胆石性肠梗阻的早期诊断与治疗体会

2015-09-26张振

现代消化及介入诊疗 2015年6期

张　振

胆石性肠梗阻的早期诊断与治疗体会

张振

目的探讨胆石性肠梗阻的早期诊断方法，明确首选治疗手段。方法回顾性分析近五年来我院就诊的胆石性肠梗阻患者共27例，所有患者均有胆囊结石和胆囊炎病史，且均伴有间歇性肠梗阻症状，表现为不同程度的恶心呕吐，腹痛腹胀及肛门停止排气等症状。结果15例患者单纯行小肠切开取石术，12例患者行一期手术解除肠道梗阻配合胆囊切除术和肠瘘修补术，所有患者经手术治疗均痊愈。结论结合胆囊结石和胆囊炎病史及间歇性肠梗阻等典型表现，配合X线、B超、CT及MRI检查，有助于胆石性肠梗阻的早期诊断，手术解除梗阻是最有效的治疗手段。

胆石性肠梗阻；小肠切开取石术；胆肠瘘；间歇性肠梗阻

胆石性肠梗阻是胆囊结石或胆总管结石等胆系结石通过胆肠内瘘或Oddis括约肌进入肠管形成的机械性肠梗阻，是胆石症的少见并发症，约占机械性肠梗阻的1%～2%［1］。胆石性肠梗阻好发于合并症较多的老年患者，约占65岁以上老年患者非绞窄性肠梗阻的1/4左右［2］，病情进展缓慢而反复，因其发病率较低，临床表现多样且不典型，所以术前诊断困难，易于误诊。有报道指出［3］，CT检查不但可以确定有无肠梗阻，在梗阻程度和病因的判断中也有价值，是临床诊断肠梗阻的重要手段。为提高本病的早期诊断和治疗水平，现对本院27例胆石性肠梗阻患者的临床资料作回顾性分析，并报告如下。

资料和方法

一、一般资料

回顾性分析2009年至2014年来我院就诊的胆石性肠梗阻患者共27例，均经手术证实诊断，其中男性8例，女性19例，年龄53～82岁，平均（64.7±8.3）岁，病程11～16 d，平均（13.4±2.1）d。所有患者均有胆囊结石和胆囊炎病史，合并心血管疾病9例，糖尿病4例，呼吸系统疾病3例，脑血管疾病1例。所有患者均伴有间歇性肠梗阻症状，表现为不同程度的恶心、呕吐，呕吐胃内容物中含有胆汁成分，间歇性中上腹或剑突下疼痛，疼痛未向肩背部放射，腹胀及肛门停止排气等症状，无畏寒、发热及黄疸等症状，查体有肠鸣音亢进等体征，未扪及包块，未见蠕动波、肌紧张及固定压痛、反跳痛。

结果

一、影像学检查结果

腹部X线平片：19例患者提示胆系积气（12例为肝内胆管和胆总管积气），9例发现肠管内高密度结石影。B超：12例患者发现扩张肠管内结石样回声，提示胆囊结石和胆囊炎，9例发现胆囊积气，14例有胆囊结石病史患者提示胆囊或肝内胆管积气，下腹部见强光团伴声影，胆囊轮廓模糊，腹腔界线不清。CT检查：7例患者发现胆囊及胆囊管积气，7例患者提示胆囊萎缩，胆囊与周围组织界限模糊，22例患者肠管内发现椭圆形高密度结石，其中14例为“同心圆”状，肠管轻度扩张并见气液平面，边界清晰结石影位于扩张和空虚肠管移行处。

二、手术情况及随访预后

27例患者均行手术治疗，15例患者单纯行小肠切开取石术，12例患者行一期手术解除肠道梗阻配合胆囊切除术和肠瘘修补术。术中所见胆结石位置：十二指肠7例，空肠11例，回肠9例；结石直径2～4 cm，平均（2.7±0.6）cm；术中所见均为胆囊十二指肠瘘，瘘口直径1～2 cm，平均（1.7±0.3）cm，7例患者发现肠管嵌顿坏死，其中2例出现穿孔。术后患者临床症状体征消失，2例出现肺部感染，4例发生伤口感染，及时处理后均痊愈，住院时间15～30 d，平均（24.3±4.8）d。出院后随访3～5年，所有患者均未再发胆石性肠梗阻，3例出现胆管炎症状，保守治疗后缓解。

三、典型病例举例

患者、女性、82岁。因右上腹痛伴恶心、呕吐2 d入院。体检：腹部稍膨隆，右上腹部局限性肌紧张，右上腹部压痛，无反跳痛。既往有胆囊炎胆囊结石病史，结合超声检查初步诊断为慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石（见图1）。予以禁食、抗感染及对症治疗。患者腹痛及恶心、呕吐症状明显缓解。随即出现腹胀、肛门停止排气等肠梗阻症状。予以胃肠减压及补液支持治疗症状无明显缓解。遂行全腹部CT检查见多个小肠内气液平面（见图2），遂考虑结石性肠梗阻，行手术切开取石取出3 cm×4 cm结石（见图3）。患者恢复顺利。该患者早期恶心、呕吐较为明显，且呕吐量大，误诊为急性胆囊炎引起恶心、呕吐，实为高位肠梗阻，大量胃液、胆汁呕出。随着结石下移，呕吐症状缓解，但是腹痛、腹胀症状逐渐加重，明确诊断前不易解释，明确诊断后分析豁然开朗（见图1-3）。

图1　B超显示见胆囊内强回声光团伴声影，随体位移动，提示胆囊结石

图2　CT平扫显示多个小肠内气液平面（箭头处），提示小肠梗阻可能

图3　术中切开梗阻肠管所见结石

讨论

胆石性肠梗阻是胆系结石的少见并发症，约占胆石症的0.3%～0.5%，好发于老年女性。胆石性肠梗阻的病理基础是胆肠内瘘，以胆囊十二指肠瘘最为常见，患者均有胆囊结石和胆囊炎病史，局限于胆囊黏膜的炎症未得到及时处理，导致胆囊黏连临近肠管，胆囊结石长期压迫胆囊壁和临近肠壁，血液循环受抑，局部组织坏死穿孔，胆囊与胃肠道之间异常瘘道形成，即胆肠内瘘［6］，少数患者胆肠内瘘由消化性溃疡或结核病引起，胆囊结石经此进入肠道，少数患者经Oddis括约肌进入肠道。排入肠道的结石较大时，临床统计结石直径超过2.5 cm，易造成肠梗阻［7］，即胆石性肠梗阻，但直径小于2.5 cm结石，若合并原发性或继发性肠腔狭窄时，亦可导致胆石性肠梗阻的发生，梗阻部位多发于空肠上段和回肠末端［8］，就与该部位肠管相对较细有关。

随着胆囊结石发病率的逐年升高，胆石性肠梗阻的发病率也呈上升趋势。有报道显示，虽然胆石性肠梗阻仅占肠梗阻的1%～4%，但病死率却远高于其他原因所致的肠梗阻，达12%～27%［9］，很大程度上与其漏诊和误诊率较高有关。胆石性肠梗阻早期症状不典型，以间歇性肠梗阻为主，胆囊结石首先进入小肠上段，症状较轻，剧烈绞痛后结石继续下行，嵌顿于新的部位，因而反复发生腹痛呕吐、缓解、腹痛呕吐症状。CT是临床诊断胆石性肠梗阻的首选检查手段，以Rigler三联征为典型［10］：肠梗阻、肠道积气和异位结石。腹部X线平片也可提示肠梗阻征象、胆道积气和胆道外结石影，但由于X线常可透过胆囊结石，所以Rigler三联征很难同时呈现。B超也可发现肠管内结石样回声影，且无创、操作简便，有助于胆石性肠梗阻的诊断。

对于胆石性肠梗阻的治疗，临床以一期手术解除肠道梗阻配合胆囊切除术和肠瘘修补术为主，单纯行小肠切开取石术虽然也可以及时解除肠梗阻，但存在胆囊结石再发、胆囊炎症反复及胆囊癌发生率增高等风险［11］。但笔者认为，胆石性肠梗阻患者一般年龄较大，全身并发症多，耐受性差，若胆肠内瘘因炎症充血水肿，也可依情况经自然通道控制胆道感染，避免切除胆囊。小肠切开取石术是将嵌顿结石推至近端扩张肠管，于肠管对系膜缘减压切开取石，注意检查肠壁有无坏死，切勿遗漏结石。

总之，年龄＞50岁，胆囊结石和胆囊炎病史＞3年，发作＞2次/年，结石直径＞2.5 cm等是致结石性肠梗阻的高危因素［12］，应引起高度重视。结合胆囊结石和胆囊炎病史，参考间歇性肠梗阻等典型临床特点，配合X线、B超及CT检查，有助于胆石性肠梗阻的早期诊断，手术是胆石性肠梗阻最有效的治疗手段。

1 张军，宋坤，于江涛，等.胆石性肠梗阻的诊断和治疗.临床医学，2014，34（6）：13-14.

2 Vasilescu A，Cotea E，Palaghia M，et al.Gallstone ileus：a rare cause of intestinal obstruction--case report and literature review.Chirurgia（Bucur），2013，108（5）：741-744.

3 邹文茂，黄耿文，李宜雄，等.胆石性肠梗阻的诊断与治疗：附302例分析.中国普通外科杂志，2014，23（8）：1093-1096.

4 刘海峰，张东友，刘兴华，等.X线及CT联合应用对胆石性肠梗阻的诊断价值.放射学实践，2014，29（5）：553-555.

5 陈辉.11例胆石性肠梗阻的诊治体会.医学理论与实践，2015，25（23）：2921-2922.

6 Zahid FE，Benjelloun el B，Ousadden A，et al.Uncommon cause of small bowel obstruction-gallstone ileus：a case report.Cases J，2009，2：9321.

7 吴登峰，孙键，汤浩.胆石性肠梗阻的早期诊断与治疗（附8例报告）.山东医药，2010，50（10）：56-57.

8 石悦洪，刘永康，黄飞，等.胆石性肠梗阻的诊断与治疗.西南国防医药，2012，22（12）：1302-1303.

9 冯赟，周慧，胡宝华.研究与分析胆石性肠梗阻患者CT与X线临床表现情况.中国CT和MRI杂志，2014，12（8）：46-48.

10 王仕明，仲崇威，徐静，等.胆石性肠梗阻16例诊断与治疗.中国实用医刊，2010，37（8）：71.

11 蒋嘉睿，刘国清，苗雄鹰，等.胆石性肠梗阻的诊断及治疗：附18例报告.中国普通外科杂志，2011，20（2）：187-190.

12 刘兴贵，韩民，于奕，等.胆囊十二指肠瘘管并胆石性肠梗阻2例.中国普通外科杂志，2012，21（11）：1483-1484.

（本文编辑：谈高）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.049