内镜下金属钛夹与喷洒药物治疗上消化道出血的对照观察

2015-09-26喻德林胡希亚

现代消化及介入诊疗 2015年6期

喻德林　胡希亚

喻德林1胡希亚2

目的探讨内镜下金属钛夹治疗上消化道出血的临床疗效。方法选取我院消化科2015年2月至5月采用内镜下金属钛夹治疗的50例上消化道出血的患者为观察组，选取同期收治的50例采用内镜下喷洒药物治疗的上消化道出血患者为对照组，比较两组的止血情况、临床症状的消失时间、住院时间、再出血率及并发症。结果观察组的疗效高于对照组，1周后的再出血率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的即刻止血率、转外科手术率、术中输血量、并发症以及死亡率均无统计学意义（P＞0.05）。观察组的呕血消失时间、潜血转阴时间、引流管变清时间以及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论内镜下金属钛夹治疗上消化道出血的止血率高，再次出血率低，住院时间短，并发症少，是一种安全有效的治疗方法，值得推广。

内镜下金属钛夹；治疗；上消化道出血；疗效

消化道出血属于消化内科的急症，可由多种原因引起，往往病情危急，严重时可出现休克，甚至死亡。上消化道出血属于消化道出血中比较常见的类型，迅速、有效、安全地止血是挽救患者生命，降低死亡率，改善预后的关键。近年来，随着内镜技术的普及，其内镜已成为消化道出血的首选治疗措施，其具有创伤小、风险低、效果好等治疗优点。内镜治疗可及时确定出血部位和原因，并能通过内镜采取各种治疗手段止血，止血效果明显，可大大降低外科手术率，而且相对于单纯的保守治疗，能够迅速缓解患者的临床症状［1］。内镜下喷洒药物和内镜下金属钛夹止血都是内镜止血的常见治疗方式，现将以上两种方法治疗上消化道出血的临床疗效进行比较，以期为临床治疗提供参考。

资料与方法

一、一般资料

我院消化科2015年2月至5月采用内镜下金属钛夹保守治疗的50例上消化道出血的患者，为观察组，纳入标准：①均同意治疗方案；②符合上消化道出血的诊断标准［2］；③有呕血、黑便并伴有低血容量表现，入院24 h经胃镜检查确诊；④年龄18～75岁；⑤Forrest分级Ⅰ～Ⅱa级；⑥无严重的心肝肾等重要器官疾病；⑦无凝血系统障碍。排除标准：①食管胃底静脉破裂出血；②凝血功能障碍；③恶性肿瘤导致的出血；④原发性高血压。其中男27例，女23例，年龄20～72岁，平均48.5±24.5岁。有消化道溃疡病史6个月～4年，平均（2.5 ±1.3）年，疾病类型：十二指肠溃疡28例，胃溃疡20例，急性胃黏膜病变2例；临床表现：呕血25例，便血11例，呕血+便血14例。出血量：＜500 mL者35例，500～1 000 mL者15例。首次出血患者47例，二次以上出血者3例。选取同期收治的50例采用内镜下喷洒药物治疗的上消化道出血患者为对照组，纳入及排除标准同观察组，其中男26例，女24例，年龄19～75岁，平均（49.3±23.3）岁。有消化道溃疡病史6个月～3.5年，平均（2.3±1.2）年，疾病类型：十二指肠溃疡27例，胃溃疡20例，急性胃黏膜病变3例；临床表现：呕血24例，便血10例，呕血+便血16例。出血量：＜500 mL者38例，500～1 000 mL者12例。首次出血患者45例，二次以上出血者5例。两组的一般资料具有可比性（P＞0.05）。

二、方法

失血严重者予扩容、输血、升压等对症治疗以维持生命体征稳定，24 h内两组患者均采用Olympus GIFXQ240型电子胃镜下止血治疗。术前常规进食，行心电监护并备好抢救药品。根据情况需要部分患者肌注安定10 mg。

结果

一、两组的止血效果比较

观察组的即刻止血率高于对照组，输血量少于对照组，但无统计学意义（P＞0.05）。观察组的疗效高于对照组（观察组中显效42例，有效5例，无效3例；对照组中显效30例，有效10例，无效10例），1周后的再出血率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组的止血效果比较

二、两组患者临床症状消失时间及住院时间比较

观察组的呕血消失时间、潜血转阴时间、引流管变清时间以及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者临床症状消失时间及住院时间比较（±s）

组别n呕血消失时间（h）潜血转阴时间（d）引流管变清时间（d）住院时间（d）%观察组5024.62±6.322.57±0.483.63±0.58%%8.64±1.41 %对照组5028.35±7.444.32±0.566.23±0.6710.68±1.19 %t值-3.512.143.032.25 %P值-0.000.040.000.03

三、两组的外科手术率、并发症、死亡率比较

观察组止血过程中均无穿孔栓塞等并发症，观察组无不良反应出现，对照组有1例窦性心律过速。两组转外科手术率、并发症以及死亡率均无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3　两组的外科手术率、并发症、死亡率比较［n（%）］

讨论

一、内镜下止血在上消化道出血中的应用价值

上消化道出血属于消化系统常见急症，包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肿瘤和胃息肉引起的出血，其中消化性溃疡是最常见的原因，正是因为以上这些合并症的存在，使病情更加复杂化。短时间内消化道大量出血可导致患者的死亡，需要快速及时的治疗。传统的治疗方法是给予抑酸、止血药物治疗，但效果并不理想，容易延误病情，而且部分患者经治疗无效后往往需要手术治疗。手术治疗对患者的创伤性较大、恢复慢、术后并发症多。近年来随着内镜技术的不断发展，在电子胃镜下治疗消化道出血已经成为首选治疗方案。经内镜下止血不仅可以明确出血原因，还能在直视下对出血部位进行处理，治疗成功率高，且不损害溃疡灶的愈合。有研究报道，内镜即刻止血率已经达到81.4%～95.6%［3］。常规的内镜下止血方法有：局部注射药物、机械止血和热凝止血，但疗效各异。

二、内镜下金属钛夹治疗对上消化道止血的作用

陈剑锋的研究显示，内镜下金属钛夹和注射止血在上消化道出血中的优势明显，效果优于内镜下喷洒止血和微波止血，且认为内镜下金属钛夹止血是四种方法中效果最佳的［4］。本研究将内镜下金属钛夹与注射药物的止血效果进行比较，结果发现，两种治疗方法虽然即刻止血率、术中输血量、转外科手术率、并发症、死亡率无统计学意义。但金属钛夹治疗组的再出血率低、临床症状的消失快、住院时间短，有统计学意义。沈永祥的研究显示内镜下金属钛夹比注射止血治疗上消化道出血安全有效［5］，与本研究结果基本一致。

内镜下局部注射药物止血简单易行，治疗费用低廉，其通过注射肾上腺激素促使血小板凝聚，局部血管收缩，栓塞凝血，同时药物注射后致周围组织肿胀，可压迫血管暂时止血，以达到迅速止血，本研究中其即刻止血率与金属钛夹相当。但该方法由于生理盐水稀释肾上腺素吸收较快，疗效难以持久［6］。本研究中该方法的再出血率高于金属钛夹。内镜下金属钛夹治疗属于一种机械性治疗方法，具有作用直接、操作简便的优点，是通过金属钛夹经钳道进入，将出血部位与周边黏膜一同夹住，截断血液流动，压迫和收缩血管，促进血小板凝聚和血栓形成，以达到止血目的。文献报道内镜下采用金属钛夹止血可以达到100%的立即止血率［7］，本研究的即刻止血率亦为100%。而且该治疗方法不损害邻近的组织，不引起黏膜变性，有利于创口的修复和愈合［8］，尤其适用于活动性出血。内镜下金属钛夹一旦止血，再出血的危险性低，不良反应少［9］。以往认为，金属钛夹止血仅适用于直径＜3 mm的血管出血治疗，如：消化性溃疡出血、肿瘤出血、消化道息肉切除后的出血治疗等。但近年来，随着钛夹型号的不断丰富，临床上认为对于直径3 mm以上的血管出血也可以采用钛夹止血。

在金属钛夹止血过程中术者要注意以下几点：①保持视野清晰，充分暴露病灶，对于视野欠清晰者，放置钛夹前，可以在病灶表面喷洒或基底部注射止血剂。有研究认为金属钛夹与其他止血方法联用效果更佳，本研究在防止钛夹前喷洒了肾上腺素；②调整好钛夹与出血病灶接触的角度。钛夹张开要充分，与出血病灶垂直是最牢固的方法，若不能垂直，至少保证角度＞45°［10］；③钳夹要迅速，力度适中，以避免钳夹不牢术后过早脱落导致再出血；④确认是否完全止血用生理盐水反复喷洒。值得注意的是，内镜下金属钛夹止血对某些部位的病灶难以操作，在实际操作中应该选择合适的病例，由有经验的内镜医师与护士熟练配合操作，以充分发挥该治疗方法的优势。

综上所述，内镜下金属钛夹保守治疗上消化道出血的止血率高，再次出血率低，住院时间短，并发症少，是一种安全有效的治疗方法，值得推广。

1 刘忠鑫，薛红，陈东风.内镜下金属钛夹联合硬化剂治疗急性消化道出血的临床研究.中国医师进修杂志，2011，34（1）：53-54.

2 潘国宗，曹世植.现代胃肠病学.北京：科技出版社，1998：506.

3 梁万金，黎昌群.内镜下金属钛夹联合立止血治疗上消化道出血的临床分析.局解手术学杂志，2011，20（2）：183-184.

4 陈剑锋.不同方法内镜下治疗非静脉曲张性上消化道出血的临床效果研究.牡丹江医学院学报，2013，34（6）：38-39.

5 沈永祥，陈军贤.内镜下金属钛夹治疗上消化道出血的效果比较.中国医药导报，2014，11（9）：51-53.

6 李洁，张龙.内镜下金属钛夹与注射止血治疗老年人上消化道出血疗效比较.中国医药导报，2010，7（16）：48-49.

7 沈永祥，陈军贤.内镜下金属钛夹治疗上消化道出血的效果比较.中国医药导报，2014，11（9）：52-53.

8 郎海波，王平，陈雪，等.内镜下钛夹联合医用胶与单用钛夹治疗双联抗血小板所致消化性溃疡出血的比较.中国微创外科杂志，2015，15（5）：402-404，409.

9 侯健民，张龙.非静脉曲张性上消化道出血急诊内镜治疗的疗效观察.中国现代医生，2012，50（27）：144-145.

10 陈剑翩，阮巍山，杨玉宇，等.内镜下不同止血措施对非静脉曲张性上消化道出血的疗效对比.国际医药卫生导报，2012，18（14）：2037-2040.

（本文编辑：郑浩轩）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.039

1 435000湖北省黄石市中心医院消化内科；2 435000湖北省黄石市爱康医院消化内科

1.对照组

采用采用内镜下注射药物治疗，内镜直视下明确消化道出血的部位和性质，发现活动性出血病灶后，给予1：10 000肾上腺素盐水局部冲洗，每次20～50 rnL，尽量保持视野清晰，在出血点1～3 mm分点采用黏膜注射针注射1：10 000肾上腺素生理盐水0.6 mL，每点注射量约为1.5 mL，总量共6～10 mL，注射后黏膜肿胀、发白或紫红色停止注射。在止血完成后，内镜下观察5 min无活动性出血后则出内镜。术中常规补液。

2.观察组

采用内镜下金属钛夹治疗，治疗前先安装好钛夹，然后将钛夹收回鞘内备用。明确出血部位后（图1），给予1：10 000肾上腺素盐水局部冲洗，每次20～50 rnL，尽量保持视野清晰，将金属钛夹与持放器连接好，经钳道插入钛夹放置器，距离病灶3 cm处张开金属夹，对准出血血管两侧，沿垂直方向靠近后深压周围组织钳夹病灶连同附近组织，快速收紧操作杆，闭锁钛夹，截断血流［3］。根据病灶性质、大小决定使用钛夹1～4枚，同时继续给予生理盐水重复冲洗。在止血完成后，内镜下观察5 min无活动性出血后拔出内镜（图2）。术中常规补液。两组患者治疗结束后禁食24 h，均给予质子泵抑制剂奥美拉唑和黏膜保护剂治疗，常规健康教育及饮食指导，住院观察，出院后随访1～3个月。

图1十二指肠球部溃疡出血

图2十二指肠球部出血内镜下钛夹止血

三、观察指标

1.即刻止血率

内镜下止血完成后5 min后无活动性出血，患者生命体征、血红蛋白、红细胞数量稳定，胃管抽出液澄清、无血性液体，则为即时止血成功。

2.疗效［4］

分为显效、有效、无效三个等级。①显效：24 h患者胃管引流液变清，血压、脉搏、肠鸣音正常，呕血或黑便等症停止，粪隐血试验阴性；②有效：72 h内患者胃管引流液变清，血压稳定，呕血或黑便次数减少至消失，大便检查发现由以前的阳性转为弱阳性；③无效：72 h后胃镜检查仍有活动性出血或出血加重，仍见有呕血和黑便症状，血压不稳定，胃管引流液呈鲜红或暗红色，需要再次治疗或转外科手术治疗。总有效率=显效率+有效率。

3.再出血率

若经止血处理后1周内患者发生血压下降、血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降、呕血或便血、心率增快、肠鸣音亢进，周围循环衰竭表现未改善或改善后复加重，即为有再出血。

4.输血量

止血过程中输入的血量。

5.临床症状的消失时间

包括呕血消失时间、潜血转阴时间、引流管变清时间。

6.转外科手术率

当再出出血经二次内镜下止血无效者，则认为止血无效，转外科手术治疗。

7.住院时间

8.并发症

观察患者治疗后出现的不良反应，有无出现穿孔栓塞、心血管意外、心律失常等。

9.死亡率