海博刀行黏膜下剥离术治疗早期胃癌临床研究

黄　鹤　伦伟健　梁晓燕　王泽伟

海博刀行黏膜下剥离术治疗早期胃癌临床研究

黄鹤伦伟健梁晓燕王泽伟

目的探讨通过海博刀行内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗早期胃癌的疗效和安全性。方法对内镜发现的30例早期胃癌。进行超声内镜检查后，有5例因考虑侵犯固有肌层，未纳入分组，送外科手术治疗，其余25例均具有ESD指征并随机平均分为两组（海博刀组12例及常规组13例），分别应用海博刀或常规器械进行ESD治疗。结果成功完成ESD治疗，完整切除率均达100%，两组病变直径大小比较无明显差异（P＞0.05），但操作时间海博刀组（72.5±2.23）min明显少于常规组（80.5± 1.25）min（P＜0.05）。常规组2例出现术中内镜下可控制的大出血及术后迟发性出血；两组无1例出现皮下气肿、消化道瘘和胸腔腹腔继发感染。所有ESD剥离病变包膜完整，基底和切缘未见病变累及。术后随访海博刀组10例和常规ESD 12例，共3例失访，两组均无1例病变残留和复发。结论通过海博刀行ESD治疗早期胃癌及癌前病变安全、有效，可以一次性完整切除病变，提供完整的病理学诊断资料，与常规器械行ESD相比具有较少的出血率及操作时间缩短优势。

内镜黏膜下剥离术；早期胃癌；海博刀

近年来，由于内镜技术的迅速发展，新的治疗器械不断开发应用。Gotoda等［1］认为根据指征内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）可治疗早期胃癌而不需传统手术治疗。ESD是内镜下专用高频电刀及其他辅助设备对消化道早期肿瘤进行切割、剥离的一项新技术，ESD可整块切除病灶，能显著减少病灶残留及复发，从而达到对消化道早期肿瘤根治性切除的目的。目前海博刀作为一种新型内镜下治疗器械，将精细水束分离技术与电外科技术有机融合，集染色、标记、黏膜下注射、黏膜切开、切缘、黏膜下剥离、冲洗、止血八大功能于一体，优势明显，目前已在欧洲临床上得到广泛应用［2］。本次研究主要比较海博刀与常规ESD器械对早期胃癌的治疗效果。

材料与方法

一、研究对象

选取从2014年1月至2015年6月南方医科大学附属南海医院内镜中心经胃镜检查发现的30例早期胃癌患者。术前均有活检病理诊断考虑高级别上皮内瘤变、黏膜内癌，并经超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）检查病变的起源层次，根据黏膜下层结构清晰完整、无异常增厚、无浸润样低回声改变决定可否行ESD治疗［1］（其中5例因考虑侵犯固有肌层未纳入分组，送外科手术治疗，手术后病理均为胃腺癌，其中3例侵犯固有肌层，2例侵犯浆膜层），25例符合标准者收治入院，随机分为两组，常规组13例，其中男患者6例，女患者7例，年龄在13～78岁（平均年龄为54.3岁），自然病程为18～72月，平均40月，海博刀组12例，其中男患者5例，女患者7例，年龄在11～80岁（平均年龄为52.6岁），自然病程为20～66月，平均38月。两组患者在术前均充分告知手术的必要性和风险，患者及其家属签署知情同意书，两组患者术前均行血常规、小便常规、大便常规+隐血试验、凝血功能、肝肾功能、血糖、肝炎7项、心电图及全腹+胸部CT增强检查，年龄较大者必要时还行肺功能检查，其中常规组3例有高血压，血压均控制为收缩压135～140 mmHg，舒张压80～90 mmHg，1例为糖尿病，但血糖情况控制可，空腹血糖波动于6.1～7.0 mmol，海博刀组2例为高血压血压均控制为收缩压131～138 mmHg，舒张压81～92 mmHg，1例为糖尿病空腹血糖波动于6.3～7.2 mmol，1例为糖耐量异常，两组患者均无心肺功能、肝肾功能、凝血功能等异常。两组年龄、性别、自然病程时间、一般生理情况、病变位置构成差异无统计学意义（P＞0．05）。

二、研究器械

南方医科大学附属南海医院内镜中心提供Olympus GIF-Q260、GIF-Q260J电子胃镜，海博刀IT刀（KD-610L），Hook刀（KD-620LR），Coagrasper（FD-410LR），NM-4L-1注射针，FD-1U-1热活检钳，HX-110LR、HX610-90止血夹，ERBE ICC-200高频电切装置和APC300氩离子凝固器；ESD治疗过程中胃镜头端附加透明帽。

三、研究方法

1.常规ESD方法

①观察病变：内镜头端附加透明帽后，先充分暴露局部的病变，根据病变利用不同染色法或窄带成像（narrow band imaging，NBI）确定病变范围及边界；活检钳触动病变或观察抬举征以了解病变的性质及深度；②标记：应用氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）于要切除的病变周围进行电凝标记，对于范围清晰的扁平病变和黏膜下肿瘤可直接标记，对于范围欠清晰的病变先染色或（和）在NBI观察下确定病变的范围后，于病变外缘2～5 mm处标记，每个标记点间隔约2 mm，对于复发或残留病变标记范围可适当扩大，于病变外缘5～10 mm处标记；③黏膜下注射：使用0.0005%肾上腺素生理盐水于病变周围电凝标记点处进行多点黏膜下注射，混合溶液中还可加入少量靛胭脂，以便于手术中分辨剥离范围；④预切开：根据病变性质和深度，沿电凝标记点或标记点外缘，应用HOOK刀部分或IT刀全部切开黏膜；⑤剥离：应用HOOK刀或（和）IT刀深入病变下方对黏膜下层进行剥离，随着时间的延长，黏膜下注射的液体会逐渐吸收，可反复进行黏膜下注射，黏膜下剥离的难易程度与病变的部位、大小、起源层次、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关，可按照病变具体情况选择合适的治疗内镜及附件；⑥创面处理：切除病变后，应用APC或热活检钳处理出血灶和创面中可见的小血管，必要时应用金属止血夹闭合创面，不仅减少术后出血的风险，而且可以大大缩短住院时间。

2.海博刀ESD方法

海博刀法可一次完成上述②～⑤步，期间不需更换器械［3］。

3.术后处理

术后观察患者有无胸闷、气促、紫绀，有无腹痛、腹胀和腹膜炎体征，有无消化道出血表现；常规使用抗生素、止血药和补液对症处理，使用PPI抑酸。术后立即将完整切除的病变以10%福尔马林液固定并送病理学检查（对于黏膜病变，应用大头针平展并固定于平板上），以确定病变的性质及是否完整。术后常规禁食24 h，24～48 h后如无并发症可改流质饮食。术后第1周、第2～3个月分别复查内镜观察局部愈合情况，术后6月复查内镜了解病变有无残留或复发，术后6个月时内镜检查无残留病变者为治愈。

四、统计学处理

结果

一、切除效果

常规组（n=13）中所有患者的病变一次性完整切除病灶，手术成功率100%，海博刀组（n=12）中所有患者的病变也均一次完整切除，手术成功率为100%。

二、病变大小及手术时间

常规组（n=13）病变大小为平均（2.5±0.43）cm，海博刀组（n=12）平均为（2.6±0.64）cm，（t=1.640，P＞0．05），其中海博刀组平均手术时间为72.5 min，常规组平均手术时间为80.5 min。如表1，可见使用常规器械行ESD术的手术时间显著长于海博刀组手术时间（t=6．270，P＜0．05）。

三、并发症

海博刀组全部12例行ESD术的患者中无一例术中明显出血及穿孔并发症，常规组13例患者有2例术中出血，出血发生率为15.38%，出血量在200～600 mL，出血主要发生于游离病灶做黏膜下层切割分离时，由于乳头切开用的针形刀管径细小柔软，切开方向难以精确控制，且切割速度快，容易切断黏膜下血管甚至肌层表面血管，极易发生出血，术中大部分时间用在止血上，止血方法用热活检钳电凝止血，所有出血病例均在内镜下止血成功，但无一例出现穿孔并发症。两组出血并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2= 6.671，P＜0.05），如表1。

四、随访结果

术后随访常规组（n=13），其中2例失随访，海博刀组（n =12），其中1例失随访，常规组（n=11）及海博刀组（n=11）中的患者在术后3～6月复查内镜时发现病变部残基形成疤痕，用放大内镜加染色观察未见病变残留，完整切除率均为100%。

五、病理分析

结果示海博刀组8例为早期胃癌，（低-中分化腺癌5例，3例中分化腺癌，病变5例局限于黏膜浅层，3例浸润至黏膜肌层，常规组10例为早期胃癌（低分化腺癌4例，低-中分化腺癌例4例，中分化腺癌2例，病变7例局限于黏膜浅层，3例浸润至黏膜肌层），海博刀组4例萎缩性胃炎伴中-重度不典型增生，常规组3例萎缩性胃炎伴中-重度不典型增生，与术前活检结果相同。

表1　两组操作时间及并发症比较

讨论

近年来，ESD因其可切除较深病变，在病变周围进行精确可控性环切，相比EMR增加了病变完整切除率，随着内镜器械及技术的不断进步，这一新技术不断被完善。临床实践应用中表明，ESD能够一次性完整切除病变，不仅能提供完整的病理诊断资料，而且有利于明确病变的浸润深度、分化程度、血管和淋巴浸润情况，评估患者的预后，并决定是否需要追加外科手术，成功切除的病变局部的复发率也较低［4］。这项技术的开展，除了内镜医师有熟练的内镜操作技术和助手娴熟的配合外，还需要有适合这项技术的器械刀，日本学者收集分析关于内镜下黏膜下层剥离术治疗早期胃癌的大量数据显示通过改良内镜下切除器械可改善患者预后［5］。Hook刀、IT刀、海博刀等各类手术器械具有不同的形态、切割方式和操作特点［6］。本次研究中，海博刀组平均手术时间为72.5 min，常规组平均手术时间为80.5 min，两组手术时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），研究结果提示海博刀组手术时间比常规手术组短，这一优势随着ESD技术熟练后可进一步显现。

ESD常见并发症为穿孔、出血。穿孔一般在术中都能及时发现，而且由于操作的刀头较为精细，穿孔的面积较小，及时合理的使用止血夹都能夹闭穿孔［7］。但对于来源于固有肌层深层的黏膜下肿瘤，一般不主张刚开展ESD治疗的内镜医生去勉强切除，更不主张没有经过正规ESD培训的内镜医生去尝试，最好由具有丰富内镜治疗经验的医生来操作，同时需具备完善的内镜治疗设备及附件，术前使用超声内镜评估浸润层面，可明显减低穿孔转外科手术的发生率。出血是ESD另一个主要并发症，也是内镜诊疗最常见的并发症，ESD手术中预防出血比止血更重要［8］，当病变完整切除后，针对创面可应用热活检钳或（和）APC电凝处理，必要时应用止血夹夹闭创面较大血管以减少迟发性出血的可能［9-10］。本研究中基本排除年龄、性别、自然病程时间、一般生理情况、病变位置构成差异及病变大小对实验操作时间及术中出现并发症的影响（P＞0．05）。海博刀组无1例出血及穿孔，而常规组无1例穿孔但有2例术中出血，出血率为16%，研究显示海博刀组出血发生率比常规组低，且差异有统计学意义（χ2= 6.671，P＜O．05），但穿孔并发症发生率比较无统计学差异（χ2=1.121，P＞0．05）。通过本研究显示，海博刀作为一种新型ESD器械可减少ESD术中出血并发症，减少手术时间［11］，但本次研究病例数较少，发生穿孔及出血并发症的例数少，考虑与病例局限于胃部及术前行超声内镜检查筛选病例有关，需今后加大样本量进一步证实。

1 Gotoda T，Iwasaki M，Kusano C，et al.Endoscopic resection of grastricearly cancer treated by guidleline and expand National cancer center criteria.Br J surg，2010，97（6）：868-871.

2 Neuhaus H，Wirths K，Schenk M，et a1.Randomized controlled study of EMR versus endoscopic submucosal dissection with a water jet hybrid knife of esophageal lesions in a porcine model.Gastrointest Endosc，2009，7（1）：112-120.

3 Ono H.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer. Chin J Dig Dis，2005，6（3）：119-121.

4 周平红，徐美东，陈巍峰，等.内镜黏膜下剥离术治疗直肠病变.中华消化内镜杂志，2007，24（1）：4-7.

5 Kakushima N，Fujishiro M.Endoscopic submucasal dissection for gastrointestinal neoplasms.World J Gastroenterol，2008，14（19）：2962-2967.

6 蔡文智，智发朝.消化内镜护理及技术.北京：科学出版社，2009：362-364.

7 Minami S，Gotoda T，Ono H，et a1.Complete endoscopic closure using endoclips for gastric perforation during endoscopic resection for early gastric cancer call avoid emergent surgery.Gastrointest Endosc，2006，63（4）：596-601.

8 Fijishiro M，Ono H，Gotoda T，et a1.Usefulness of Maaloxfor detection of the precise bleeding points and conrmationofhemostasis of gastrointestinal hemorrhage.Endoscopy，2001，33（2）：196.

9 Okano A，Hajiro K，Takakuwa H，et a1.Predictors ofbleeding after endoscopic mucosal resection of gastrictumors.Gastrointest Endosc，2003，57（6）：687-690.

10 Shiba M，Higuchi K，Kadouchi K，et a1.Risk factors for bleeding after endoscopic mucosal resection.World J Gastroenterol，2005，11（46）：7335-7339.

11 Lingenfelder T，Fischer K，Sold MG，et al.Combination of water-jet dissection and needle-knife as a hybrid knife simplifies endoscopic submucosal dissection.Surg Endosc，2009，23（7）：1531-1535.

（本文编辑：张强）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.024

528200南方医科大学附属南海人民医院消化内科

佛山市科技局课题（2014AB000132）

2015-07-16）