食管扩张术治疗食管癌术后吻合口狭窄的疗效观察

2015-09-26陶进勇赵运志袁岸龙黄晓宇尹小伍寇继光王燕霞

现代消化及介入诊疗 2015年6期

陶进勇　龚　燕　赵运志　官　瑜　袁岸龙　黄晓宇　尹小伍　鲁　斌　寇继光　王燕霞

陶进勇龚燕赵运志官瑜袁岸龙黄晓宇尹小伍鲁斌寇继光王燕霞

目的研究食管扩张术治疗食管癌术后吻合口狭窄的临床疗效及复发情况。方法选取2013年3月至2014年9月收治的食管癌术后吻合口狭窄患者65例，在胃镜引导下使用Savary-Gilliard扩张器进行内镜下探条扩张术，观察患者临床症状缓解情况并进行Stooler分级，同时记录每次扩张后出现的并发症及复发情况。结果65例患者进Savary-Gilliard扩张术，共计扩张94次，其中患者51例一次性扩张成功，5例患者扩张2次，5例患者扩张3次，3例扩张4次，1例患者扩张6次。食管癌患者扩张术前，患者Stooler分级集中在Ⅱ级、Ⅲ级，Ⅱ级及其以上约占总人数的91.8%；Savary-Gilliard扩张术后，患者主要为0级和Ⅰ级，Ⅱ级及其以上约占总人数23.1%，手术前后差异显著（字2=60.734，P＜0.05），具有统计学意义。经统计，扩张治疗术后，治疗显效患者20例（30.8%），有效患者34例（52.3%），总有效率为83.1%。单次扩张的有效率与多次扩张组之间的差异无统计学意义（P＞0.05），而单次扩张组的并发症发生率低于多次扩张组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。所有患者均合并有少量渗血，未行特殊处理。治疗后未出现吻合口感染、大出血、黏膜撕裂等并发症，仅4例出现较严重的胃食管反流，经药物治疗，取得较好疗效，1例患者出现穿孔，经内科保守治疗后痊愈；所有患者未见复发。结论食管扩张术治疗食管癌术后吻合口狭窄疗效好，预后佳，值得临床应用推广。

食管扩张术；食管癌；吻合口狭窄；Savary-Gilliard扩张器；Stooler分级。

食管癌、贲门癌切除术后吻合口良性狭窄是常见的并发症，有文献报道，其发生率可高达0.5%～10.5%［1］。吻合口狭窄根据其狭窄程度不同，可致患者出现吞咽困难、恶心呕吐、消化不良等一系列临床症状，严重影响患者生活质量［2］。随着医疗技术的不断发展，食管狭窄扩张技术由于其简便的操作及良好的治疗效果已得到广泛应用，扩张方法亦逐渐增多［3］。本实验通过对65例食道癌术后吻合口狭窄使用Savary-Gilliard扩张器进行内镜下探条扩张术，观察其临床疗效及复发情况，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2013年3月至2014年9月收治的食道癌术后吻合口狭窄患者65例为研究对象。病例纳入标准：①均出现吞咽困难等典型症状；②上消化道钡餐及胃镜检查均证实为吻合口环形狭窄；③患者或其家属签署了知情同意书。本研究排除标准：①具有严重器官病变而无法耐受治疗患者；②肿瘤复发患者。

二、方法

患者术前均进行出凝血功能检测及一般常规检查［4］。患者于术前肌内注射10 mg地西泮加0.5 mg阿托品，口服20 mL 1%利多卡因胶浆。术中将胃镜（Olympus 260电子胃镜）前端放置在吻合口上方，推入导丝并固定，退出胃镜，根据吻合口直径大小依次置入Savary-Gilliard探条进行扩张，术后拔除扩张探条及导丝，后再次置入胃镜，予以8%去甲肾上腺素止血处理，观察吻合口状况，后退出胃镜。患者于术后禁食12 h，并进行相应术后处理，如若患者术后病情改善不明显可于1周后再次进行扩张［5］。

三、评价标准

对所有患者扩张术后一周，采用Stooler法对患者吞咽困难程度进行分级［6］。0级：无症状，能进各种食物；Ⅰ级：偶尔发生，能进饮食；Ⅱ级：能进半流质饮食；Ⅲ级：仅能进流质饮食；Ⅳ级：不能进食，水也不能咽下。依据吞咽症状改善程度进行评定，显效：管腔直径大于1．2 cm，Stooler分级降至0级，且随访3个月后症状不复发；有效：管腔直径0.6～1.1 cm，Stooler分级降至1级，随访3个月症状无加重；无效：管腔直径无改变，吞咽症状无改善或加重。

四、观察指标

记录患者年龄、性别等一般情况；记录患者扩张次数，观察患者术前及术后Stooler分级，并根据吞咽症状改善程度判定疗效，同时计算总有效率，即（显效+有效）/总例数。记录患者扩张次数，观察并发症的发生及疾病复发情况，并对单次扩张与多次扩张术患者的相关因素及并发症发生情况分析，随诊时间为6个月，将再次出现吻合口狭窄并吞咽困难评分≥3分且自觉需要再次接受治疗的患者定义为复发。

五、统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，对所有计量资料进行正态分布检验，符合正态分布的以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，采用字2检验。按α=0.05的检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料分析

对本研究65例研究对象的一般情况进行分析发现，男性37例（占56.9%），女性28例（占43.1%）；年龄在29～63岁之间，平均为（55.4±7.8）岁，上段吻合口狭窄的患者9例（占13.8%），中段吻合口狭窄的患者30例（占46.2%），下段吻合口狭窄患者26例（占40.0%），原发食管癌属于Ⅰ-Ⅱ期的患者12例（占18.5%），属于Ⅲ-Ⅳ期者53例（占81.5%）。

二、扩张次数及治疗情况

本实验65例患者行Savary-Gilliard扩张术，共计扩张94次，其中患者51例一次性扩张成功，5例患者扩张2次，5例患者扩张3次，3例扩张4次，1例患者扩张6次。患者扩张术前后Stooler分级见表1。食管癌患者扩张术前，患者Stooler分级集中在Ⅱ级、Ⅲ级，Ⅱ级及其以上约占总人数的91.8%；Savary-Gilliard扩张术后，患者主要为0级和Ⅰ级，Ⅱ级及其以上约占总人数23.1%，手术前后差异显著（字2= 60.734，P＜0.05），具有统计学意义。经统计，扩张治疗术后，治疗显效患者20例（30.8%），有效患者34例（52.3%），总有效率为83.1%。

表1　食管癌患者扩张术前后Stooler分级情况［n（%）］

三、单次扩张与多次扩张术的相关因素及并发症发生情况分析

对单次扩张与多次扩张术患者的相关因素及有效率、并发症发生情况进行分析发现，单次扩张与多次扩张组患者在吻合口位置和原发肿瘤分期的构成方面的差异无统计学意义（P＞0.05），且单次扩张的有效率与多次扩张组之间的差异无统计学意义（P＞0.05），而单次扩张组的并发症发生率低于多次扩张组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

四、并发症及疾病复发情况

65例患者94次扩张中，均合并有少量渗血，未行特殊处理。治疗后未出现吻合口感染、大出血、黏膜撕裂等并发症，仅4例出现较严重的胃食管反流，经药物治疗，取得较好疗效，1例患者出现穿孔，经内科保守治疗后痊愈。所有患者在随访期内均未见复发。

表2　单次扩张与多次扩张术的相关因素及有效率和并发症发生情况［n（%）］

讨论

食管吻合口狭窄是上消化道术后常见的并发症之一，其发生率为0.5%～5.9%［7］。患者主要表现为摄入固体类食物时吞咽困难，有时甚至出现食物反流，当食物反流至气管时，患者容易出现恶心呕吐或呛咳现象，影响患者正常饮食及营养的吸收，从而严重吻合口狭窄可致营养不良或贫血等症状［8］。吻合口狭窄可能有以下几种原因：①技术性，由于医护人员技术性问题导致患者胃开口太小、吻合口缝合过密、胃包埋过多、吻合器选用偏小等；②吻合口张力过大；③吻合口局部炎症水肿，组织修复过强导致瘢痕过多；④各种原因引起的炎症反应导致瘢痕性狭窄；⑤肿瘤复发；⑥术后吻合口瘘治愈后周围瘢痕挛缩造成狭窄；⑦术后放疗，由于病变部位的放疗，纤维组织得以增生，形成比较坚硬的狭窄，扩张会遇到严重的阻力，⑧患者术后长期不敢进普食。总的来说操作不当或者炎症水肿可以造成早期狭窄；长期不进普食食管得不到机械扩张刺激，致使食物堵塞引起突然性的进食严重困难；肿瘤复发或出现第二源性食管癌导致的狭窄［9-12］。目前，食管扩张术是治疗食管术后吻合口狭窄最为广泛的手段。

本研究结果显示，65例患者进Savary-Gilliard扩张术，共计扩张94次，其中患者51例一次性扩张成功，5例患者扩张2次，5例患者扩张3次，3例扩张4次，1例患者扩张6次。食管癌患者扩张术前，患者Stooler分级集中在Ⅱ级、Ⅲ级，Ⅱ级及其以上约占总人数的91.8%；Savary-Gilliard扩张术后，患者主要为0级和Ⅰ级，Ⅱ级及其以上约占总人数23.1%，手术前后差异显著（字2=60.734，P＜0.05），具有统计学意义。经统计，扩张治疗术后，治疗显效患者20例（30.8%），有效患者34例（52.3%），总有效率为83.1%，且单次扩张组的有效率与多次扩张组的有效率之间的差异无统计学意义。所有患者均合并有少量渗血，未行特殊处理。治疗后未出现吻合口感染、大出血、黏膜撕裂等并发症，仅4例出现较严重的胃食管反流，经药物治疗，取得较好疗效，1例患者出现穿孔，经内科保守治疗后痊愈，且多次扩张组的并发生发生率高于单次扩张组，差异具有统计学意义（P＜0.05），因此在此类扩张术中应尽量避免由人为因素所导致的重复的扩张操作，以减少并发症的发生。所有患者在随访期间未见复发。结果提示，胃镜引导下使用Savary-Gilliard扩张器进行吻合口狭窄的扩张治疗取得了较好的疗效，预后较佳，并发症及复发率低。可能原因是内镜下探条扩张是用外力强行扩张狭窄处，使狭窄环周的肌纤维一处或多处断裂，纤维组织局部瘢痕松解，从而使管腔扩大，缓解和解除吻合口狭窄。同时术中无论对何种原因引起的狭窄，扩张时均应谨慎，密切关注患者血压、心率、胸痛和发冷发热等情况的变化，尽量减少各种并发症的发生，从而提高手术治疗效果。

综上所述，使用Savary-Gilliard探条进行食管扩张术治疗食管癌术后吻合口狭窄疗效确切、操作简单、安全可靠、并发症少、症状轻、效果满意，值得应用推广。

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3 吴华星，潘琳娜，王国年，等.哑铃型气囊导管对食管狭窄治疗价值的探讨.中华消化内镜杂志，1999，5（4）：29.

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5 于小燕.食管扩张术治疗食道癌术后吻合口狭窄60例临床分析.吉林医学，2013，34（27）：5694.

6 张延祯，王福让，曹新广，等.扩张治疗食管、胃吻合口良性狭窄的临床分析.河南医学研究，2014，23（6）：54-55.

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10 樊荣，谢睿，支养兴.食管扩张在治疗食管贲门狭窄中的临床应用.西部医学，2010，22（5）：919-920.

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