介入放射应用于重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤出血的疗效分析

2015-09-26胡翼江

现代消化及介入诊疗 2015年6期

吴　军　胡翼江

吴军胡翼江

目的探讨介入放射用于治疗重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤出血患者的临床效果。方法以12例重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤出血患者作为研究对象，根据其临床资料进行回顾性分析和总结。患者均采用介入放射治疗，观察其治疗效果。结果12例患者治疗后有1例患者因发生多器官功能不全综合征而死亡，死亡率为8.3%，其余均治愈，治愈率为91.7%。结论重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤出血采用介入放射治疗可迅速明确出血部位，及时栓塞止血，保障患者生命安全，可作为重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤出血时首选紧急治疗方案。

重症急性胰腺炎；假性动脉瘤出血；介入放射

急性重症胰腺炎为临床常见急危重症之一，具有起病急、病情严重、并发症多、死亡率高、预后差等特点，占到急性胰腺炎的10%～20%左右［1］。由于该病是一种胰腺及其周围组织被胰腺所分泌的消化酶自我消化后所产生的化学性炎症性疾病，其发病时胰腺及胰周血管可被胰腺炎症及含有多种胰酶的胰腺渗出液所侵蚀，据有关数据显示，3.5%～10%的急性重症胰腺炎患者并发假性动脉瘤［2］。假性动脉瘤破裂出血为胰腺炎最常见的严重并发症之一，可对患者生命安全构成威胁，临床表现为腹腔出血、腹膜后出血、消化道大出血等。假性动脉瘤破裂出血常为间歇性，故早期诊断较为困难，若患者得不到及时救治，可导致其死亡，有文献报道，因假性动脉瘤破裂出血而导致患者死亡的发生率在37.9%以上［3］。受严重腹腔炎症、感染、坏死等因素的影响，使急性重症胰腺炎的手术止血异常棘手。近年来由于影像学技术及介入放射学技术的不断发展、完善，通过影像学检查可在早期明确诊断重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤出血，并采用动脉栓塞的方式进行止血，对保障患者生命安全具有重要意义［4］。鉴于此，笔者回顾性分析12例采用介入放射治疗患者的临床资料，现将结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本次研究对象选自2013年2月至2015年3月我院收治的重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤出血患者12例，根据其临床资料进行回顾性分析和总结。患者年龄介于32～68岁，平均年龄为（45.3±2.9）岁；其中男性患者8例，占66.7%，女性患者4例，占33.3%。出血时APACHEⅡ评分为（9.5±2.3）分；病因：胆源性胰腺炎6例，占50.0%，酒精性胰腺炎4例，占33.3%，高血脂症引起胰腺炎2例，占16.7%；出血部位：腹腔内出血6例，胃肠道内出血4例，囊肿内出血2例。

二、纳入排除标准

纳入标准：患者均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》［5］中关于重症急性胰腺炎的相关诊断标准：①存在上腹疼痛、腹胀、呕吐、无排气、肠鸣音减弱及不同程度腹膜刺激征等症状；②血尿淀粉酶均高于正常值3倍以上，经CT或彩超检查提示胰腺肿大或有渗出。出血由重症急性胰腺炎间接引起，超声、CT、内镜，或腹腔动脉造影明确诊断为假性动脉瘤出血。入选患者均自愿参与本次研究。

排除标准：排除因消化性溃疡、急性胃黏膜病变、门静脉高压症、静脉曲张等引起的出血患者，及自身免疫性疾病者、肝肾功能严重障碍者、资料不完善者。

三、治疗方法

患者入院后均按临床常规处理，包括给予输血、抗休克、心电监护、吸氧、静脉补液等常规治疗。所有患者均接受动脉血管造影检查。在其右腹股沟处进行局部麻醉，然后采用Seldinger技术行右股动脉穿刺，并将5 F血管鞘置入，在导丝引导下将其选择性插入肠系膜上下动脉或腹腔动脉，必要性时可选择插管肝动脉、胃十二指肠动脉等，高压注射器注入碘造影剂后行DSA检查。在明确出血部位后进行栓塞治疗，3 F SP微导管经5 F造影导管插入，在导丝引导下插入载动脉瘤远端，根据载动脉瘤大小选择适合的微弹簧圈，由远及近依次填塞，行假性动脉瘤隔绝术。在栓塞结束后再次造影检查，若侧支动脉向其供血则一并栓塞，直至假性动脉瘤不再显影为止。

四、观察指标

观察12例患者的治疗效果及并发症发生情况、死亡情况等，将其详细记录并进行统计分析。

结果

一、12例患者受侵血管、出血部位及治疗的分布情况，见表1。

二、12例患者治疗结果分布情况

讨论

重症急性胰腺炎是临床常见急腹症之一，迄今为止，其发病机制仍不能完全阐明。其发病率近年来呈现不断上升趋势，对患者健康及生命安全构成严重威胁。该病具有起病急、病情发展迅速、并发症多、死亡率高等特点［6］。假性动脉瘤破裂出血是重症急性胰腺炎常见严重并发症之一，也是导致患者死亡的主要原因。假性动脉瘤是由于重症急性胰腺炎发病时胰酶对血管壁的侵蚀和自我消化形成的［7］。由于脾动脉与胰腺紧贴，故脾动脉是最常发生假性动脉瘤的血管，其次为胃十二指肠、胰十二指肠上、下动脉等。一般情况下，假性动脉瘤很少破裂，但是一旦发生破裂可危及患者生命安全，其破裂可进入胃肠道、腹腔、假性囊肿等不同部位，患者可表现为腹痛、腹胀、失血性休克，或呕血、黑便等［8-9］。当重症急性胰腺炎患者出现上述症状时，需及时做出诊断，高度怀疑血管并发症发生，及时积极采取措施治疗，以保障患者生命安全。

过去临床对假性动脉瘤破裂出血的治疗主要以外科手术为主，如部分胰腺切除、血管缝合包扎、脾切除等。但由于重症急性胰腺炎时胰周常处于严重炎症、坏死、组织粘连状态，故对术中止血增加困难，且由于患者多伴循环不稳定，并发症和病死率均较高［10］。在这种情况下，血管栓塞治疗的优势得到体现，且近年来由于栓塞、微导管材料、介入放射水平不断提高，经导管动脉栓塞的安全及可靠性得到很大保障，且具有创伤小、止血效果好的优势［11-12］。通过血管造影明确出血部位后可即刻进行治疗，只需局部麻醉，可保留侧支循环，对于结构解剖复杂、病变部位较深、感染严重，手术难以进行止血的部位均可以栓塞，是一种简单、方便、创伤小、患者接受度高的治疗方式，能迅速稳定患者病情，达到永久性治愈的目的［13］。有文献报道，采用手术治疗的死亡率高达18.5%，而栓塞治疗的死亡率为7.4%［14］。本次研究回顾性分析了12例患者的临床资料，结果发现：12例患者治疗后有1例患者因发生多器官功能不全综合征而死亡，死亡率为8.3%，其余均治愈，治愈率为91.7%。说明，介入放射治疗可迅速明确出血部位，并及时栓塞止血，保障患者生命安全，是治疗胰腺炎假性动脉瘤破裂出血的首选。本次研究与其结果有一定差异，推测与本次研究样本量较小，时间较短有关。但在治疗时需注意以下几点，方可提高治疗效果［15］：在进行血管栓塞时需由远及近栓塞，方可完全隔绝动脉瘤，获得良好的止血效果。若单纯近端栓塞，侧支循环的反向血流可导致再次破裂出血的风险。由于胰周血管在胰腺炎时已薄弱，故在栓塞时动作科学、轻柔，避免操作失败、医源性损伤；栓塞材料则以弹簧圈为最佳，其定位、释放准确，不易再通且能保留正常动脉分支等优点；血管栓塞有时也会对胰腺及胃肠道正常组织造成损伤，在栓塞后需密切观察，积极治疗胰腺炎，以保障患者安全。本次研究仍存在样本量小，缺乏对比研究等，故还有待临床进一步研究。

综上所述，重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤出血采用介入放射治疗可迅速明确出血部位，并及时栓塞止血，保障患者生命安全，可作为重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤出血时首选紧急治疗方案。

1 王亚军，孙家邦，李非，等.重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤出血的介入放射治疗.中国现代普通外科进展，2008，11（5）：416-418.

2 王宁军，杨维竹，江娜，等.内脏假性动脉瘤出血的栓塞治疗.介入放射学杂志，2009，18（6）：414-416.

3 王兴鹏，曾悦.重症急性胰腺炎的治疗进展.现代消化及介入诊疗，2007，12（3）：170-172.

4 李启祥，尹合坤，陈莉君，等.老年人胆源性重症急性胰腺炎急诊内镜治疗与手术治疗的比较.现代消化及介入诊疗，2004，9（2）：70-73.

5 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，《中华胰腺病杂志》编辑委员会，《中华消化杂志》编辑委员会，等.中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）.临床肝胆病杂志，2013，29（9）：656-660.

6 Garcia Alzamora M，Rosahl SK，Lehmberg J，et al.Life-threatening bleeding from a vertebral artery pseudoaneurysm after anterior cervical spine approach：endovascular repair by a triple stent-in-stent method.Case report..Neuroradiology，2005，47（4）：282-286.

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8 Bavunoglu I，Ayan F，Karabicak I，et al.Selective jejunal artery pseudoaneurysm embolization in a patient with massive gastrointestinal bleeding due to intestinal tuberculosis.J Emerg Med，2006，31（4）：391-394.

9 周经兴，许林锋，骆江红，等.经导管血管内栓塞治疗肝动脉假性动脉瘤的疗效观察.临床放射学杂志，2007，26（12）：1269-1272.

10 张智博，杨鹏飞，黄清海，等.创伤性颅内假性动脉瘤的血管内治疗.介入放射学杂志，2011，20（4）：329-332.

11 黄源义，周文辉，曹飞，等.选择性肾动脉栓塞在经皮肾镜取石术后迟发性肾出血中的应用.介入放射学杂志，2011，20（11）：895-897.

12 林宇宁，杨熙章，陈自谦，等.介入技术治疗腹部脏器出血的应用价值.介入放射学杂志，2013，22（8）：638-640.

13游箭，缪南东，邓进，等.重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤出血二例的血管造影表现.中华消化外科杂志，2008，7（6）：467-468.

14 涂期清，陆松春，李小腾，等.重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤大出血20例的外科处理.中国医师进修杂志，2010，33（17）：26-27.

15 孙家邦，王亚军，李昂，等.重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤大出血的处理.中华外科杂志，2007，45（11）：730-732.

（本文编辑：白岚）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.047

215600张家港市第一人民医院放射科

12例患者中有4例术后发生并发症，并发症发生率为33.3%，包括2例胃瘘，1例结肠瘘，1例十二指肠瘘。术后有1例死亡，死亡率为8.3%，死亡原因为多器官功能不全综合征，其他均治愈，治愈率为91.7%。

表112例患者受侵血管、出血部位及治疗的分布情况（n）