老年慢性病患者社区健康管理服务可获得性及社会决定因素研究

吴志军，简伟研

·健康管理·

老年慢性病患者社区健康管理服务可获得性及社会决定因素研究

吴志军，简伟研

目的了解老年慢性病患者社区健康管理服务的可获得性，并探讨其社会决定因素。方法本研究资料来源于2013年北京大学公共卫生学院进行的“东部某大城市老年人流感疫苗接种与健康状况调查”数据库，以其中自报经医生诊断患有高血压和/或糖尿病的995例患者为研究对象。选取的主要资料包括性别、年龄、户籍、受教育程度、职业、家庭人均月收入、患病情况及调查前1年内社区健康管理服务利用情况。结果995例患者中共有高血压患者873例，糖尿病患者372例。调查前1年内，未接受过社区医生随访的高血压和糖尿病患者数分别为707例(占81.0%)和315例(占84.7%)。有序多分类Logistic回归分析显示，户籍、职业、家庭人均月收入对高血压患者1年内随访次数的影响有统计学意义(P＜0.05)，非农业户口患者是农业户口患者的2.609倍，收入次高20%、最高20%患者分别是收入最低20%患者的2.246倍、2.307倍，农林牧渔业/水利业生产人员是机关企事业单位负责人的0.458倍;户籍、职业、受教育程度、家庭人均月收入对糖尿病患者1年内随访次数的影响均无统计学意义(P＞0.05)。结论老年慢性病患者社区健康管理服务的可获得性较差，不同社会因素慢性病患者的社区健康管理服务需求不尽相同，户籍、职业、家庭人均月收入是高血压患者社区健康管理服务可获得性的社会决定因素。

健康管理;社区卫生服务;慢性病;社会决定因素;老年人

吴志军，简伟研.老年慢性病患者社区健康管理服务可获得性及社会决定因素研究［J］．中国全科医学，2015，18(28):3469－3472.［www.chinagp.net］

Wu ZJ，Jian WY.Availability of community health management services for elderly patients with chronic diseases and its social determinants［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3469－3472.

国际经验表明，在慢性病防控领域，提供初级卫生保健服务的社区卫生服务机构扮演着举足轻重的角色［1］。我国自1997年开始在社区中开展慢性病综合防控工作［2］，多年来一直强调慢性病防控领域的“关口前移”［3］。《中国慢性病防治工作规划(2012—2015年)》指出“十二五”规划时期是加强慢性病防治的关键时期，并且突出强调了社区规范化管理在慢性病防控中的作用［4］。本研究以“东部某大城市老年人流感疫苗接种与健康状况调查”数据库［5］为基础，对老年慢性病患者社区健康管理服务的可获得性及其社会决定因素进行研究，希望能为社区慢性病管理政策的制定和完善提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象本研究资料来源于2013年北京大学公共卫生学院进行的“东部某大城市老年人流感疫苗接种与健康状况调查”数据库［5］。该调查采用概率比例规模(PPS)抽样法，涉及当地8个区县、64个居委会或村委会、1 717名60岁及以上居民。本研究以其中自报经医生诊断患有高血压和/或糖尿病的995例患者为研究对象，其中单纯高血压患者623例，单纯糖尿病患者122例，高血压合并糖尿病患者250例。

1.2研究方法原调查资料由经过统一培训的调查员，采用自行设计的问卷，对居民进行入户调查获得。本研究选取的主要资料包括性别、年龄、户籍、受教育程度、职业、家庭人均月收入、患病情况及调查前1年内社区健康管理服务利用情况。选取的慢性病为糖尿病和高血压;反映患者社区健康管理服务可获得性的指标为调查前1年内随访次数;选取的社会因素包括户籍、受教育程度、职业及家庭人均月收入，其中家庭人均月收入按五分法分为最低20%、次低20%、中间20%、次高20%及最高20%共5组。

1.3统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。高血压和糖尿病患者1年内随访次数的社会决定因素分析采用有序多分类Logistic回归分析。分别以高血压患者1年内随访次数和糖尿病患者1年内随访次数为因变量，以户籍、受教育程度、职业及家庭人均月收入为自变量，进行有序多分类Logistic回归分析。计算调整年龄、性别后的OR值，用以反映各社会决定因素与1年内随访次数的关联，OR值＞1，表示该因素的变化可促进随访次数的增加，反之则为阻碍因素。户籍编码中，农业户口编码为0，非农业户口编码为1，非本地户口患者数较少，故不予纳入回归分析;受教育程度编码中，以未上过学为对照，建立小学、初中、高中/技校/中专、大专及以上共4个哑变量，是编码为1，否编码为0;职业编码中，以机关企事业单位负责人为对照，建立专业技术人员、办事人员/军人、商业/服务业人员、农林牧渔业/水利业生产人员、生产运输设备操作人员、无业、其他共7个哑变量，是编码为1，否编码为0;家庭人均月收入编码中，以最低20%为对照，建立次低20%、中间20%、次高20%、最高20%共4个哑变量，是编码为1，否编码为0。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1995例患者的基本情况单纯高血压患者623例，其中男246例(占39.5%)，女377例(占60.5%);年龄为60～69岁的患者数为312例(占50.1%)。单纯糖尿病患者122例，性别资料存在1例缺失，数据齐全的121例患者中男50例(占41.3%)，女71例(占58.7%);年龄为60～69岁的患者数为73例(占59.8%)。高血压合并糖尿病患者250例，性别资料存在1例缺失，数据齐全的249例患者中男98例(占39.4%)，女151例(占60.6%);年龄为60～69岁的患者数为124例(占49.6%)。995例患者的社会因素情况见表1。

表1　995例患者的社会因素情况Table 1Social determinants for the 995 patients

2.2995例患者的社区健康管理服务利用情况995例患者中共有高血压患者873例，糖尿病患者372例。调查前1年内，未接受过社区医生随访的高血压和糖尿病患者数分别为707例(占81.0%)和315例(占84.7%)。具体情况见表2。

表2　995例患者社区健康管理服务利用情况〔n(%)〕Table 2Utilization of social health management services for the 995 patients

2.3慢性病患者1年内随访次数影响因素的有序多分类Logistic回归分析结果显示:(1)户籍、职业、家庭人均月收入对高血压患者1年内随访次数的影响有统计学意义(P＜0.05，见表3)。非农业户口患者是农业户口患者的2.609倍，收入次高20%和最高20%患者是收入最低20%患者的2.246倍和2.307倍，农林牧渔业/水利业生产人员是机关企事业单位负责人的0.458倍。(2)户籍、受教育程度、职业、家庭人均月收入对糖尿病患者1年内随访次数的影响均无统计学意义(P＞0.05，见表4)。

表3　高血压患者1年内随访次数影响因素的有序多分类Logistic回归分析Table 3Ordinal categorical variable logistic regression analysis of influencing factors for the number of follow－up visits received by hypertension patients

3　讨论

3.1慢性病患者社区健康管理服务可获得性较差本研究结果显示，慢性病患者的社区健康管理覆盖面较窄，大部分慢性病患者游离于健康管理之外，严重影响了社区慢性病的有效控制。既往研究显示，血压控制良好的高血压患者，建议社区随访频率应＞2次/年，血压控制不良的患者建议社区随访频率为1次/月［6］;而2型糖尿病患者的社区随访应在3个月、6个月、1年时各进行1次［7］。但本研究中，1年内接受过随访的高血压和糖尿病患者均不足20%，能够达到＞2次/年的高血压患者仅占10.2%，能够达到≥3次/年的糖尿病患者仅占8.6%。另外，从本研究结果可以看出，社区卫生服务机构的慢性病健康管理主动性不足。慢性病社区健康管理服务与医疗服务不同，医疗服务强调的是需方主动，而慢性病社区健康管理服务是在需方尚未感到不适的情形下发生，此时需方获取服务的主动性不足，故需要社区卫生服务机构主动提供服务。但本研究中，高血压患者和糖尿病患者接受入户随访的比例较低。提示社区卫生服务机构的积极性不足，影响了社区慢性病患者健康管理服务的可获得性。

3.2不同社会因素慢性病患者的社区健康管理服务需求不同有序多分类Logistic回归分析显示，农业户口、收入较低、农林牧渔业/水利业生产工作高血压患者的随访次数较少。换言之，高血压患者社区健康管理服务的可获得性在不同社会阶层中的分布不同，社会经济地位较低的患者服务获得性也较低。这可能是因为:(1)社会经济地位较高的患者，所处社区的环境和设施较好，社区卫生服务质量较高，较容易获得正确的健康信息，较容易养成健康的生活和运动习惯;(2)在供方不主动的情况下，需方主动性是影响患者社区健康管理服务可获得性的关键因素，社会经济地位较高的患者，更关注自身健康状况，寻求卫生服务的主动性更强。

3.3建议和方法

3.3.1综合多种手段，提高社区卫生服务机构的服务主动性(1)降低社区医生的慢性病健康管理“成本”。目前，部分地区尝试在“社区健康小屋”中设置自动体检仪器，居民可以通过“健康卡”进行身份识别，从而便捷地进行身高、体质量、血压、血糖等指标的检测，同时这些检测数据也可以通过信息技术传输并记录到居民的健康档案中［8］。如此一来，社区医生便可以便捷地掌握本社区居民的健康状况，发现慢性病患者或高危群体，以便开展相应健康管理工作。(2)建立健全社区卫生服务激励机制。结合国际经验，可以考虑在家庭医生签约式服务的基础上，实行按人头付费制，即在建立社区居民“用脚投票”机制的基础上，允许社区医生获得人头费的收支结余。在这种制度下，慢性病高危人群的发病率越低，或慢性病患者的病情越平稳，医疗资源的消耗越低，社区医生的收益就越高。也可以考虑在人均公共卫生经费中划出专项慢性病管理经费，以实行对社区医生的按绩效付费制。可以在具体购买方式上，设定社区医生慢性病管理覆盖面、管理过程及管理效果指标，将其收入与健康管理工作直接联系起来，根据指标考评结果支付医生报酬。

表4　糖尿病患者1年内随访次数影响因素的有序多分类Logistic回归分析Table 4Ordinal categorical variable logistic regression analysis of influencing factors for the number of follow－up visits received by diabetic patients

3.3.2将社会决定因素纳入慢性病防控策略，鼓励居民参与本社区慢性病防控策略的制定和实施社会经济地位对居民的慢性病患病风险有较为深刻的影响［9］，不同社会阶层居民面临着不同的慢性病患病风险。因此，提升慢性病防控效果，必须针对不同社会阶层居民制定不同的防控策略。(1)将慢性病防控策略下降到社区层面。目前，我国的慢性病防控举措多在市或区层面发布和执行，不同地区的慢性病防控举措差异不大，同一地区不同社会阶层居民的防控举措差别就更少。应针对各社区特点和基本情况，制定出个性化的慢性病防控策略和干预手段。同时争取得到各社区居民委员会的支持，以确保干预措施的落实。另外，所有社区医生均应参与慢性病防控工作中，在摸清社区内慢性病患者和高危人群状况的前提下，对其进行持续的健康指导。(2)鼓励更多的居民参与本社区慢性病防控策略的制定。慢性病防控策略能否真正实施，在很大程度上取决于社区居民的参与度和对相关措施的认同感。因此，鼓励社区居民参与到策略的制定中来，通过社区居民间的健康理念传播，有利于社区层面慢性病防控和健康管理共识的形成。

综上所述，慢性病患者社区健康管理服务的可获得性较差，不同社会因素慢性病患者的社区健康管理服务需求不同。但本研究样本量较小，结论具有一定局限性。以后的研究应扩大样本量，探讨更为完善的社区慢性病管理服务体系。

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Availability of Community Health Management Services for Elderly Patients With Chronic Diseases and Its Social Determinants

WU Zhi－jun，JIAN Wei－yan.School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China

Objective To investigate the availability of community health management services of elderly patients with chronic diseases and its social determinants.MethodsData of this study were obtained from the database of"a survey of influenza vaccinations for and physical condition of the elderly in a city of eastern China"conducted by School of Public Health of Peking University in 2013.We enrolled 995 patients who reported the diagnosis of hypertension and/or diabetes as subjects.The selected data included gender，age，household registration，education level，occupation，family per capita monthly income，illness condition and the utilization of community health service management during the year before investigation.ResultsAmong 995 patients，873 patients had hypertension and 372 had diabetic mellitus.During the year before investigation，the numbers of hypertension patients and diabetic patients who didn't receive follow－up visits by community doctors were 707(81.0%)and 315(84.7%).The ordinal categorical variable logistic regression analysis showed the following results:household registration，occupation and family per capita monthly income had significant influence on the number of follow－up visits within in 1 year(P＜0.05);the number of non－rural residents was 2.609 times the number of rural residents，and the number of patients among the 20%second highest income group and the number of patients among the 20%highest income group were 2.246 times and 2.307 times the number of patients among the 20%lowest income group;the number of relevant personnel of agriculture，forestry，animal husbandry，fishery and water conservancy industry was 0.458 times the number of persons in charge of authorities，enterprises and public institutions.Household registration，education level，occupation and family per capita monthly income had no significant influence on the number of follow－up visits received by diabetic patients(P＞0.05).Conclusion The availability of community health management service for elderly patients with chronic diseases is poor.The requirements ofcommunity health management service for patients with chronic diseases vary with different social determinants，and household registration，occupation and family per capita monthly income are social determinants for the availability of community health management services for hypertension patients.

Health management;Community health services;Chronic diseases;Social determinants;Aged

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.020

2015－06－03;

2015－08－19)

(本文编辑:王凤微)

国家自然科学基金青年科学基金项目(71003002)

100191北京市，北京大学公共卫生学院

简伟研，100191北京市，北京大学公共卫生学院;E－mail:jianweiyan@bjmu.edu.cn