内镜下套扎治疗食管静脉曲张出血的疗效观察及对门脉血流动力学的影响

张　影

内镜下套扎治疗食管静脉曲张出血的疗效观察及对门脉血流动力学的影响

张影

目的观察内镜下套扎治疗（EVL）食管静脉曲张并出血的疗效及对门脉血流动力学的影响。方法将我院收治的72例食管静脉曲张（GOV）并出血的患者随机分为观察组（36例）和对照组（36例）。观察组行EVL治疗，对照组行内镜下硬化治疗（EIS）。评价两组患者的临床治疗效果，检查观察组患者治疗前后的门脉血流动力学指标；并统计两组患者相关并发症的发生率。结果观察组患者的止血成功率、早期再出血率、迟发性再出血率、静脉曲张改善总有效率及死亡率依次为88.89%、5.56%、2.78%、86.11%、11.11%，对照组依次为91.67%、8.33%、2.78%、83.33%、13.89%，两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后，观察组患者的平均门静脉、胃左静脉、脾静脉的内径指标值及血流速度指标值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者发热、胸痛、腹胀并发症的发生率均低于对照组（P＜0.05）。结论EVL与EIS治疗GOV的临床疗效相当，EVL对患者门脉血流动力学无明显影响，并未增加再出血发生率，且并发症少，更值得临床推广应用。

食管静脉曲张；内镜下套扎治疗；门脉血流动力学

食管静脉曲张（Gastroesophaged varices，GOV）多由肝硬化门脉高压所引起，其破裂出血是最严重的并发症，具有病情凶险、进展迅猛、治疗困难等特点，成为肝硬化门脉高压患者死亡的重要原因。内镜下硬化治疗（Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS）是20世纪70年代应用于临床的一种有效的控制GOV活动性出血的方法，虽可取得良好的止血效果，但因有较多的并发症以及可能出现更高的死亡率而制约其临床应用。内镜下套扎治疗（Endoscopic Variceal Ligation，EVL）是20世纪90年代新兴的一种治疗GOV的新技术，具有操作简单、止血成功率高、并发症少等显著特点，有取代EIS治疗GOV的趋势［1］。然而，从目前的文献报道来看，关于EVL是否会增加门脉压力，而导致上消化道再出血仍是临床争议的热点。为此，本文以我院收治的72例GOV并出血的患者为研究对象，在对比分析EIS与EVL治疗效果的基础上，探讨EVL对患者门脉血流动力学的影响，以期为GOV并出血的治疗方案的优化提供参考依据，现报告如下。

表1　两组患者一般资料对比分析

资料与方法

一、临床资料

选择我院2014年1月至2014年12月期间收治的72例食管静脉曲张并出血的患者为研究对象，所有患者均符合2009年中华医学会消化病学分会制定的关于GOV的诊断标准［2］。排除标准：①合并胃底静脉曲张者；②合并溃疡出血者；③合并胃癌者。随机将本组72例患者分为两组，各36例。两组患者在性别、年龄、原发病类型、病情、肝功能分级等比较上，均无显著差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

二、方法

1.术前准备

常规建立静脉通道，补液；予以抑酸剂，生长抑素降门静脉压力；常规心电监护；术前30 min，予以10 mg安定、10 mg消旋山莨菪碱肌肉注射。

2.内镜检查

采用奥林巴斯（Olympus）GIF-XQ-260型电子胃镜，常规进镜，详细了解患者食管静脉曲张的位置、程度、形态等病情，准确定位出血的部位。

3.治疗操作

观察组36例患者行EVL治疗：在对胃镜检查完毕后，将胃镜退出，安装七连发套扎器，再将胃镜重新置入，在距离齿状线上方约1 cm处对曲张的静脉进行套扎，一次进镜可连续套扎7个皮圈，最大限度的将重度曲张的食管静脉结扎。对照组36例患者行EIS：采用聚桂醇硬化剂，根据静脉曲张程度予以静脉内注射法治疗，每点注射5～10 mL，注射总量一般≤40 mL。

结果

一、临床治疗效果

观察组的止血成功率、早期再出血率、迟发性再出血率、静脉曲张改善总有效率及死亡率与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　两组临床治疗效果对比［n（%）］

二、门脉血流动力学

治疗前后，观察组患者的平均门静脉、胃左静脉、脾静脉的内径指标值及血流速度指标值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　观察组治疗前后门脉血流动力学指标对比（±s）

表3　观察组治疗前后门脉血流动力学指标对比（±s）

指标治疗前治疗后t值P值门静脉内径（mm）13.28±1.76 13.42±1.68 3.342 0.134血流速度（cm/s）24.63±4.28 27.64±6.71 2.893 0.104胃左静脉内径（mm）%%3.51±0.43%%3.21±0.72 1.181 0.078血流速度（cm/s）21.72±3.02 21.98±4.72 2.225 0.092脾静脉内径（mm）10.58±2.19 10.62±2.54 3.015 0.232血流速度（cm/s）27.94±5.35 29.73±5.29 2.632 0.075

三、并发症发生率

观察组患者发热、胸痛、腹胀并发症的发生率均低于对照组（P＜0.05）；两组患者恶心呕吐、进食哽噎感、食管腔狭窄并发症的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4　两组并发症发生率对比［n（%）］

讨论

一、EVL的临床疗效

GOV的临床治疗原则主要在于：控制急性GOV出血，预防再次出血及改善肝脏功能储备。EVL和EIS治疗方案均不受患者肝功能限制、也不对患者肝功能造成损害，故均一度成为GOV临床治疗的一线方案。而EVL是基于痔结扎治疗原理应运而生的一种利用弹性橡皮胶结扎曲张静脉的治疗方案；相较于EIS疗法，EVL具有相同的适应范围，但更具操作简单、对静脉和组织损伤小、食管肌层完好及并发症少等显著特点，因而自20世纪90年代来逐渐被临床广泛应用。本研究采用对照的方法，对观察组患者行EVL治疗，对照组行EIS治疗，结果显示在止血成功率、早期再出血率、迟发性再出血率、静脉曲张改善总有效率及死亡率上，两组比较无明显差异，提示在GOV的临床治疗中，EVL能取得与EIS相当的效果。且在长期的临床实践中，EVL止血率高、静脉曲张闭塞消失快的临床疗效、适应症及安全性均得到临床的认可，逐渐成为GOV内镜治疗的首选方法。然而，关于EVL治疗GOV远期疗效的临床研究仍存在较大的争议，李涛等［6］指出，EVL虽可取得良好的止血效果，但因交通支、外膜层静脉的存在，使固有层静脉易出现再通现象，导致患者远期曲张静脉复发率较高，故其长期疗效有待于临床进一步探讨；同时，也有文献报道，EVL与EIS的联合应用下可有效提高GOV的临床治疗效果，使再出血发生率降低约30%以上［7］。

二、EVL对门脉血流动力学的影响

有文献研究指出，GOV患者经EVL治疗后，易造成患者血流动力学变化，引起血流受阻和/或血流量增加而增高门静脉系统压力，进而增加再出血风险［8］；但也有文献报道显示，内镜治疗不会明显加重门静脉高压，反而利于回肝血流的改变，进而促进患者肝功能的恢复［9］。因此，关于EVL对门脉血流动力学的影响尚无定论。本研究中，通过对观察组患者经EVL治疗前后门脉血流动力学的检查，结果显示治疗前后，观察组患者的平均门静脉、胃左静脉、脾静脉的内径指标值及血流速度指标值无明显变化，即EVL对患者门脉血流动力学无明显影响，并未加重门静脉系统压力；但也未增加患者门静脉血流，与文献研究报道不一致，可能与研究样本量较少有关。

三、EVL的临床应用安全性

EIS能快速形成血栓，收缩血管，但其治疗下较高的并发症发生率一直是制约其临床应用价值的重要因素，如发热、胸痛、腹胀、穿刺点出血、术后食管狭窄、食管穿孔、异位栓塞等。而EVL手术风险较小，操作简单，清除静脉曲张所需时间短等优点大大降低了患者相关并发症的发生率。本研究中，观察组患者发热、胸痛、腹胀并发症的发生率均低于对照组，即EVL临床应用的安全性高于EIS。

综上，EVL与EIS治疗GOV的临床疗效相当，对患者门脉血流动力学无明显影响，并未增加再出血发生率，且并发症少，更值得临床推广应用。

1 田相国，张春清.门静脉高压并食管胃底静脉曲张出血的治疗策略.临床肝胆病杂志，2015，31（3）：354-356.

2 林森海，张承华，华海峰，等.内镜下套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血30例临床观察.中国民族民间医药，2015，24（5）：98.

3 陈卫星，黄乾雄，余飞跃，等.用生长抑素联合内镜下多点套扎术治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效分析.当代医药论丛，2015，13（2）：286-287.

4 中华消化外科杂志.门脉高压症食管胃曲张静脉破裂出血治疗技术规范专家共识（2013版）.中华消化外科杂志，2014，13（6）：401-404.

5 龙清兰.用内镜下栓塞术联合食管静脉套扎术治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效研究.当代医药论丛，2015，13（4）：286-287.

6 李涛，邬芳玉，饶健锋，等.内镜下套扎术联合硬化剂治疗肝硬化食管胃底静脉曲张的疗效分析.临床医学工程，2014，21（11）：1392-1393.

7 曹华，付华运，王善中，等.内镜下套扎与硬化序贯治疗食管静脉曲张出血的临床研究.中医临床研究，2014，6（21）：30-31.

8 吴吉圆，张冬琴，张海月，等.经颈静脉肝内门体分流术与内镜治疗预防肝硬化食管胃底静脉曲张再出血的Meta分析.临床肝胆病杂志，2014，30（12）：1272-1278.

9 古川，李璐，王军，等.内镜下套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张的疗效及术后再出血的危险因素分析.临床肝胆病杂志，2014，30（12）：1279-1282.

（本文编辑：青海涛）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.042

611130四川成都市第五人民医院消化内科

4.术后处理

常规卧床、禁食，降门静脉压力，抗生素抗感染。

三、观察指标

1.临床治疗效果

①止血成功率：经止血治疗后立即止血，且治疗后72 h内，胃镜复查结果显示活动性出血未再出现［3］；②早期再出血率：患者出血控制72 h至6 wk内，活动性出血再次出现；③迟发性再出血率：患者出血控制6 wk后，活动性出血再次出现［4］；④静脉曲张改善效果：基本消失：治疗结束时复查胃镜，静脉曲张程度由F2或F3降为F0；显效：静脉曲张程度减轻1度；无效：静脉曲张程度无变化［5］；⑤死亡率：即患者治疗后40 d内的死亡率。

2.门脉血流动力学

于观察组患者治疗前及治疗后14 d，采用彩色多普勒超声检测患者的门脉血流动力学指标，包括门静脉、胃左静脉、脾静脉的内径及血流速度。

3.并发症发生率

观察并统计两组患者相关并发症的发生率。

四、统计学处理

2015-07-20）