皮下修剪术与抽吸术治疗腋臭临床疗效的Meta分析

陆思锭，殷国前，潘新元，彭　鎏，唐胜华，陈子翔，朱江英(广西医科大学第一附属医院整形美容外科广西南宁530021)

皮下修剪术与抽吸术治疗腋臭临床疗效的Meta分析

陆思锭，殷国前，潘新元，彭鎏，唐胜华，陈子翔，朱江英
(广西医科大学第一附属医院整形美容外科广西南宁530021)

目的：对皮下修剪术与皮下抽吸术两种手术方法治疗腋臭的临床疗效进行系统评价。方法：应用计算机检索相关文献数据库，收集国内外报道有关皮下修剪、抽吸两种手术方法治疗腋臭的临床随机对照试验，评价纳入研究的方法学质量并进行资料提取后，采用RevMan 5.0软件进行Meta分析。结果：最终共纳入7个中文随机对照研究，共557个研究对象，修剪组292(47侧+245例)，抽吸组265（50侧+215例），Meta分析结果显示皮下修剪术治愈率（OR=4.32，P=0.02）、总有效率（OR=3.76，＜0.0001）较抽吸术高,复发率比抽吸术低（OR=0.23，=0.0009）；而皮下抽吸术并发症较修剪术低（OR=6.65，＜0.00001）；手术时间及出血量抽吸术均较修剪术少(＜0.05)。结论：现有数据Meta分析结果表明皮下修剪术较皮下抽吸术治疗腋臭具有治愈率、复发率低优势，而皮下抽吸术较皮下修剪术有其并发症低、手术时间短、术中出血少的优点。由于文献质量普遍不高，纳入样本量偏少，今后，尚需进一步开展设计良好、方法学质量更高的临床随机对照试验。

腋臭；皮下修剪术；皮下抽吸术；临床随机对照试验；Meta分析

皮下修剪术和皮下抽吸术为治疗腋臭两种常用的手术方式。皮下修剪术是在腋窝做一个或多个小切口，用组织剪将皮肤与皮下脂肪锐性分离范围为超出腋毛区，然后用眼科剪或组织剪紧贴真皮下剪除大汗腺及毛囊；皮下抽吸术是沿腋皱纹做小切口深达皮下层，在切口两侧沿真皮和皮下脂肪之间潜行分离达腋毛边缘用抽脂针反复抽吸真皮的脂肪球、去除毛囊大汗腺组织来达到治疗目的。以往报道[1-3]小切口皮下抽吸术操作简便，手术切口小，术后恢复快，但由于腋臭抽吸针在皮下去除组织比较局部，仅抽吸针所到达的隧道层面汗腺组织得以抽出，由于隧道间不联通，其间有浅筋膜条索与真皮层相连接，并非全部离断，抽吸针无法完全去除大汗腺，疗效不够完全并容易复发。亦有学者[4]认为只要正确掌握抽吸方法及力度，抽吸术仍为一种高效的治疗方法。而皮下修剪虽可直视下剪除大部分汗腺组织，但常难修剪腋毛边缘的汗腺组织，且常因皮瓣修剪过薄损伤真皮下血管网而引起皮瓣缺血坏死,影响术后恢复[5]。由于这些小样本研究的自身局限性，即使是同两种方法在不同文献报道中，其结论也不同。本研究旨在通过计算机检索技术收集已完成和已发表关于皮下修剪、抽吸手术方法治疗腋臭疗效的临床随机对照试验进行系统评价，期望依据现有的资料对这两种手术方式的安全性和有效性作一系统总结，以期为腋臭的治疗提供合理的临床治疗科学依据。

1　资料和方法

1.1文献检索

计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、万方科技期刊全文数据库、重庆维普中文科技期刊全文数据库(VIP)和中国知网(CNKI)，PUBMED, EMBASE,Cochrane databases等中、英文数据库，中文以“抽吸、吸刮、修剪、剪除、腋臭、随机对照试验”为检索词，英文以“scrape and suction、liposuction、trimming、pruning、bromhidrosis、osmidrosis、axillaryosmidrosis、randomized controlled trials”为检索词，检索有关皮下抽吸、修剪两种手术方法治疗腋臭相比较的随机对照研究。检索时间均为从各数据库建库至2014年10月，并追索已纳入文献的参考文献。

1.2纳入与排除标准

1.2.1文献的纳入标准及语种：国内外无论正式发表与否关于皮下抽吸、修剪两种手术治疗腋臭的随机对照试验研究，语种限制为中英文。

1.2.2排除标准:文章重复发表；文章未提供Meta分析所需数据；手术采取修剪术及抽吸术以外的治疗方法；非随机对照试验。

1.2.3结局指标:治愈率、总有效率、复发率、并发症、手术时间、术中出血量。

1.3文献筛选试验和质量评价

逐篇阅读检索获取文献的题目和摘要，剔除明显不符合本研究纳入标准的文献，合并重复和一稿多投文献。然后查找初筛拟纳入的文献，逐篇阅读原文，根据本研究纳入标准及排除标准确定。纳入文献由两位评价员独立选择试验、提取资料，并交叉核对，意见不一致时通过讨论或咨询专家解决。对RCT的质量评价标准采用Jadad评分标准[6]，即：①随机方法：根据入院或就诊的先后顺序编码，采用随机数字表或计算机统计软件产生随机序列分组；②是否采用双盲对照；③失访及其处理：是否全程随访，是否报道失访人数，失访人数是否在10%以内，是否采用了意向性分析(intention-to-treat，ITT)。

1.4资料提取与分析

两位评价员分别独立完成文献的数据表格收集整理工作。阅读全文后进行资料提取的内容包括：①文献发表年限、题目及作者；②研究对象：纳入对象年龄、各组试验人数和基线可比情况；③干预措施：研究设计类型、手术的方法；④研究结局：反映手术治疗疗效及安全性的各结局指标；⑤方法学研究质量：各项偏倚风险评价结果。如在数据提取过程中有争议之处，经讨论或在第三研究者协助解决下取得一致。对所有收集的资料，采用Cochrane协作网RevMan5.0软件进行Meta分析。本研究纳入评价指标均为计数资料，采用比值比（OR）为疗效分析统计量；各效应量均以95%可信区间（CI）表示，＜0.05表示差异有统计学意义。采用卡方检验进行各试验间的异质性检验。如同质性好（＞0.10,2≤50%）采用固定效应模型进行Meta分析；若同质性不好（≤0.10,2＞50%），采用随机效应模型进行Meta分析。若组间异质性过大难以合并时，则只对其进行描述性的定性分析。采用敏感性分析检验结果的稳定性，必要时漏斗图分析（funnel plot analysis）观察是否存在发表偏倚。

表1　纳入研究方法学质量评价

表2　纳入研究基本情况

2　结果

2.1文献检索结果

最终共检索到关于皮下抽吸术、皮下修剪术治疗腋臭的中文文献7篇RCT[1-4,7-9]，英文0篇，共557个研究对象，其中一篇RCT[2]以每侧腋窝为研究单位，修剪组292(47侧+245例)，抽吸组265（50侧+215例）。

2.2方法学质量评价

质量评价结果详见表1。

2.3纳入研究基本情况

见表2。

2.4分析结果

2.4.1治愈率比较：6个研究[2-4,7-9]报道皮下修剪术与抽吸术治愈率的比较，各研究间有统计学异质性(＜0.1，I2=73%)，故采用随机效应模式进行Meta分析，分析结果为[OR=4.32,95%CI（1.22,15.27），合并效应量检验（＜0.05）]，其差异具有统计学意义；结果显示皮下修剪术治愈率较抽吸术高。

图1　修剪术与抽吸术治愈率比较

图2　修剪术与抽吸术总有效率比较

图3　修剪术与抽吸术复发率比较

图4　修剪术与抽吸术并发症比较

2.4.2总有效率比较：该组有7个研究[1-4,7-9]报道皮下修剪术与抽吸术总有效率的比较，各研究间有统计学异质性(＞0.1，I2=45%)，故采用固定效应模式进行Meta分析，分析结果为[OR=3.76,95%CI（1.94,7.29），合并效应量检验（＜0.05）]，其差异有统计学意义；结果显示皮下修剪术总有效率较抽吸术高。

2.4.3复发率比较：该组有2个研究[1,8]报道皮下修剪术与抽吸术复发率的比较，各研究间无统计学异质性(＞0.1，2=0%)，故采用固定效应模式进行Meta分析，分析结果为[OR=0.23,95%CI（0.09,0.54，合并效应量检验（＜0.05）]，其差异具有统计学意义；结果显示皮下修剪术复发率较抽吸术低。

2.4.4并发症比较：有7个研究[1-4,7-9]报道皮下修剪术与抽吸术并发症的比较，各研究间无统计学异质性(＞0.1，2=43%)，故采用固定效应模式进行Meta分析，分析结果为[OR=6.65,95%CI（3.43,12.93，合并效应量检验（＜0.05）]，其差异具有统计学意义；结果显示皮下修剪术并发症较抽吸术高。

2.4.5手术时间比较：两个研究报道皮下修剪术与抽吸术两种术式手术时间的比较，因文献间异质性大（2=100%），因此，只行描述性分析；两篇文献报道的手术时间修剪组均较抽吸组时间长，陈德监报道[8]修剪组手术时间为（110.71±8.21）min，抽吸组为（88.75±8.27）min，朱力报道[4]修剪组手术时间为（119.3±5.6）min，抽吸组为（44.3±3.8）min，经t检验均有统计学意义（＜0.05），结果显示皮下修剪术手术时间较抽吸术长。

2.4.6术中出血量比较：一个研究[8]报道出血量的比较，修剪术平均出血量为（15.2±2.43）ml，抽吸术平均出血量为（10.1±1.21）ml,经检验有统计学意义，结果显示修剪术术中出血量较抽吸术多。

2.5敏感性分析

采用逐一剔除Meta分析中权重最大的试验后再重新统计的方法，对Meta分析结果进行敏感性分析，经剔除前后对比分析结果并无显著性差异。

2.6发表偏倚分析

因纳入文献偏少，未能进一步行漏斗图分析观察是否存在发表偏倚。

3　讨论

本研究纳入的7个随机对照临床研究均有明确的纳入和排除标准，共包括共557个研究对象。总共评价了治愈率、总有效率、复发率、并发症、手术时间、术中出血量指标。纳入研究均提及随机分组，未使用盲法，1个研究[1]报道了失访，未行ITT分析，余纳入研究均无失访，文献质量评价中等。纳入研究存在选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚为中度可能性。但同时值得注意的是评价指标中总有效率、复发率、并发症报道的文献间异质性低，笔者进一步对这些合并数据采取敏感性分析发现治愈率、总有效率、复发率及并发症结果变化不大，其结论仍有一定的参考价值。

Meta分析结果显示皮下修剪术治愈率、有效率均较抽吸术高（OR=4.22，＜0.0001）；在复发率方面，修剪术复发率比抽吸术低（OR=0.26，＜0.00001）。这与以往观点认为皮下修剪术能在直视下彻底祛除大汗腺组织提高疗效，而抽吸术由于为盲视下钝性祛除大汗腺不彻底复发率高的结果一致。且有学者对使用抽吸术后患者的腋窝部皮肤组织行组织学检查亦发现仍有大汗腺残留，而修剪术后组织学显示大汗腺去除干净[1,10-11]。报道关于并发症的文献，Meta分析结果显示修剪术较抽吸术并发症高，手术并发症主要包括血肿、感染、皮肤/皮瓣坏死、瘢痕形成、切口裂开。Perng CK等[12]认为这些并发症出现主要原因与过度对组织锐性切割或抽吸导致加重皮瓣创伤有关，亦有文献表明血肿常与术后术区皮瓣包扎固定不当或引流不充分有关，而血肿的产生也常会进一步导致皮肤/皮瓣坏死及瘢痕的形成[2,13]。另外，术后上肢制动差亦为增加切口感染与裂开发生率的主要因素[14]。由于抽吸术较修剪术对皮下组织破坏相对较少，本研究纳入的一篇RCT[8]亦表明抽吸术较修剪术出血少，另有两篇RCT[4,8]报道抽吸术手术时间较修剪术短，可见，抽吸术虽在治疗效果方面不如修剪术，但手术时间短、术中出血少、术后并发症低仍成为治疗的优点。现有学者通过改良使用抽吸术结合搔刮、修剪等多种方法结合治疗腋臭，从目前报道的结果来看，抽吸术结合其他术式治疗虽能提高其有效率，但由于其研究样本量不多，多种干预措施是否会加重对术区的创伤，增加术后并发症，其安全性尚待更多的研究分析证实[8,15]。

本研究存在的局限性：①纳入所有研究虽文中均提及随机分组，但未给出具体随机分配方法，均未提及盲法、分配隐藏及意向性分析，文献质量评价偏低；②纳入的7个研究中腋臭诊断评级及疗效判断的尚无完全统一标准，两篇研究[1,8]采用Young-Jin Park方法[10]分级，两篇[2-3]采用IL Hwan Kim[16]，两篇[7,9]采用金承龙方法[17]，另外一篇[4]未提及腋臭具体分级；③随访的时间无法做到统一。由于对外科手术研究而言，尚未能对医务人员及患者实施盲法，现国内外腋臭诊断评级标准及疗效判断标准各有不同，而腋臭患者气味容易受到季节性的影响，不同季节作出的诊断或随访都可能得到不同的结果。这就使得各研究间存在不同程度的临床异质性，在有不同结论的新研究发表时可能会改变此结果。如今后能纳入更多以统一评级及疗效判断标准、足够长的随访期、临床异质性低、高质量的RCT，则结论更加可靠。

4　结论

本系统评价采用完善检索策略及Cochrane评价系统软件对目前发表关于皮下修剪术与抽吸术治疗腋臭的数据进行Meta分析，现有的论据表明皮下修剪术较抽吸术治疗腋臭为一种有效的方法，而皮下抽吸术较修剪术有其并发症低、手术时间短、术中出血少的优点。由于文献质量普遍不高，纳入样本量偏少，今后，尚需进一步开展设计良好、方法学质量更高的随机对照试验。

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编辑/张惠娟

Subcutaneous pruning versus subcutaneous liposuction in treatments of axillary osmidrosis：a Meta-analysis

LU Si-ding,YIN Guo-qian,PAN Xin-yuan,PENG Liu,TANG Sheng-hua,CHEN Zi-xiang, ZHU Jiang-ying
（Department of Plastic and Aesthetic Surgery,The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,Guangxi,China）

ObjectiveTo systemically analyze the different clinical efficacy of axillary osmidrosis between subcutaneous pruning and liposuction.MethodsThe relevant database were searched to collect all the randomized controlled trials(RCT)that compared the domestic different clinical efficacy of axillary osmidrosis between subcutaneous pruning and subcutaneous liposuction according to the principles of systematic review.The quality of the included studies was evaluated and Meta-analysiswere performed using RevMan5.0 software.Results Seven RCT which included 557 patients were enrolled in our study.Two hundren and ninety two cases（47axillae and 245patients）were included in subcutaneouspruning group,while265cases(50axillaeand215patients)wereincludedin subcutaneous liposuction group.The results of the Meta-analysis indicated that the curative rate(OR= 4.32，=0.02）and the total effective rate（OR=3.76，<0.0001）of subcutaneous pruning were superior to the subcutaneous liposuction.The recurrence rate of subcutaneous liposuction was superior to the subcutaneous pruning（OR=0.23，=0.0009）.However,smaller complication rate（OR=6.65，<0.00001）, shorter operation time(<0.05)and less blood loss(<0.05)were observed in subcutaneous liposuction group while compared with subcutaneous pruning group.Conclusions According to the results of the Meta-analysis,the subcutaneous pruning treatment for axillary osmidrosis was associated with improved outcomes in terms of greater curative,effective rate and smaller recurrence rate.However, shorter operation time,less blood loss,smaller complication rate could be considered as the advantages of subcutaneous liposuction.Due to median quality and small size of the included studies, further well-designed RCT should be performed.

axillary osmidrosis;subcutaneous pruning;subcutaneous liposuction;randomized controlled trials;Meta-analysis

R758.74+1

A

1008-6455（2015）04-0007-06

殷国前，男，医学博士，主任医师，二级教授，博士、硕士研究生导师；主要研究方向：组织修复，先天畸形整复，血管瘤治疗；E-mail：yingq61@163.com

2014-11-16

2015-01-29