）。

2　研究方法

2.1对照组行PTCD常规治疗。操作方法:患者平卧或左侧卧位按设计路线在超声引导下将经皮肝穿刺胆道引流针穿刺进入胆管，将引流管通过导丝置入胆管腔内22～25 mm，将引流管用缝线固定于皮肤，接引流袋置于低位引流。术后均予以常规治疗:①术后禁食；②补液、止血；③解痉止痛；④营养支持；⑤抗炎治疗:予头孢哌酮舒巴坦钠针（舒普深）3.0 g，每12小时1次，静脉滴注；⑥护肝治疗:甘草酸二胺针（甘利欣）150 mg，每日1次，静脉滴注。

2.2研究组在对照组治疗基础上予茵陈蒿汤。处方:茵陈蒿18 g，生大黄9 g，栀子9 g。每日1剂，先加1 000 ml水将茵陈蒿煎至500 ml左右，再入其余2味药，煎至250 ml去渣后分2次口服或胃管注入。2周为1个疗程，但是对于2周后肝功能不全的患者继续使用直至患者肝功能恢复正常。

2.3实验室检测指标于治疗前后检测患者血清ALT、AST、 TBIL、DBIL含量，对于指标尚未恢复正常的患者之后每3天检查1次。

2.4统计学处理将数据整理后录入Excel中，采用SPSS16.0进行数据分析；所测数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

3　结果

3.1两组治疗前后血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量比较见表1。

3.2两组距离手术治疗及总住院时间比较两组患者病情稳定后行胆囊切除、胆总管切开取石加胆道引流或者行腹腔镜胆囊切除术加十二指肠镜下取石手术，两组自PTCD治疗后到手术治疗的时间及总住院时间比较，均有显著性差异（P＜0.05），见表2。

3.3两组死亡率比较两组患者均有1例重症患者死亡，死亡率比较无显著性差异（P＞0.05）。

表1　两组治疗前后血清ALT、AST、TBIL、DBIL的含量比较　（±s）

注:与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

观察指标　时间　对照组　研究组治疗后　31.88±8.48①　15.96±3.15①②ALT（U/L）　治疗前　206.38±46.67　196.31±47.60治疗后　68.83±19.55①　45.24±13.50①②AST（U/L）　治疗前　199.55±49.87　208.29±68.60治疗后　65.38±17.63①　40.15±13.35①②TBIL（μmol/L）　治疗前　185.82±39.30　176.22±44.39治疗后　67.67±16.83①　27.30±8.98①②DBIL（μmol/L）　治疗前　134.58±28.53　139.74±29.94

表2　两组距离手术治疗及总住院时间比较　（d，±s）

表2　两组距离手术治疗及总住院时间比较　（d，±s）

注:与对照组比较，①P＜0.05

项目　对照组　研究组距离手术治疗时间　15.6±3.2　11.3±1.8①总住院时间　23.7±5.3　17.6±3.9①

4　讨论

急性梗阻性化脓性胆管炎是肝外胆道的危急重症临床疾病之一，老年患者由于生理机能下降，对疼痛及应急反应迟钝，导致就诊时病情常已发展严重。其病因主要为胆总管结石及肿瘤为主，尤以结石为最多［2］。经皮肝穿刺胆道引流作为一种微创的治疗方法，是常用的临床治疗方法，可有效降低胆道压力、引流脓性胆汁，从而控制感染，缓解临床症状，使患者可以择期进行手术，能明显地提高手术安全性、减少并发症发生［3］。外科方法解除胆道梗阻虽然是梗阻性黄疸治疗的首选方法，但由于胆道梗阻导致的继发性肝脏功能损害，甚至严重的肝脏功能不全，因此在胆道梗阻解除后如何促进肝脏功能的尽快恢复，一直是肝胆外科围手术期必须面对的问题［4］。

中医学认为黄疸以湿邪为主要病因，外科范畴的阻塞性黄疸则属阳黄郁阻，为肝胆湿热证。茵陈蒿汤由茵陈蒿、栀子、大黄3味药组成，药味简单，组合严谨，具有清热利湿、泻火攻积之功，专治湿热蕴结于里、外达肌肤之黄疸。方中茵陈蒿为主药，具有清热利湿退黄的作用，目前研究证实茵陈蒿具有抗病原微生物、抗癌、降血脂、抗动脉粥样硬化（AS）、兴奋平滑肌等多方面的活性［5-11］；辅以栀子可清泄三焦湿热；再佐以大黄可降泻瘀热［12］。血清ALT、AST、TBIL、DBIL是评价肝功能的最敏感指标。本研究结果显示两组治疗后血清ALT、AST、TBIL、DBIL均明显低于治疗前，提示急性化脓性梗阻性胆管炎会引起肝功能损害，经PTCD常规治疗或联合茵陈蒿汤治疗均能在一定程度上改善肝功能指标，保护肝脏。而研究组治疗后血清ALT、AST、TBIL、DBIL明显低于对照组，提示研究组改善肝功能方面由于对照组。有研究［13］认为，茵陈蒿汤中某些有效成分可能增强了肝细胞线粒体SDH（琥珀酸脱氢酶）活性，在一定程度上保持患者肝细胞线粒体、内质网和核膜结构的完整性，对肝脏有保护作用，使得肝细胞摄取和结合胆红素等能力提高；另外，茵陈蒿汤可能通过改善微循环，使得排泄胆红素等能力提高，促进胆汁从尿液、粪便、汗液等途径排泄，减少体内潴留，进而降低了肝功能相关指标；此外，茵陈蒿汤可能通过减少脂质过氧化反应，改善肝脏血流，进而发挥保肝作用［14］。对于本研究病例中的胆道下段结石梗阻引起的胆管炎，茵陈蒿能清利湿热，还能降低奥狄氏括约肌紧张度，进一步起到解除梗阻、促进引流作用；栀子可以抑制肝细胞炎症病变，促进肝细胞再生，活跃肝内微循环；大黄能清除氧自由基，对氧化反应的抑制率在70%以上［15］，三药合用组成的茵陈蒿汤起到清热利胆退黄，促进受损肝细胞的修复和再生，从而起到比单纯行PTCD引流更好的保护肝脏、促进肝功能恢复的作用。

综上所述，茵陈蒿汤联合PTCD能更好、更快地降低老年急性梗阻性化脓性胆管炎患者血清ALT、AST、TBIL、DBIL含量，对肝脏有一定的保护作用，缩短患者择期手术的时间和住院时间，减少住院费用。

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（编辑熊瑜）

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2015-11-11