改良截石位在腹腔镜结直肠癌手术中的应用效果分析

2015-09-26沈一松刘小卫

现代消化及介入诊疗 2015年6期

沈一松　刘小卫

沈一松刘小卫

目的分析改良截石位在腹腔镜结直肠癌手术中的应用效果。方法将于我院行腹腔镜手术治疗的78例结直肠癌患者随机分为观察组39例和对照组39例；对照组患者行传统的头低脚高截石位治疗，观察组患者行改良截石位治疗。于相应的时间监测患者双下肢的血流动力学指标及循环功能指标，并统计两组术后并发症的发生率。结果手术开始后1 h，观察组患者的平均下肢股静脉直径（R）小于对照组（P＜0.05），平均血流速度（v）及股静脉血流量（Q）均大于对照组（P＜0.05）。观察组患者手术开始后30 min及手术开始后1 h的平均心输出量（CO）、中心静脉压（CVP）及心脏指数（CI）指标值较手术体位摆放后均无明显波动（P＞0.05）；但对照组手术开始后1 h的平均CO、CVP及CI指标值较手术体位摆放后均上升（P＜0.05）。观察组患者术后下肢麻木、下肢静脉栓塞、腓肠肌综合征、神经损伤并发症的总发生率为10.25%，对照组为33.33%，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论改良截石位能有效改善腹腔镜结直肠癌手术患者的下肢血流动力学，维持患者循环功能的稳定状态，并降低术后并发症的发生率。

结直肠癌；腹腔镜；改良截石位

近年来，随着人们生活方式、饮食习惯及环境的改变，结直肠癌的发病率日趋上升，已成为威胁人们生存的重要疾病因素。腹腔镜手术是目前临床上治疗结直肠癌的首选方式，然而，因该手术时间较长，对患者依从性的要求较高，故选择合理的手术体位是提高手术效果、降低术后并发症发生率的关键。传统头低脚高截石位已在腹腔镜结直肠癌手术应用多年，但在长期的临床实践中，该手术体位下患者术后下肢麻木、疼痛及功能障碍等并发症的发生率较高［1］；改良截石位是近年来腹腔镜结直肠癌手术中所推广应用的新型手术体位。

目前，已有诸多研究报道证实，改良截石位能有效提高患者的舒适度，降低术后并发症的发生率；而关于传统截石位与改良截石位对患者下肢静脉血液动力学及呼吸循环功能影响的对比研究甚少；鉴于此，本文以我院收治的78例结直肠癌患者为研究对象，系统性对比两种手术体位的腹腔镜手术中的应用效果，现报告如下。

表1　两组一般资料对比分析

资料与方法

一、临床资料

选择我院2013年5月至2015年5月期间收治的78例结直肠癌患者为研究对象，所有患者均经手术病理检查确诊；病例排除标准：①合并严重心脑血管疾病者；②合并凝血功能障碍者；③精神疾病者。采用随机数字表法将本组78例患者分为两组，即观察组39例和对照组39例；在性别、年龄、肿瘤类型、病程、手术时间、麻醉方式等方面，两组比较，差异均无显著性（P＞0.05），具有可比性，见表1。同时经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、方法

两组患者均行腹腔镜手术治疗，术中：

对照组39例患者行传统的头低脚高截石位治疗，即患者行气管插管全麻，取仰卧位，于手术床安装并固定腿架，指导患者双腿屈膝、屈髋于腿架上放置；移动患者使其骶尾部略超过手术床背板下沿约5 cm，并于骶尾处放置一软垫抬高臀部；然后将患者大腿采用托腿板支托，保证患者托腿板关节端于腘窝处良好放置，双小腿自然下垂，膝关节呈60°弯曲；最后，将双上肢用床单包裹呈双侧外展位，用肩托固定双肩，头部低下呈30°。

观察组39例患者行改良截石位治疗，即患者行气管插管全麻前，让患者积极参与手术体位的摆放中。首先，于手术床安装并固定腿架，指导患者左腿屈膝、屈髋于腿架上放置，对腿架的高度进行调整，使其与患者屈髋高度在同一水平，保证腿架于患者小腿肌肉丰厚处支托，支架关节端于腘窝处避开，使患者小腿呈水平位摆放；然后，指导患者右腿于支腿板上放置，将一棉垫置于膝下，使其抬高约30 cm，同时保证患者两大腿外展角度小于45°（生理跨度），并根据患者舒适度调整腿架高度及双腿外展度［2］；最后，将患者臀部下移略超过手术床背板下沿约5 cm，并于骶尾处放置一软垫抬高臀部；将双上肢用床单包裹呈双侧外展位，用肩托固定双肩，头部低下呈30°。待患者确定体位舒适后，予气管插管全麻［3］。

结果

一、下肢静脉血流动力学

术前，两组患者的平均下肢静脉血流动力学指标R、v、Q比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；但手术开始后1 h，观察组患者的平均R小于对照组，v及Q均大于对照组（P＜0.05），见表2。

二、循环功能

观察组手术开始后30 min及1 h的平均CO、CVP及CI指标值较手术体位摆放后均无明显波动（P＞0.05）；但对照组手术开始后1 h的平均CO、CVP及CI指标值较手术体位摆放后均上升（P＜0.05）；具体数据见表3。

三、术后并发症发生率

观察组术后下肢麻木、下肢静脉栓塞、腓肠肌综合征、神经损伤并发症的总发生率为10.25%，对照组为33.33%，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2　两组患者各时间点下肢静脉血流动力学对比分析（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别nR（mm）v（cm/s）Q（mL/s）术前术后术前术后术前术后%%%%%%观察组397.34±0.91%%8.02±1.03*23.18±4.17%%18.73±3.11*12.72±2.7812.08±2.32* %%%%%%对照组397.39±0.939.81±1.5522.97±4.5912.77±2.0412.81±2.669.52±1.51 %%%%%%t值-1.5233.2311.2632.7781.0223.081 %%%%%%P值-0.1450.0310.7160.0190.8820.016

表3　两组患者各时间点循环功能对比分析（±s）

注：手术开始后1 h与同组手术体位摆放后比较，*P＜0.05。

组别n手术体位摆放后手术开始后30 min手术开始后1 ht值P值%%%%%%观察组39%%%CO（L/min）4.16±1.32%%5.21±1.45%%5.19±1.331.0821.023 %%%CVP（cm H2O）8.32±2.0210.19±3.0210.59±3.250.9270.723 %%%CI［L/（min·m2）］3.05±1.06%%3.51±1.51%%3.72±1.501.1170.624 %%%%%%对照组39%%%CO（L/min）4.21±1.27%%6.23±2.03%%%%7.82±1.71*4.1830.017 %%%CVP（cm H2O）8.41±2.1511.55±3.47%%13.71±3.89*3.8230.033 %%%CI［L/（min·m2）］3.01±1.18%%3.92±1.76%%%%4.03±1.62*3.5510.027

表4　两组术后并发症的发生率比较［n（%）］

讨论

目前，在腹腔镜技术发展进程的不断推进下，腹腔镜手术已在肿瘤疾病的临床治疗中得到了广泛的应用。手术体位是为满足手术操作需求及达到手术效果而采取的一项强迫性体位，不当的手术体位不仅会影响患者的依从性及术者的手术操作视野，同时也会制约手术效果，引发术后并发症。因此，选择合理的手术体位是结直肠癌腹腔镜手术顺利开展的关键环节。截石位是腹腔镜手术常采用的手术体位，传统头低脚高截石位虽已应用多年，但在临床实践中主要存在三点弊端，成为制约手术效果及造成患者术后相关并发症发生的重要原因：一是托腿架放置于患者腘窝下方，而腘窝动静脉下方组织薄弱，当关节端顶在腘窝处时极易造成腘神经受压损伤；二是患者双小腿处于重力下垂位，不仅造成下肢血液循环障碍，且进一步加重了托腿架对肢体血管的压迫，严重影响下肢静脉回流，且随着手术时间的延长，血液回流受阻，成为诱发下肢麻木、下肢静脉栓塞、腓肠肌综合征的重要因素；三是患者髋关节外展外旋角度较大，易对大腿内侧肌肉造成拉伤，并损伤坐骨神经［4］。

而改良截石位则是针对传统截石位存在的弊端，对患者肢体进行优化摆放而实现的手术体位，其改良关键点及优点主要在于：①使患者小腿由重力下垂位变为水平位，不仅避免了托腿架对腘窝动静脉造成的直接压迫，利于血管内压力的降低，且大大促进了下肢血液循环，对改善下肢静脉血流动力学具有重要的意义［5］。本研究结果也证实了这一结果，即手术开始后1 h，观察组患者的平均R小于对照组，v及Q均大于对照组，提示改良截石位下，有效提高了患者的下肢静脉血流速度及血流量，进而可有效预防下肢麻木、下肢静脉栓塞并发症的发生；②支腿架于患者小腿肌肉丰厚处支托，且支架关节端于腘窝处避开，从而能有效避免腘窝受压，促进下肢静脉回流，同样有效预防了静脉栓塞、腓肠肌综合征的发生；③患者右腿于支腿板上放置时其膝下垫一软垫，将膝关节抬高约30 cm，能使屈髋屈膝体位下引发的并发症发生率大大降低［6］；④患者双腿在屈髋屈膝外展时，严格保证两大腿外展角度小于45°，符合生理跨度要求，从而能有效防止腓总神经受压，及外展体位造成的肢体不适［7］。本研究结果显示，观察组术后下肢麻木、下肢静脉栓塞、腓肠肌综合征、神经损伤等并发症的总发生率低于对照组，即说明改良截石位通过对传统截石位弊端的完善能有效降低患者术后并发症的发生率。

另外，据相关研究报道强调，传统头低脚高截石位下患者循环功能波动较大，易造成回心血量快速增加，有效循环血量骤减的风险，影响患者生命体征的稳定。本研究结果显示，观察组患者手术开始后30 min及手术开始后1 h的平均CO、CVP及CI指标值较手术体位摆放后均无明显波动，但对照组上述各指标较手术体位摆放后均上升。提示，改良截石位利于维持患者循环功能的稳定。

综上，改良截石位能有效改善腹腔镜结直肠癌手术患者的下肢血流动力学，维持患者循环功能的稳定状态，并降低术后并发症的发生率。

1 曾学慧.改良截石位在腹腔镜下结肠癌、直肠癌手术中的应用.吉林医学，2014，35（27）：6034-6035.

2 李慧霞.改良截石位对腹腔镜直肠癌根治术患者体位并发症及舒适度的影响.中国实用医药，2015，10（22）：263-264.

3 杨孙虎，侯军丽，阿不都斯木，等.腹腔镜手术时CO2气腹和体位对老年直肠癌患者循环功能的影响.中国普外基础与临床杂志，2015，22（3）：331-334.

4 李兴红，王小燕，王文强.改良截石位在腹腔镜结直肠癌手术中的应用效果观察.基层医学论坛，2015，19（11）：1441-1442.

5 李沛烨.改良头低足高截石位对妇科腹腔镜手术患者舒适度、体位相关并发症的影响研究.黑龙江医学，2014，38（12）：1388-1389.

6 黄宇松，林秋琼，许素莲.改良截石位对产后下肢深静脉血栓形成影响作用的临床研究.齐鲁护理杂志，2010，16（10）：1-2.

7 陈妙钿，陈慰双.改良截石位再改良用于腹腔镜直肠癌Dixon术.中国实用医药，2013，8（3）：84-85.

（本文编辑：熊婧）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.016

430000武汉市第十一医院普外科

三、观察指标