瘢痕组织瓣并自体耳软骨移植在单侧唇裂术后继发畸形的鼻槛重建中的应用

李　磊，侴海燕，马腾霄，谢　锋（河南省人民医院整形外科河南郑州450000）

瘢痕组织瓣并自体耳软骨移植在单侧唇裂术后继发畸形的鼻槛重建中的应用

李磊，侴海燕，马腾霄，谢锋
（河南省人民医院整形外科河南郑州450000）

目的：探讨一种唇裂术后继发鼻畸形修复过程中鼻槛重建的手术方法。方法：对32例单侧唇裂继发畸形患者进行唇鼻畸形矫正的同时，采用局部瘢痕组织瓣结合自体耳软骨游离移植，重建鼻槛。结果：32例患者，术后3～12个月随访，鼻槛形态稳定，效果满意。结论：对于唇裂术后继发鼻畸形鼻槛的再造，瘢痕组织瓣结合自体耳软骨移植是一种简单、有效的方法。

瘢痕瓣；耳软骨；唇裂继发畸形；鼻槛

唇裂继发畸形是指在唇裂患者一期手术后由于一期术者操作不当、术式本身局限性、术后感染等因素形成的遗留畸形，以及随着患者生长发育继发出现的新的畸形[1]。因此，对于唇裂一期术后的患者进行进一步的完美修复，一直是整形外科医师努力追求的目标。多年来，对于唇裂继发唇鼻畸形的修复方法很多，但是在人们力求重建完美鼻形、唇形的同时，往往忽略了对鼻槛结构的重建。笔者采用上唇瘢痕组织瓣结合自体耳软骨游离移植的办法重建鼻槛结构，取得了良好效果。

1　一般资料

本组共32例单侧唇裂继发唇鼻畸形的患者，男19例，女13例。年龄18～32岁，平均年龄22.9岁。均为单侧唇裂术后继发唇鼻畸形，其中左侧24例，右侧8例。唇裂一期修补方式：MillardⅠ法12例，MillardⅡ法8例，Tennison法7例，另5例术式不明。所有患者均有不同程度鼻底塌陷，无明显的鼻槛结构，但均未伴有腭裂及牙槽嵴裂，无鼻前庭口腔瘘。

2　手术方法

2.1唇畸形的矫正

采用局部麻醉或全身麻醉，先行唇畸形的矫正。根据术前设计切开瘢痕两侧皮肤，但近鼻小柱处不离断，近唇侧远端离断，形成蒂在鼻小柱根部裂侧缘的瘢痕组织瓣，剔除表皮后备用(图1)，拟建人中嵴处离断轮匝肌，分离皮肤及口腔面，离断肌肉异常附着，形成双侧肌肉瓣，在患侧拟建人中嵴处重叠缝合。

2.2切取软骨

自同侧耳廓背侧切口入路切取耳甲腔及耳甲艇软骨，大小分别约为1.0cm×1.0cm和1.0cm× 1.5cm备用。

2.3鼻畸形矫正

作鼻小柱基底联合双侧鼻翼缘切口，暴露鼻翼软骨，打开鼻翼软骨内侧脚间纤维连接，分离出中隔软骨，将扭曲的中隔软骨离断并复位；患侧分离鼻翼软骨粘膜面，使之游离；将所取的大块软骨切开，制备约1.5cm×0.3cm重叠缝合的软骨条，支撑于双侧鼻翼软骨内侧脚之间，将双侧鼻翼软骨贯穿固定于该软骨条上，鼻尖处褥式缝合；余长条软骨固定于患侧薄弱、卷曲的大翼软骨以撑起鼻部轮廓。

2.4重建鼻槛

于患侧塌陷的鼻孔基底部切开瘢痕，外侧游离至鼻翼外侧脚外缘，将外侧脚于深部异常附着处离断，向鼻小柱侧旋转、推进，1#丝线缝合固定于鼻前脊处的骨膜上以重建鼻翼软骨肌肉环。再将制备好的软骨块约0.5cm×0.2cm凸面向上衬垫于肌肉表面并缝合固定。将蒂在鼻小柱基底患侧的去表皮瘢痕组织瓣填塞于固定的软骨与鼻小柱之间（图2），对位缝合皮肤。

2.5术后对症治疗

术后患侧以术前定制的鼻模支撑双侧鼻前庭1～3月，辅以抗瘢痕药物应用6个月。

图1　去除表皮的瘢痕组织瓣（图中黄色箭头所示）

图2　手术步骤示意图：1、瘢痕组织瓣填充鼻小柱内下脚（图中黄色所示）；2、耳廓软骨填充鼻槛（图中蓝色所示）

图3　典型病例矫治前后

3　结果

32例患者术后切口均一期愈合，未出现感染，填充物外露，坏死等。随访1～12个月（分别为术后3、6、12月），观察重建的鼻槛结构持续隆起，局部触感真实，外形逼真，与健侧基本对称（图3）。

4　讨论

随着临床对于唇裂发病机制、治疗方法，唇裂继发唇鼻畸形的解剖、病理学研究的不断深入，大家早已不再局限于仅仅恢复上唇连续性，鼻孔通气顺畅的要求上。对于上唇轮匝肌的功能性复位[2-3]，对鼻外形更加逼真的重塑及鼻部各精细结构的再造逐渐成为外科医生追逐的目标。

鼻槛是正常人鼻孔下缘的一个突出结构，微隆起皮肤，触感较周围组织硬。他在人类上唇与鼻外形的构成中同样起着重要的作用，是唇鼻三维结构的一个重要组成部分。虽然国内外众多文献对上唇部相关肌肉的构成、走形进行了解剖学、病理学、影像学等多学科的深入研究，但对于鼻槛结构的构成却鲜有报道。陈波[4]等对上唇进行连续切片并三维重建后发现：鼻翼肌在鼻底与对侧发出的越过中线的口轮匝肌融合。同时与同侧自口角向鼻小柱方向斜向内上走行的口轮匝肌肌纤维形成交叉，此处的肌肉交叉结构使鼻底处肌肉较其他处肌肉更厚实，鼻底处隆起，以此来描述了鼻槛的组织构成。同时正常人的鼻槛触感较周围组织硬也印证了这一发现。

唇裂术后继发鼻畸形是一个复杂的三维层面的形态异常，Guyuron[5]对单侧唇裂继发鼻畸形的特点做了充分的概括：患侧鼻小柱过短；鼻小柱基底向健侧偏斜；患侧大翼软骨的外侧脚较健侧长；仰面观、正面观鼻尖不正；鼻尖不对称；患侧鼻翼塌陷、鼻翼扁平或弯曲而导致鼻孔宽扁；双侧鼻孔不对称；由于患侧组织的缺损导致整个鼻孔位置不正；鼻翼基底外下后方移位；患侧鼻槛过低；可存在鼻唇瘘；鼻中隔和鼻棘偏向健侧；中隔偏曲程度决定呼吸道的通畅程度；患侧上鼻甲肥大；患侧上颌骨发育不良；上切牙骨和上颌骨错位。经过不断的探索和实践，人们总结了针对上述几乎各种畸形的手术方法，但是对于其中患侧鼻槛过低的矫正方法却并不多见。目前为止主要的修复方法包括：范巨峰[6]、朱自然[7]等分别用单纯瘢痕组织瓣重建鼻槛，郑永生[8]、刘忠山[9]等先后通过对鼻翼软骨肌肉环的重建同时一定程度的重建了鼻槛结构。

通过笔者的实践，发现以往重建鼻槛的术式往往存在不完全、不持久或外观触感不逼真的缺点。因此笔者借鉴了修复鼻翼软骨肌肉环的经验[10]，通过修复唇畸形的切口联合鼻孔基底处切口暴露鼻翼外侧脚，将异位附着的肌肉离断并内收缝合，以此形成了鼻槛的基础。切取自体耳软骨，凸面向上局部填充以形成接近正常鼻槛外形的局部支架。同时我们发现正常人鼻小柱基底部上部宽，形成一个双侧堆成的近梯形“底座”，我们称之为鼻槛内侧脚的结构，此结构在以往的文献中未见报道，也没有一种很好的重建方法。因此笔者在重建鼻槛部隆起的同时将上唇原有瘢痕组织制备成去表皮的瘢痕组织瓣，以此填充在患侧鼻小柱基底部，形成了逼真的鼻小柱、鼻槛外观。本方法的优点在于，重建了鼻翼软骨肌肉环，这样可以使鼻槛具有坚实的基础，避免了以单纯组织填充重建鼻槛后，由于异位肌肉的继续牵拉导致的再次塌陷；采用自体二软骨游离移植，不存在排斥问题；上唇瘢痕瓣的应用抬高了鼻小柱基底的裂隙侧，使得双侧唇鼻外形更加对称。本法是在前人实践的基础上进行了一定的创新和融合，是一种简单、易行、有效的手术方式。

［1］王炜.整形外科学［M］.杭州：浙江科学技术出版社，1999：657-658.

［2］Nicolau PJ.The orbicularisoris muscle：a functional approach to itsrepairinthecleftlip［J］.BrJPlastSurg，1983；36（2）：141-153.

［3］KernahanD，DadoDV，BauerBS.Theanatomyofthe orbicularis oris muscle in unilateral cleft lip based on a three dimentional histologic reconstruction［J］.Plast Reonstr Surg 1984，73（6）：875-881.

［4］陈波.肌肉解剖、MRI及连续组织切片三维构建上唇肌肉系统［D］.北京：北京协和医学院，2012.

［5］Guyuron B.MOC-PS（SM）CME article：late cleft lip nasal deformity［J］.Plast Reconstr Surg，2008，121（4 suppl）：1-11.

［6］范巨峰，李森恺，李养群，等.应用瘢痕组织瓣修复单侧唇裂继发鼻畸形［J］.中华整形外科杂志，2003，19（1）：33-35.

［7］朱自然，张可佳，彭维海，等.局部真皮瓣重建鼻槛修复唇裂术后继发畸形［J］.中国妇幼保健，2011，26（1）：140.

［8］郑永生，陈宗基，孙强，等.鼻翼软骨肌肉环的修复在唇裂鼻畸形中的作用［J］.整形再造外科杂志，2005，2（2）：79-81.

［9］刘忠山，刘宁，陈祥军，等.唇裂鼻畸形修复术中美学亚单位原则的应用呢［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2013，33（4）：545-547.

［10］仇树林，张培培，林桂书，等.鼻翼软骨环状结构重建在先天性鼻畸形矫正术中的应用［J］.中国美容医学，2007，16（3）：336-338.

编辑/张惠娟

Reconstruction of nasal sill using scar flap and autologous chocha cartilage graft in unilateral secondary cleft lip deformity

LI Lei,CHOU Hai-yan,MA Teng-xiao,XIE Feng
（Department of Plastic and Aesthetic Surgery,Henan Provincial People's Hospital,Zhengzhou 450000, Henan,China）

Objective To investigate a method to reconstruct nasal sill of unilateral secondary cleft lip deformity with scar flap and autologous concha cartilage graft.Methods There were 32 cases with unilateral secondary cleft lip deformity and their nasal sills were reconstructed by scar flap and autologous concha cartilage graft.ResultsAll the cases were followed up 3 to 12 months after operation.The reconstructed nasal sills had stable contouring and satisfied effect.Conclusion Usingscar flap and autologous concha cartilage graft to reconstruct the nasal sill of secondary unilateral cleft lip deformity is a simple method with good clinical results.

scar flap;concha cartilage;secondary cleft lip deformity;nasal sill

R622

A

1008-6455（2015）04-0021-03

张正文，主任医师，博士、硕士研究生导师；主要研究方向：小耳畸形的治疗，皮肤软组织扩张器技术，难愈性创面的综合治疗；目前工作于河南省人民医院整形外科，邮编450000

2014-11-19

2015-01-29