严重脓毒症患者胃肠功能衰竭特点分析及连续肾脏替代疗法效果观察

张　怡　孙　燕　宗　媛　王　艳　尹贻明

严重脓毒症患者胃肠功能衰竭特点分析及连续肾脏替代疗法效果观察

张怡1孙燕2宗媛1王艳1尹贻明1

目的探讨严重脓毒症患者胃肠功能衰竭特点及连续肾脏替代疗法（CRRT）对其治疗的效果。方法选取2013年6月至2015年6月收治入我院进行治疗的40例严重脓毒症患者为研究对象，所有患者均有不同程度的胃肠功能衰竭，根据患者病情程度不同分为脓毒症组（21例）和脓毒症休克组（19例），给予患者血液净化治疗，比较治疗前后两组患者的白细胞计数（WBC）、心率（HR）、降钙素原（PCT）、平均动脉压（MAP）、APACHEⅡ（急性生理与慢性健康）评分等变化。结果脓毒症中胃肠功能衰竭者具有白细胞计数增加、心率加快、降钙素原水平升高、平均动脉压下降等特点，病情严重者，各项指标异常变化更明显；给予患者连续性血液净化治疗后，白细胞计数下降，降钙素原水平降低，平均动脉压升高，APACHEⅡ评分降低，脓毒症组上述指标与脓毒症休克组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论脓毒症中胃肠功能衰竭患者白细胞计数、心率、降钙素原、平均动脉压的改变，有利于对脓毒症进行早期诊断，提高治疗效果，而连续性血液净化可有效改善患者病情，值得临床应用。

脓毒症；胃肠功能衰竭；连续肾脏替代疗法

脓毒症是一种全身性炎症反应，由感染导致，其炎症反应难以控制，进一步发展可诱发多器官功能障碍（MODS），对患者生命安全造成严重威胁。较多研究表明［1-2］，脓毒症的发病机制与肠道屏障作用有关，肠道损伤可促进脓毒症的发生和发展。当机体遭受严重感染时，全身的补体、胰舒血管素-激肽、凝血系统以及炎症细胞可在短时间内被激活，同时发生微血管血栓形成、血小板活化，局部组织出现缺血现象，并不断恶化。感染可给予抗生素或者手术治疗，但是炎症反应的控制相对严峻，需要及时处理，否则脓毒症易发生迁延，不利于后期治疗。因此，及时控制炎症，抑制炎症物质的产生，是脓毒症治疗的一项重要措施。本次研究选取我院收治的40例严重脓毒症患者为研究对象，取得较好结果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2013年6月至2015年6月我院收治的40例严重脓毒症且伴有胃肠功能衰竭的患者为研究对象，根据有无休克分为脓毒症组与脓毒症休克组。脓毒症组21例，其中男性12例，女性9例，年龄24～68岁，平均年龄（43.8±5.3）岁；脓毒症休克组19例，其中男性13例，女性6例，年龄23～65岁，平均年龄（44.3±5.6）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、病例选择

根据《2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准》［3］和《2012年欧洲危重学会（ESICM）所提出的急性胃肠损伤（AGI）概念》进行诊断［4］，对胃肠损伤严重程度进行分级：AGI一级，表现为自限性阶段，可发展为胃肠道功能障碍；AGI二级：及时给予合理治疗，可使胃肠功能恢复；AGI三级：给予合理的治疗后，其胃肠功能无改善；AGI四级：胃肠道功能严重衰竭，有随时失去生命的危险。既往无严重脏器疾病和血液疾病，无肿瘤和胃肠基础疾病者；对此次研究知情，自愿加入者。

三、治疗方法

两组均给予常规治疗，包括：原有疾病的治疗及支持治疗，如：呼吸功能支持，胃肠功能、肝肾功能保护等；合理应用抗生素给予抗感染治疗；采用改善微循环药物，避免深静脉血栓形成；根据患者病情制定营养支持方案。在常规治疗的基础上应用血液净化治疗，仪器设备：瑞典金宝公司生产的金宝血滤机，AN69膜器和配套管路；血管通路：采取股静脉置管方式；治疗模式：采用连续静脉血液滤过模式，时间大于48 h；血流量：150～180 mL/min，抗凝方法：无出血倾向者采低分子肝素进行抗凝处理，根据凝血指标调整；有出血倾向者定期使用生理盐水冲洗。置换液：采用南京军区总医院的置换液配方［5］，采取前后稀释法将置换液输入。

四、观察指标

治疗前后白细胞计数（WBC）、血流动力学指标心率（HR）、降钙素原（PCT）、平均动脉压（MAP）、APACHEⅡ评分等。

五、统计学处理

本次统计数据采用spss 13.0软件进行处理，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验或确切概率法；按α=0.05的检验水准，并定义P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组治疗前后白细胞计数比较

脓毒症组治疗前后白细胞计数均低于脓毒症休克组（P均＜0.05），见表1。

表1　两组治疗前后白细胞计数比较（±s）

表1　两组治疗前后白细胞计数比较（±s）

注：*与脓毒症休克组相比，P＜0.05。

组别n治疗前（×109/L）治疗后7 d（×109/L）%%%脓毒症组21%%20.04±1.96*%%%%8.04±0.85* %%%脓毒症休克组1924.84±2.4511.85±1.74 %%%t值-6.878.93 %%%P值-0.00000.0000

二、两组治疗前后APACHEⅡ评分比较

治疗前后脓毒症组APACHEⅡ评分均低于脓毒症休克组，见表2。

表2　两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（±s，分）

表2　两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（±s，分）

注：*与脓毒症休克组相比，P＜0.05。

组别n治疗前治疗后7 d %%%脓毒症组21%%20.04±3.54*1 2.02±2.48* %%%脓毒症休克组1924.86±3.9414.4±1.97 %%%t值-4.073.40 %%%P值-0.00020.0016

三、两组治疗前后HR、PCT、MAP比较

治疗前后脓毒症组PCT、HR均低于脓毒症休克组，而MAP高于脓毒症休克组，见表3。

表3　两组治疗前后HR、PCT、MAP比较（±s）

表3　两组治疗前后HR、PCT、MAP比较（±s）

注：*与脓毒症休克组相比，P＜0.05。

治疗后7 d HR（次/min）PCT（ng/L）MAP（mHg）HR（次/min）PCT（ng/L）MAP（mHg）%%%%%脓毒症组21119.94±10.613.67±0.2793.56±9.64%%85.5±6.21*%%0.72±0.21*%%95.03±6.34* %%%%%脓毒症休克组19123.8±9.854.64±0.9270.06±9.8291.6±8.871.45±0.3690.80±5.04 %%%%%t值-1.184.627.632.537.922.34 %%%%%P值-0.24200.00000.00000.01530.00000.0243组别n治疗前

讨论

脓毒症对患者生命安全造成严重威胁，研究显示，每年以15%的速度增加［5］，这是由于人口老龄化增加、创伤性操作增加、生命支持技术发展、新生儿增加，随之出现机体免疫系统低下、抗生素耐药情况、高危手术、医院与社区获得性感染等因素。脓毒症发病后可累及全身多个系统，其病理过程较复杂。胃肠道存在大量细菌与毒素，当严重脓毒症发病时，患者循环系统不稳定，血流动力学发生改变，造成胃肠血供受阻，发生缺氧，影响肠道免疫功能，导致肠内细菌与毒素向全身多个部位转移，是引发脏器功能障碍综合征的主要原因［6］。胃肠道功能衰竭是脓毒症发生、发展过程中的重要病理生理过程。大部分脓毒症患者均存在胃肠道功能障碍。

近年来国内外临床研究人员提高了对脓毒症的重视和认识，因此，脓毒症的治疗和干预措施也得到不断的发展，研发出抗感染效果更好的药物，但其致死率仍然较高，仅次于非心脏疾病致死率。连续性血液净化对严重脓毒症胃肠功能衰竭患者具有较好的治疗效果，引起越来越多的重视，探讨严重脓毒症胃肠功能衰竭患者机体各项指标变化特点，以及给予患者连续血液净化治疗后对机体的影响，对提高治疗及预后具有重要意义［7］。经本次研究发现，患者治疗前白细胞计数含量明显高于正常值，心率、降钙素原、平均动脉压均为异常，表现为心率加快、降钙素原含量增加、平均动脉压降低，不稳定，且病情较严重的脓毒症休克组各项指标异常情况比脓毒症组明显，给予两组患者连续血液净化治疗后，各项指标明显改善，表现为白细胞计数、心率、降钙素原降低，平均动脉压有所升高，波动水平较小，各项指标数值均为正常；两组患者治疗后7 d，APACHEⅡ评分明显下降。说明脓毒症患者病情越严重白细胞计数、心率、降钙素原、平均动脉压异常更明显；连续血液净化对脓毒症具有较好的治疗效果，能有效降低患者白细胞计数、降钙素原等炎性指标，稳定平均动脉压、心率等在理想范围内，有助于改善患者血流动力学。有研究者表明［8］，连续性血液净化可有效改善患者组织、器官的血流灌注。目前，有关脓毒症报道中，大多数研究人员提到患者血清中降钙素原水平明显升高，认为降钙素原可作为诊断脓毒症较为敏感的标志物［9］，本次研究结果是与之相同的，这对早期诊断脓毒症，以及时采取治疗措施，提高治疗与预后效果具有重要意义。

综上所述，严重脓毒症胃肠功能衰竭患者临床特点主要表现为白细胞计数上升、心率加快、降钙素原水平升高、平均动脉压下降且不稳定，这些异常改变有利于对脓毒症进行早期诊断，提高治疗效果，而连续性血液净化可有效改善患者病情，降低APACHEⅡ评分，值得临床应用并推广。

1 Nasa P，Juneja D，Singh O.Severe sepsis and septic shock in the elderly：An overview.World J Crit Care Med，2012，1（1）：23-30.

2 韦忠丽，解建.大黄在脓毒症治疗中的应用进展.中国中医急症，2011，20（8）：1290-1291.

3 2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准.中国危重病急救医学，2006，18（11）：645.

4 Weiss M，Huber-Lang M，Taenzer M，al et.How many general and inflammatory variables need to be fulfilled when defining sepsis due to the 2003 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS definitions in critically ill surgical patients：a retrospective observational study.BMC Anesthesiol，2011，10，1186/1471-2253-10-2.

5 刘雪峰，李文放，赵良，等.血必净注射液对重症监护病房严重脓毒症患者器官功能保护作用的临床研究.中国中西医结合急救杂志，2010，17（1）：20-23.

6 熊小兰，江自卓，曹天生，等.四磨汤口服液对腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能恢复的临床应用.现代消化及介入诊疗，2012，17（2）：106-107.

7 张志忠，王国兴，杨立沛，等.休克指数对急诊严重脓毒症和脓毒性休克预后评估的意义.中华急诊医学杂志，2015，24（2）：147-150.

8 汪洋，王新乐.足三里穴位注射在改善消化道手术后胃肠功能中的应用价值.现代消化及介入诊疗，2015，（2）：147-148.

9A llen KS，Sawheny E，Kinasewitz GT.Anticoagulant modulation of inflammation in severe sepsis.World Journal of Critical Care Medicine，2015，4（2）：105-115.

（本文编辑：何美蓉）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.38

710068陕西省人民医院

1重症医学科；2肾内科

陕西省自然科学基金（2014JM4029）

2015-08-06）