医保应以全民利益为依归

徐玮

杭州市医疗保险管理服务局副局长

医保应以全民利益为依归

徐玮

杭州市医疗保险管理服务局副局长

专栏

台湾地区的全民健保制度自建立以来，“公平纳保、医疗品质、行政效率”一直是它追求的三大目标。虽然历经了多次政党更迭、自然灾害（如“921”大地震、莫拉克台风）、疾病流行（如非典疫情）以及金融危机等重大事件，但全民健保依然注重倾听民众对医疗保障的需求，依然站在弱势群体身边，依然不变它以“全民利益为依归”的制度理念。我们可以从如下几个例子来体会。

一是紧急增订“强制纳保”条款，及时堵塞制度漏洞。1994年8月9日公布的“全民健康保险法”，一开始并未考虑强制全民参保，这就很容易造成民众的保险逆选择问题，长此以往，必将严重影响医保基金的运行安全。为此，当局于10月3日就紧急增订了强制参加全民健保及未依规定参加保险的处罚规定，虽然创下了法案尚未实施即修正条文的特例，但却维护了最广大民众的利益。

二是苦苦捱过健保“双涨”风波，确保制度的可持续。2001年底，健保基金余额已低于一个月的保险给付总额，为此，当局于次年7月27日，将费率从原来的4.25%提高到4.55%，并实施门诊部分负担调整方案。这是健保第一次同步调整保费及部分负担，被媒体称之为“全民健保双涨”。方案一公布，历年来高满意度的民调骤然下降，社会各界反响强烈，甚至有走上街头游行示威，到政府部门陈情抗议，并向官员代表丢鸡蛋泄愤的情况发生。但健保部门为了“健保永续”，咬牙坚持，并从此建立了保险费率调节机制。

三是二代修法，节流开源。结合一代健保运行实际，二代健保法案更加注重节制资源使用，减少不当浪费。如对于骗保的参保者可处以骗保金额的20倍罚款，对违规的特约医疗服务机构可以暂停特约或永久取消特约资格；对重复就诊、过度使用医疗资源的参保者，可以进行就医辅导甚至不予保险给付；根据市场交易情况，合理调整药品价格。同时，建立健全财务收支联动机制，提升政府对健保的财务责任，政府每年应负担的保险经费不低于全部保险经费的36%，低收入户和无职业荣民由政府100%补贴保费，减免在医疗资源缺乏地区就医民众的医疗负担。

四是公开发布健保的重大信息，提高民众参与度。明确健保重要事务的会议资讯、参与代表的利益代表情况、特约医疗服务机构的财务报告与医药品质信息、保险病房设置比率及各特约医院保险病床的使用情形、重大违规情形及处罚结果等，均应予以公开。此外，有关保险征缴费率、保险支付范围、报销比例等重要事项研究讨论，均应有缴费者代表、参保人员参加，以广集民意。

五是代位求偿制度，既不致损害民众利益，也不致损害全民健保基金利益。台湾健保法为保障参保民众权益，设有“先行支付、代位求偿”的条文，将代位求偿项目从最早的交通事故增扩到公共安全事故、其他重大交通事故、公害及食品中毒等事件。健保法要求，交通等相关32个部门或单位要在案件发生时尽快通知健保部门，要求利用卫生紧急医疗管理部门配合提供案件和伤患资料，要求食品药品监管部门及时发布信息。

六是经办“e服务”，提升效率。健保局专门开辟网站以发布重大资讯，供参保民众了解相关法案信息和基本数据。构建“蓝海云端”医疗信息系统，换发健保IC卡，提升医疗服务信息管理能力，提高医疗服务透明度。增加便利店网点和银行ATM机的健保费缴费功能，以及金融机构电子转账支付功能，方便资金收付。

台湾地区以“全民利益为依归”的健保制度，回答了健保是什么？为了谁？怎么做？而按照建立“更加公平可持续的社会保障制度”要求，大陆医保今后的路该怎么走？值得我们每个医保人深思。

全民健保注重倾听民众对医疗保障的需求，依然站在弱势群体身边，依然不变它以“全民利益为依归”的制度理念。