静脉增流DIEP皮瓣的临床应用及效果评价

辛敏强，栾杰，穆大力

（北京协和医学院·中国医学科学院·整形外科医院整形八科北京100144）

·整形美容·

静脉增流DIEP皮瓣的临床应用及效果评价

辛敏强，栾杰，穆大力

（北京协和医学院·中国医学科学院·整形外科医院整形八科北京100144）

目的：评价静脉增流腹壁下动脉穿支（Deep Inferior Epigastric Artery Perforator，DIEP）皮瓣的临床应用价值。方法：将2006年-2014年间的22例采用静脉增流DIEP皮瓣的临床病例与同时期的61例单蒂DIEP皮瓣的病例进行对比。比较手术时间、皮瓣并发症发生率和腹部供区并发症发生率等指标。结果：对照组平均手术时间为（6.4±0.8）h，实验组平均为（8.1±0.6）h，P＜0.05。实验组患者中未见有皮瓣坏死现象发生，对照组皮瓣局部坏死发生率为：9.8%。全皮瓣坏死率为1.6%，实验组腹部切口并发症发生率为9%，对照组为8.1%。结论：静脉增流技术可以显著改善皮瓣远端的血液供应，提高皮瓣成活率，降低皮瓣并发症的发生率且不会增加腹部切口并发症的发生率。

腹部皮瓣；血流动力学；静脉增流；静脉超回流

下腹部皮瓣由于组织量丰富、手感良好，以及效果持久等特点，被认为是乳房再造的第一选择。其中，腹壁下动脉穿支（Deep Inferior Epigastric Artery Perforator，DIEP）皮瓣更是被誉为自体组织乳房再造的金标准。然而，该皮瓣也有其不足之处，其最主要的缺点是皮瓣远端（IV区）血运的不确定性［1-2］。有学者指出，应常规去除DIEP皮瓣Ⅳ区血运不良的部分［3-4］。但是，当供区组织量不足或者需要修复的缺损面积较大时，IV区的组织量则显得尤为重要。通过临床观察笔者发现，腹部皮瓣远端瘀血性坏死的发生率远远高于缺血性坏死的发生率。因此，笔者认为改善腹部皮瓣远端的回流状态是增加皮瓣成活率的关键。2006年-2014年间，笔者对22例乳房再造患者应用了静脉增流的DIEP皮瓣，将其并发症发生率等指标与未进行该技术的61例同类患者进行比较，以探讨该技术对DIEP皮瓣乳房再造术的临床意义。

1　资料和方法

1.1病例资料

选取2006年-2014年单侧DIEP皮瓣乳房再造患者83例，将其中22例采用静脉增流DIEP皮瓣的患者作为实验组，将未采用该技术的61个病例设为对照组。患者平均年龄为：40.84岁，身高：1.63m，体重：57.72kg。两组之间无明显差异，其中有10例曾行放射治疗，分布于对照组7例，实验组3例。

1.2方法

1.2.1术前准备：所有患者于术前一周进行多层螺旋CT血管造影（Multi-DetectorComputer Tomographic Angiography，MDCTA）检查。重建腹壁下穿支血管及腹壁浅静脉（Superficial Inferior Epigastric Vein，SIEV）。对于穿支血管较为粗大的患者，常规选择单蒂DIEP皮瓣，并尽量保留其内侧穿支。当腹壁下动脉穿支血管不够发达或者腹壁浅静脉系统比较发达，腹壁浅静脉直径> 1.5mm时，选择腹壁浅静脉作为增流途径（图1）。

图1　SIEV的术前评估和术中解剖

1.2.2皮瓣切取：根据术前MDCTA造影结果，于前腹壁描记腹壁下动脉及腹壁浅静脉的确切位置，手术中血管蒂一侧DIEP皮瓣根据术前标记进行腹壁下动脉穿支血管的保留及皮瓣切取。蒂部对侧于皮瓣下切缘处显露腹壁浅静脉，沿皮下层向其根部剥离，保留静脉蒂长度约4～5cm，离断腹壁浅静脉，残端以血管夹夹闭以备吻合。

1.2.3血管吻合：受区血管优先考虑胸廓内血管，术中视皮瓣摆放位置和方向，将其吻合于胸廓内静脉远心端或者胸背静脉及胸外侧静脉的分支。所有DIEP皮瓣的穿支血管均选择1～2支。所有手术均由同一组医生完成。病历详细记录术前拟定的手术方式，术中保留穿支血管的数目，手术时间，手术并发症等资料。

2　结果

2.1手术时间

对照组平均手术时间为（6.4±0.8）h，实验组平均为（8.1±0.6）h。统计数据经Spass16.0统计学软件行独立样本t检验，进行平均手术时间比较，结果有明显统计学差异（P＜0.05）。

2.2皮瓣坏死率

实验组患者中未见有皮瓣坏死现象发生，对照组患者中有6例患者术后出现皮瓣IV区局部坏死，皮瓣局部坏死发生率为：9.8%，术后7～10d行皮瓣清创缝合术，术后皮瓣成活良好。此外，对照组中尚有一例术后5d出现皮瓣苍白，经探查怀疑血管痉挛，行血管重新吻合，症状反复，最终皮瓣坏死并于术后7d行皮瓣取皮原位回植术。因此，该组的皮瓣完全坏死率为1.6%。经Chi-square检验可知，实验组和对照组之间的皮瓣坏死率有显著统计学差异（P＜0.05）。

2.3腹部并发症发生率

对照组患者中5例患者，实验组中2例患者术后出现了腹部切口脂肪液化，其发生率分别为8.1%和9%。经清创缝合后痊愈。经Chi-square检验可知P= 0.25＞0.05，两组组数据之间比较没有统计学意义。

3　典型病例

某患者40岁，切除乳腺的同时行即刻乳房再造术，病理类型不详。术中采用左侧DIEP+右侧SIEV静脉增流，行左侧乳房再造术（图2、3）。

4　讨论

近年来，DIEP皮瓣在乳房再造领域的应用越来越普遍。由于其保留了大部分腹直肌的完整性，因而大大降低了腹部并发症的发生率［5-6］。然而，该皮瓣IV区的血运却很不可靠，大概33%的患者IV区缺少充足的血流灌注［1，7-8］。Blondeel［1］认为，腹部皮瓣之所以会出现IV区血运不良的问题，是因为腹壁跨中线皮下交通血供的不确定性。DIEP皮瓣IV区血运是否充沛，起决定意义的是穿支血管的位置，而不是其数量。因此为保证DIEP皮瓣IV区血供的充足，他建议保留腹壁下动脉的内侧穿支。此外，还有很多临床医师主张常规应用腹壁浅静脉进行DIEP皮瓣静脉增流，以降低皮瓣远端瘀血坏死的发生率［1，7，9］。

图2　皮瓣切取时保留蒂部对侧腹壁浅静脉作为增流静脉

图3　术后3个月乳头再造术后照片，手术效果良好

本实验在MDCTA的基础上，优化了对DIEP皮瓣的穿支血管的选择，在携带皮瓣IV区的情况下，尽量保留腹壁下动脉的内侧穿支。即便如此，DIEP皮瓣的并发症发生率仍然达到了9.8%，7例DIEP皮瓣出现了部分或者全部坏死，其中5例部分坏死为淤血性坏死，系皮瓣远端静脉回流不畅导致。因此，笔者认为改善腹部皮瓣远端的回流状态是提高皮瓣成活率的关键。而静脉静脉增流技术则是改善皮瓣远端回流状态的最佳方案。

本研究中，22例应用静脉增流DIEP的病例，未观察到皮瓣并发症的发生，说明相对于单蒂的DIEP皮瓣来说，静脉增流可以明显改善皮瓣远端的血运，提高皮瓣的成活率。对于SIEV静脉增流而言，其静脉增流一侧的皮瓣剥离仅限于皮下层，因此，皮瓣剥离简便，对供区损伤不大，在本研究中显示其不会增加腹部供区并发症的发生率。通过研究结果笔者得出，静脉增流DIEP的平均手术时间为（8.1±0.6）h，而传统DIEP的手术时间为（6.4±0.8）h，也就是说静脉增流皮瓣的手术时间比传统方法延长一个多小时，这部分时间主要消耗在增流静脉的剥离以及额外的血管吻合过程中。相信随着手术分工的细化和吻合技术的提高，该手术的时间将会明显缩短。除此之外，由于腹壁浅静脉蒂部较短，在进行对侧腹壁浅静脉静脉增流时，会给皮瓣的塑形带来一定的困难，皮瓣的摆放有时难以达到满意的角度和位置。然而通过周密的术前设计，合理的受区血管选择，该问题并不会成为制约这一技术的瓶颈。

由解剖学研究可知，人类的腹部皮瓣浅层的静脉血主要由腹壁浅静脉回流。而深层的静脉血由腹壁下血管的穿支回流。深浅层静脉之间由摆动静脉相联系［10］。SIEV对于下腹部组织静脉回流具有重要意义，它不仅可以回流同侧皮瓣的浅层静脉血，而且还可以跨中线回流对侧半皮瓣的血液，且SIEV管径越粗提示其在腹部血液回流中的作用也越大［11］。所以，对于术前MDCTA证实SIEV直径＞1.5mm的病例，笔者常规进行腹壁浅静脉的静脉增流吻合。而在其他情况下，笔者也主张在切取皮瓣时常规保留腹壁浅静脉，一旦皮瓣发生静脉瘀血，可以二次手术进行静脉增流吻合，这样可以大大增加手术的安全性。

5　结论

静脉增流技术可以显著改善皮瓣远端的血液供应，提高皮瓣成活率，降低皮瓣并发症的发生率。相信随着对静脉增流皮瓣血流动力学机制研究的进一步深入，静脉增流技术也将会在更加广阔的领域中得到更为广泛地应用。

［1］BlondeelPN,ArnsteinM,VerstraeteK,etal.Venous congestionandbloodflowinfreetransverserectus abdominis and deep inferior epigastric perforator flaps［J］. Plast Reconstr Surg,2000,106（6）：1295-1299.

［2］Villafane O,Gahankari D,Webster M.Superficial inferior epigastric vein（SIEV）：‘lifeboat'for DIEP/TRAM flaps［J］. Br J Plast Surg,1999,52：597-601.

［3］Allen RJ,Treece P.Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction［J］.Ann Plast Surg,1994,32（1）：32-38.

［4］BlondeelPN.OnehundredfreeDIEPflapbreast reconstructions：a personal experience［J］.Br J Plast Surg, 1999,52（2）：104-111.

［5］Koshima I,Soeda S.Inferior epigastric artery skin fl aps without rectus abdominis muscle［J］.Br J Plast Surg,1989,42（7）：645-648.

［6］Blondeel N,Vanderstraeten GG,Monstrey SJ,et al.The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction［J］.Br J Plast Surg,1997,50（5）：322-330.

［7］Wechselberger G,Schoeller T,Bauer T,et al.Venous superdrainage in deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg,2001,108（1）：162-166.

［8］Blondeel P N.One hundred free DIEP flap breast reconstructions：A personal experience［J］.Br J Plast Surg, 1999,52（2）：104-111,.

［9］Lee JW,Lee YC,Chang TW.et al.M icrovascularly augmented transverse rectus abdom inis myocutaneous flap for breast reconstruction-reappraisal of its value through clinical outcome assessment and intraoperative blood gas analysis［J］.M icrosurg,2008,28（8）：656-662.

［10］Taylor GI,Caddy CM,Watterson PA,et al.The venous territories（venosomes）of the human body：Experimental study and clinical im plications［J］.Plast Reconstr Surg,1990, 86（2）：185-185.

［11］Villafane O,Gahankari D,Webster M.Superficial inferior epigastric vein（SIEV）：‘lifeboat'for DIEP/TRAM flaps［J］. Br J Plast Surg,1999,52：597-601.

Clinical application and evaluation of venous augmented DIEP flap

XIN Min-qiang，LUAN Jie，MU Da-li
（The 8thDepartment of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

Objective To evaluate the efficacy of venous augmented DIEP Flap.Methods From 2006 to 2014，22 clinical cases with venous augmentation techniques were compared to the 61 cases who underwent DIEP flaps in the same period，the operation time，flap complication rate and abdominal complication rate were calculated for significance analysis.Results The operation time in the control group was（6.4±0.8）h，while in the test group it was（8.1±0.6）h.The flap complication rate were 0 in the test group，as for the control group，the complication rate for partial loss of the flap was 9.8%while the total loss rate was 1.6%.The abdominal complication rate in the test group was 9%，while in the control group，it was 8.1%.There is no significance between the two groups.ConclusionsVenous augmentation technique can improve the blood supply to the distal portion of the abdominal flap，so as to elevate the viability and lower the flap complication rate without adding the risk of abdominal dehiscence.

abdominal flap；hemodynamic study；venous augmentation；venous superdrainage

R622

A

1008-6455（2015）10-0001-03

2015-04-11

2015-05-14

编辑/张惠娟

栾杰，科室主任，教授；主要研究方向：乳房整形美容；北京：中国医学科学院整形外科医院整形八科（乳房整形美容中心），邮编：100144