监护病区患者无菌体液中分离菌的分布及耐药特点

钱　晨，浦　江，褚少朋

（南通大学附属医院医学检验中心，江苏226001）

监护病区患者无菌体液中分离菌的分布及耐药特点

钱晨*，浦江，褚少朋

（南通大学附属医院医学检验中心，江苏226001）

目的：探讨监护病区无菌体液标本中分离菌的分布及其耐药特点，以提高我院监护病区的感染防控与诊治水平。方法：回顾性分析2013年1月～2015年9月期间我院监护病区无菌体液标本中618株分离菌的分布及其耐药性，采用Whonet5.6统计软件进行数据分析。结果：618株分离菌主要来自血液、胸腹水和脑脊液等无菌体液标本；革兰阳性菌占53.1%、革兰阴性菌占35.9%和真菌占11.0%。革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺和复方新诺明敏感率高，革兰阴性菌对碳青霉烯类和氨基糖苷类保持高度的敏感性，真菌对常用抗真菌药物耐药率均较低。结论：监护病区无菌体液中分离菌以革兰阳性菌为主，临床应结合药敏试验结果，选用合理的抗菌药物，减少耐药菌株产生。

监护病区；无菌体液；分离菌；耐药性

［Key words］guardianship ward；sterile body fluids；pathogenic bacteria；drug resistance change

监护病区患者大多基础疾病较重、抵抗力低下，并接受过各种侵入性诊疗操作，使其成为院内感染的高发人群。近年来，监护病区细菌耐药率呈逐年递增趋势［1］，这对临床治疗及医院感染的有效防控提出了严峻挑战，而临床上无菌体液感染病原菌的患者预后往往较差，死亡率高。为了解我院监护病区患者无菌体液中分离菌的分布和耐药特点，对临床合理使用抗菌药物和院感控制提供可靠依据，笔者对我院监护病区患者无菌体液中分离菌进行了相关研究。

1　材料与方法

1.1菌株来源收集2013年1月—2015年9月南通大学附属医院监护病区（ICU、EICU、CCU，神经内科、神经外科和呼吸内科的监护病区）中所有住院患者血液、胸腹水、脑脊液和穿刺液等无菌体液中618株分离菌（剔除同一患者、同一部位相同标本类型分离的重复菌株）。

1.2方法

1.2.1检测方法：采用MicroScan Walkaway 96（德国西门子公司）和ATB Expression（法国生物梅里埃公司）细菌鉴定与药敏分析仪。血培养采用Bactect FX全自动血培养仪及配套的血培养瓶（美国BD公司）。

1.2.2菌种鉴定和药敏试验：细菌鉴定按实验室常规操作进行，药敏试验按美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐纸片扩散法或自动化仪器测定。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌 ATCC 25923和29213、粪肠球菌ATCC 29212和白色念珠菌ATCC 14053。

1.2.3结果判读：依据2014年版CLSI标准判读药敏结果［2］，采用Whonet5.6统计软件对数据进行分析。耐药性分析选择的药物种类为青霉素（PEN）、苯唑西林（OXA）、阿米卡星（AMK）、庆大霉素（GEN）、妥布霉素（TOB）、利福平（RIF）、环丙沙星（CIP）、左氧氟沙星（LVX）、莫西沙星（MFX）、复方磺胺嘧啶（SXT）、克林霉素（CLI）、达托霉素（DAP）、红霉素（ERY）、利奈唑胺（LNZ）、万古霉素（VAN）、奎奴普丁/达福普汀（QDA）、四环素（TCY）、哌拉西林（PIP）、阿莫西林/克拉维酸（AMC）、替卡西林/克拉维酸（TCC）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、头孢哌酮/舒巴坦（CSL）、头孢唑林（CZO）、头孢呋辛（CXM）、头孢他啶（CAZ）、头孢曲松（CRO）、头孢噻肟（CTX）、头孢吡肟（FEP）、头孢西丁（FOX）、氨曲南（ATM）、亚胺培南（IPM）、美罗培南（MEM）、米诺环素（MNO）。

2　结　果

2.1分离菌标本种类及分布共收集监护病区837份无菌体液标本，其中血液699份、胸腹水45份、脑脊液43份、穿刺液38份、胆汁11份和胃液1份。共分离出618株非重复菌株，其中革兰阳性菌328株（53.1%）、革兰阴性菌222株（35.9%）和真菌68株（11.0%）。排名前5位的分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）179株（29.0%）、肺炎克雷伯菌66株（10.7%）、大肠埃希菌59株（9.6%）、屎肠球菌52株（8.4%）和粪肠球菌32株（5.2%）。

2.2分离菌构成监护病区无菌体液中分离出328株革兰阳性菌，其中葡萄球菌208株，主要为表皮葡萄球菌60株、溶血葡萄球菌58株、人葡萄球菌31株、金黄色葡萄球菌29株，四种菌占总葡萄球菌属的85.6%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）22株，占葡萄球菌总数的10.6%；肠球菌92株，主要为屎肠球菌52株和粪肠球菌32株，两者占肠球菌总数的91.3%。革兰阴性菌222株，其中肠杆菌科细菌164株，包括肺炎克雷伯菌66株，大肠埃希菌59株，共占肠杆菌科细菌的76.2%；非发酵菌56株，其中鲍曼不动杆菌25株，铜绿假单胞菌14株，二菌占分离非发酵菌的69.6%。分离出68株真菌，主要为白色念珠菌，占分离真菌的35.3%，前三位分离真菌分别为：白色念珠菌24株、热带念珠菌16株、近平滑念珠菌13株。

2.3分离菌的耐药性

2.3.1革兰阳性球菌：本研究分离出29株金黄色葡萄球菌，其中MRSA检出22株（75.9%）；CNS检出179株，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）151株（84.4%）。统计结果显示，MRSA和MRCNS对大环内酯类、β内酰胺类和喹诺酮类等抗菌药物均表现出高耐药率，且MRSA的耐药率明显高于MRCNS。但对复方新诺明的耐药率两者则相反，MRSA 为4.5%，MRCNS为50.4%。在金黄色葡萄球菌和CNS中均未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药菌株，如图1、图2。同时我院监护病区中未发现耐万古霉素和利奈唑胺的肠球菌。

图1　22株MRSA耐药图

图2　151株MRCNS耐药图

2.3.2革兰阴性杆菌：检出的主要革兰阴性杆菌耐药性各有特点，但大部分菌株都出现多重/泛耐药现象。在肠杆菌科细菌中，肺炎克雷伯菌（66株）除对β内酰胺类药物具有较高的耐药率外，碳青霉烯类耐药率也达55.0%，而对氨基糖苷类的耐药率则相对较低。大肠埃希菌（59株）对碳青霉烯类抗菌药物的敏感率达100.0%，但对β内酰胺类抗菌药物则保持较高的耐药率，介于42.4%～84.5%。非发酵菌中，铜绿假单胞菌（14株）的耐药性较低，对氨基糖苷类中的妥布霉素和阿米卡星耐药率分别仅为7.1%和14.3%。而分离的25株鲍曼不动杆菌，除对米诺环素耐药率为50.0%，其他临床常用抗菌药物的耐药率均＞50.0%。主要革兰阴性细菌耐药率，如图3～6。

图3　66株肺炎克雷伯菌耐药图

图4　59株大肠埃希菌耐药图

图5　25株鲍曼不动杆菌耐药图

图6　14株铜绿假单胞菌耐药图

2.3.3真菌：68株真菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑的耐药率均＜16.5%（天然耐药除外），其中白色念珠菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶的敏感率为100.0%。

3　讨　论

研究发现我院监护病区患者感染的无菌体液标本主要有血液、胸腹水和脑脊液，与文献报道基本一致［3-4］。同时革兰阳性球菌是无菌体液标本中的主要分离菌，其中检出率最高的为CNS（达54.6%），与文献报道有明显差异［5-6］。究其原因，CNS广泛存在于皮肤粘膜和周围环境中，监护病区患者由于长时间留置静脉导管、插管、引流管或创伤性操作，这些部位易受CNS侵袭而引起感染。另外，临床医护人员对标本的无菌采集重视度不足亦是CNS检出率高的重要因素。故临床应严格进行无菌操作，及时、定期更换留置管。临床微生物实验室也应加强标本规范化采集相关知识的宣传和培训，以减少标本污染率，提高细菌培养结果的准确性和可靠性，从而使患者得到有效和及时的治疗。

抗菌药物的滥用是导致近年来MRSA的检出率增高的主要原因［7］，本研究共检出29株金黄色葡萄球菌，其中MRSA检出率高达75.9%。耐药性方面，MRSA对复方新诺明、利奈唑胺保持较高的敏感性，因此临床在治疗MRSA感染时，可将该两种药物作为经验用药的首选。在肠球菌引起的无菌体液感染中未出现耐万古霉素肠球菌（VRE）菌株，但临床和微生物实验室不应松懈，应加强对MRSA和VRE的监测，防止该类菌在医院内感染流行。

肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌是人体的条件致病菌，它们广泛分布于自然界、人体皮肤粘膜、呼吸道、胃肠道等，三类菌是我院监护病区无菌体液感染的主要革兰阴性杆菌，其中以肺炎克雷伯菌检出率最高。值得关注的是肺炎克雷伯菌中，碳青霉烯类耐药率达55.0%，远高于文献报道。该类菌危害性极大，它可通过质粒传递耐药性和毒力，造成不同细菌之间的耐药性传播［8-9］。大肠埃希菌分离率位居第二，但该菌对碳青霉烯类抗菌药物具有很高的敏感性，敏感率达到100.0%，因此，在临床治疗该菌引起的严重感染过程中，可将碳青霉烯类药物作为经验用药的首选。从图5中发现，鲍曼不动杆菌的耐药状况最为严重，其对大多数抗生素的敏感率都很低，试验的药物中仅有头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素耐药率低于60.0%，故临床用药时，应严格按照药敏结果选择治疗药物。

住院患者真菌感染大多为长期、大量使用高档抗生素和激素而引起的二重感染。结果显示，我院监护病区无菌体液真菌检出率较高，占分离菌总数11.0%，提醒临床加以重视并切实遵照用药指征，合理使用抗菌药物，以减少二重感染的发生率。

［1］Cohen ML.Changing patterns of infectious disease［J］.Nature，2000，406（6797）：762-767.

［2］Anon.clinical and laboratory standards institute（CLSI）.performance standards for antimicrobial susceptibility testing ［S］.2014：M100-S24.

［3］郭洁，唐新宁，闫晨影，等.重症监护病房分离菌分布及耐药性分析［J］.中国卫生检验杂志，2013，23（2）：492-497.

［4］周霓，罗婵清，郭丽娜.重症监护病房感染病原菌分布特点及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（4）：802-805.

［5］王峰，汪丽，徐冲波.医院重症监护病房非发酵菌感染的耐药性监测［J］.中国预防医学杂志，2010，11（1）：86-88.

［6］刘旭，穆锦江.重症监护病房医院感染病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（2）：281-283.

［7］费玉红.重症监护病房病原菌分布及耐药性变迁［J］.中国现代医药杂志，2012，14（11）：52-55.

［8］朱任媛，张小江，徐英春，等.2011年中国CHINET无菌体液细菌分布和耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2013，14（5）：349-356.

［9］甘龙杰，吴秀风，高丽钦，等.碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌基因型检测及同源性分析［J］.中国微生态学杂志，2014，26（3）：316-318.

Distribution and drug resistance of pathogenic bacteria of the sterile body fluids from the guardianship ward

QIAN Chen，PU Jiang，CHU Shaopeng
（Laboratory Medicine Center，Affiliated Hospital of Nantong University，Jiangsu 226001）

Objective：To explore the distribution and drug resistance of pathogens isolated from the sterile body fluids of the guardianship ward of our hospital，to enhance the level of the hospital infection prevention and control. Methods：Retrospective study was conducted to analyse the distribution of 618 strains from the guardianship ward during the period of Jan.2013 to September 2015.Whonet 5.6 was used for statistics.Results：Most of the 618 strains were isolated from the puncture blood，chest water and ascites，cerebrospinal fluid and so on.The ratio of Gram-positive bacteria，Gram-negative bacteria and fungi were 53.1%，35.9%and 11.0%，respectively.Gram-positive bacteria showed high sensitivity to vancomycin，linezolid and trimethoprim/sulfamethoxazole.Gram-negative bacteria exhibited high sensibility to carbapenems，amikacin and aminoglycoside.Drug resistance of yeasts to commonly used antifungals was low. Conclusion：The Gram-positive bacteria are dominant among the pathogens.It is necessary for the hospital to reasonably use antibiotics based on the results of drug susceptibility testing so as to reduce the drug-resistant strains.

R461.1

A

1006-2440（2015）06-0559-04

2015-11-10

·交通心理·

钱晨，女，汉族，江苏南通人，生于1984年7月，硕士研究生，技师。研究方向：临床微生物检验及细菌耐药机制。通信作者：褚少朋，E-mail:happyqc2010@163.com