冠状动脉造影联合血流储备分数在冠心病临界病变介入治疗中的指导作用研究

黄文军，严　激

冠状动脉造影联合血流储备分数在冠心病临界病变介入治疗中的指导作用研究

黄文军，严激

目的探讨冠状动脉造影联合血流储备分数(FFR)在冠心病临界病变介入治疗中的指导作用。方法选取2012年4月—2013年3月在新疆生产建设兵团医院心血管内科就诊且接受冠状动脉造影的冠心病临界病变患者79例。根据是否行FFR，将其分为对照组(n=29)和试验组(n=50)。对照组参照《2006欧洲心脏病协会稳定型心绞痛诊治指南》，决定是否进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术;试验组患者在行冠状动脉造影的同时行FFR测定，根据FFR决定是否进行PCI术。收集并比较两组患者基线资料、术中所见血管病变数目、1年后主要心血管不良事件(MACE)发生率。结果两组性别、平均年龄、吸烟史、糖尿病史、高血压史、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)、随机血糖、左室射血分数比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);两组左冠状动脉前降支(LAD)、左冠状动脉回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)中的血管病变数目比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);术后1年随访时，两组再次血运重建、急性心肌梗死、复发心绞痛发生率比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论采用冠状动脉造影联合FFR指导介入治疗，可以降低冠心病临界病变患者的MACE发生率，临床效果较好。

冠心病;冠状动脉造影;血流储备分数，心肌;血管成形术，气囊，冠状动脉

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.015黄文军，严激.冠状动脉造影联合血流储备分数在冠心病临界病变介入治疗中的指导作用研究［J］．中国全科医学，2015，18(28):3443－3447.［www.chinagp.net］

Huang WJ，Yan J.Significance of the guidance of coronary arteriography combined with fractional flow reserve in the treatment of coronary borderline lesion［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3443－3447.

冠心病是一种以冠状动脉粥样斑块形成、血管腔狭窄为病理基础，因相应冠状动脉供应区心肌供血和供氧不平衡而引起临床症状的一种疾病。2012年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会发布的稳定型缺血型心脏病指南［1］指出，冠状动脉狭窄程度＜50%，无论是否伴胸痛，都应作为介入治疗的Ⅲ类指征;而狭窄程度＞70%的中度病变，如药物控制不佳，应作为介入治疗的Ⅰa类指征，主张进行介入或手术治疗以改善血供。但目前关于血管直径狭窄程度为50%～70%临界病变的治疗方法并不明确，过度积极的血运重建容易产生支架内再狭窄和支架内血栓形成等并发症，故更多的患者倾向于保守治疗，这就导致病变血管得不到有效处理，从而增加了心血管事件的发生率。既往，冠状动脉造影被认为是冠心病诊断的“金标准”，但其只能对血管进行形态学主观评价，不能进行功能学评价;而血流储备分数(FFR)是评价血管狭窄的功能性指标，在一定程度上弥补了冠状动脉造影的不足。本研究主要探讨冠状动脉造影联合FFR对冠心病临界病变患者行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术的指导效果，以期为冠状动脉狭窄病变的客观评价和治疗提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2012年4月—2013年3月在新疆生产建设兵团医院心血管内科就诊且接受冠状动脉造影的冠心病临界病变患者79例。冠心病诊断标准参照2007年中国《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》［2］和《2006欧洲心脏病协会稳定型心绞痛诊治指南》［3］，同时具备以下要点:(1)存在发作性胸闷、胸痛或心慌、气短病史，一般不超过10 min;(2)发作时心电图正常或有ST－T段缺血性改变;(3)冠状动脉造影肉眼评估狭窄程度＞50%。纳入标准:(1)年龄为18～80岁，男性或未孕女性;(2)存在胸闷、胸痛、气促、心悸等心肌缺血表现，冠状动脉造影肉眼评估狭窄程度为50%～70%;(3)1年内按要求完成规律复查和随访。排除标准:(1)1周内发生过急性心肌梗死;(2)伴先天性心脏病、严重瓣膜病变、严重心力衰竭〔纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级＞Ⅲ级，左室射血分数＜30%〕;(3)对药物涂层支架有植入禁忌证，或预期寿命＜1年;(4)对造影剂和ATP过敏;(5)冠状动脉内原支架植入未超过1年，或已行冠状动脉旁路移植术;(6)伴严重凝血功能异常、严重血液系统疾病等有较高出血倾向疾病，或对抗凝抗血小板制剂存在禁忌证;(7)半年内发生过脑血管出血、脑梗死等脑血管疾病;(8)严重左室肥厚;(9)伴左冠状动脉主干病变、严重扭曲钙化病变、完全闭塞病变;(10)严重哮喘或哮喘未控制。根据是否行FFR，将79例患者分为对照组(n=29)和试验组(n=50)。本研究通过新疆生产建设兵团医院伦理委员会审核，所有患者在研究开始前签署知情同意书。

1.2治疗方法术前，两组患者均进行常规冠心病药物优化治疗;对照组参照《2006欧洲心脏病协会稳定型心绞痛诊治指南》，决定是否进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术;试验组患者在行冠状动脉造影的同时行FFR测定，根据FFR决定是否进行PCI术，术中植入支架均为药物洗脱支架(DES)。术后6 h行心脏标志物检测，并根据患者个体化特点调整治疗药物;术前和术后，均对患者进行18导联心电图检查;出院前，由专业医生对患者及其家属进行冠心病健康教育。

1.2.1对照组治疗方法参照《2006欧洲心脏病协会稳定型心绞痛诊治指南》，需进行PCI术的患者包括: (1)药物治疗后心绞痛仍为加拿大心血管病学会(CCS)分级的Ⅰ～Ⅳ级，单支血管病变(ⅠA);(2)药物治疗后心绞痛CCS分级为Ⅰ～Ⅳ级，多支血管病变，非糖尿病患者(ⅠA);(3)稳定型心绞痛，经药物治疗症状轻微(CCS分级为Ⅰ级)，单支、双支或3支血管病变，但有大面积缺血的客观证据(Ⅱb C)。无需进行PCI术的患者持续常规药物治疗。

1.2.2试验组治疗方法患者在完成冠状动脉造影后，及时请两位以上高年资介入医生进行血管评价，经家属同意签署FFR应用知情同意书，排除禁忌证后，开始进行压力导丝测定。冠状动脉造影操作过程遵守2011年《经皮冠状动脉介入治疗指南》［4］，使用德国西门子数字造影机，常规采用Judkin法进行右侧桡动脉或股动脉穿刺造影。患者每处临界病变均采用压力导丝进行FFR测评，测定前在主动脉开口处行压力测定，使用微量泵通过肘正中静脉按140 g·kg－1·min－1泵入血管扩张药物(ATP注射液)诱导冠状动脉最大血流。当冠状动脉达到最大限度血流并趋于稳态，通过压力导丝行FFR值测量，测定完成后再次矫正压力读数，确保测量的精准性。然后按术者既往习惯行冠状动脉介入治疗，入选血管直径≥2.5 mm，弥漫病变≥20 mm，在统计过程中按一处病变计算。对FFR＞0.80的患者进行最佳药物治疗;对FFR≤0.80的患者进行PCI术治疗，支架置入后再次行FFR测量，FFR仍≤0.80的患者，考虑可能有支架贴壁不理想等因素的存在，需进行高压球囊扩张，以确保最终以FFR＞0.80结束手术。

1.3研究方法由经过专业培训的调查员，采用自行设计的调查表，通过查看病历的方式记录患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史(＞1年)、既往史、服药史、各项实验室检查指标，术中所见血管病变数目，1年后主要心血管不良事件(MACE，包括再次血运重建、急性心肌梗死、复发心绞痛)发生率。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组基线资料比较两组性别、平均年龄、吸烟史、糖尿病史、高血压史、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)、随机血糖、左室射血分数比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

2.2两组术中所见血管病变数目比较对照组的29例患者共有45处病变，其中4例患者共6处病变需行PCI术;试验组的50例患者共有75处病变，其中17例患者共21处病变的FFR≤0.80，需行PCI术。两组左冠状动脉前降支(LAD)、左冠状动脉回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)中的血管病变数目比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，见表2)。

2.31年后两组MACE发生率比较术后1年随访时，两组均无全因死亡患者。两组再次血运重建、急性心肌梗死、复发心绞痛发生率比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表3)。

表1　两组基线资料比较Table 1Comparison of baseline data between the two groups

表2　两组术中所见血管病变数目比较(±s，处)Table 2Comparison of the number of lesion vessels seen in surgery between the two groups

表2　两组术中所见血管病变数目比较(±s，处)Table 2Comparison of the number of lesion vessels seen in surgery between the two groups

注:LAD=左冠状动脉前降支，LCX=左冠状动脉回旋支，RCA =右冠状动脉

组别例数LADLCXRCA对照组40.72±0.450.48±0.510.34±0.48试验组170.72±0.440.40±0.490.40±0.53 t 值0.970.480.65－0.04－0.700.46 P值

表3　1年后两组MACE发生率比较〔n(%)〕Table 3Comparison of MACE incidence between the two groups one year after surgery

3　讨论

冠状动脉的两个特性对心肌功能评价至关重要，即压力传导的恒定性和微循环的可扩张性。占冠状动脉阻力95%的血管微循环扩张力，决定了冠状动脉相应区域的心肌最大血流量，而通常肉眼可见的、直径＞500 μm的血管扩张力只占冠状动脉阻力的5%。较大冠状动脉产生狭窄病变时，可以使血流过程中的能量损耗增大，导致远端心肌血流灌注压降低，进而产生心肌缺血的临床症状［5－6］。部分冠心病临界病变患者的预后较差主要与两点息息相关，一是冠状动脉狭窄病变斑块多为不稳定斑块，易破裂形成血栓;二是存在心肌缺血的冠心病患者，其心源性死亡或心肌梗死发生率明显高于无心肌缺血患者。临床上通常采用他汀类药物来稳定粥样斑块，而缺血病变则可以通过血运重建来解决。

冠状动脉造影是冠心病的常规诊断方法，造影剂填充前后的管腔轮廓形态对比可以间接反映出血管壁粥样硬化程度，但斑块负荷误差和斑块形成时的代偿性扩大，导致斑块面积接近血管总面积的40%～50%时才可以被检测到。有研究显示，大部分心肌梗死患者的梗死相关血管狭窄程度＜70%［7－8］。常规评价冠状动脉狭窄程度的功能学方法主要为心电图运动实验、负荷超声心动图及动静态核素心肌显像，但这些方法的特异度和灵敏度较差，临床禁忌证较多，不利于临床应用。Pijls等［9］在1993年提出了FFR这一概念，即通过冠状动脉内压力变化推算冠状动脉血流变化，以评价冠状动脉狭窄对相应区域心肌供血和供氧的影响。FFR被定义为冠状动脉最大充血时流量与静息状态时流量的比值，其以冠状动脉血流量检测为基础:静息状态下，只有当冠状动脉狭窄程度＞80%时，血流量的变化才可以反映出病变血管的狭窄程度，但当血管狭窄程度为30%时，血流量就已经开始下降。有研究显示，FFR反映冠状动脉狭窄程度和血流动力学改变的灵敏度较高，且狭窄率的增加与FFR呈负相关［10］。正常冠状动脉血管的FFR为1.00，FFR＜0.75提示心外膜血管存在影响血流动力学的狭窄性病变。但FFR受微血管和侧支循环等的影响，具有一定局限性，可能会导致在评估狭窄病变对血流动力学影响程度时失于精准。有研究发现，与无创心肌缺血负荷试验相比，FFR＜0.75时，判断狭窄引起心肌缺血的特异度为100%;FFR＞0.80时，判断狭窄引起心肌缺血的敏感度＞90%［11］。Pijls等［12］对存在胸痛症状的冠心病临界病变患者进行研究，发现FFR≤0.75的患者，其核素心肌扫描、负荷超声心动图、运动心电图及冠状动脉造影等功能检查中至少有1项也显示存在心肌缺血;大部分FFR＞0.75的患者，其功能检查也无心肌缺血表现。可见，FFR对冠心病临界病变患者心肌缺血的诊断意义较好。

2007年公布的DEFER研究［13］纳入了325列冠心病临界病变患者，行FFR后将其分为3组:FFR＜0.75的对照组(n=154)，患者进行常规药物治疗;FFR≥0.75的手术组(n=90)，进行常规PCI术治疗;FFR≥0.75的延迟手术组(n=91)，仅对患者直径＞2.5 mm的血管进行手术。随访5年后，发现手术组与延迟手术组的无事件生存率比较，差异无统计学意义(73%比80%，P=0.52)。提示对于中度狭窄的患者，在FFR指导下行PCI术是安全可行的，且植入支架不会降低患者的心源性死亡或心肌梗死风险［14］。2010年公布的FAME亚组研究［15］发现，经冠状动脉造影证实狭窄程度为50%～70%的临界病变患者中，约有35%病变血管的FFR≤0.80，需要进行介入治疗。但临床上以狭窄程度＞70%为有意义病变，这就意味着约有35%存在心肌缺血的患者没有得到相应治疗。韩战营等［16］对328例冠心病临界病变患者进行研究，其中有196例患者完成了FFR测评。对FFR＞0.75的107例患者进行冠心病二级药物预防，29个月后患者状况良好，提示二级药物预防对FFR＞0.75的患者安全有效。戴东普等［17］将50例经冠状动脉造影证实为冠心病临界病变、且FFR为0.75～0.80的患者随机分为两组，即药物治疗组和PCI术治疗组。随访2年后发现，两组的MACE发生率分别为9.1%和10.7%，两组比较，差异无统计学意义。提示药物和PCI术对FFR为0.75～0.80的冠心病临界病变患者的近期治疗效果类似。本研究中，试验组的50例患者共有75处病变，对照组的29例患者中共有45处病变，两组术中所见血管病变数目比较，差异无统计学意义。以FFR＞0.80为PCI术指征，术后1年随访时两组均无全因死亡病例，且复发心绞痛、急性心肌梗死、再发血运重建发生率比较，差异均有统计学意义。提示冠状动脉联合FFR在冠心病临界病变介入治疗中的指导作用较好。本院自2012年开始应用FFR测评，有效降低了冠心病临界病变患者的MACE发生率，弥补了冠心病临界病变治疗单纯依靠主观评价的不足。但FFR也存在一定的局限性，如:(1)虽然FFR对冠状动脉临界病变的功能性判断和探索具有一定优势，但不能了解其组织学特性，因此对临界病变患者的处理应联合血流动力学和组织学方面的诊断方法;(2) MACE发生率与斑块易损性有关，而FFR对此提供的信息有限，且FFR测评时要求冠状动脉处于最大充血状态，但有时难以达到理想要求;(3)FFR对复杂冠状动脉病变(同一冠状动脉内多处病变、弥漫性病变、分叉病变、开口处病变等)的血流动力学评估尚存在困难;(4)在某些病理生理情况下受到限制，如冠状动脉痉挛、左室肥厚等。

目前，尚没有完美的指导冠状动脉临界病变治疗的方法，冠状动脉造影是行PCI术的诊断基础，血管内超声和FFR是判断严重程度、选择治疗策略的重要参考依据［18］。临界病变的介入治疗策略受多方面因素影响，因此本研究也存在一定的不足之处:(1)纳入患者病变较为单一，与临床现实存在一定差距;(2)未对FFR＞0.8和FFR≤0.8的患者进行对照研究;(3)样本量偏小，随访时间较短，研究结果有待大规模临床试验的证实。

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Significance of the Guidance of Coronary Arteriography Combined With Fractional Flow Reserve in the Treatment of Coronary Borderline Lesion

HUANG Wen－jun，YAN Ji.Department of Vasculocardiology，Xinjiang Production and Construction Corps Hospital，Urumqi 830002，China

Objective To investigate the significance of the guidance of coronary angiography combined with fractional flow reserve(FFR)in the treatment of coronary borderline lesion.MethodsWe enrolled 79 patients with coronary borderline lesion who received treatment and coronary arteriography in Xinjiang Production and Construction Corps Hospital from April 2012 to March 2013.According to whether FFR was undertaken，the patients were divided into two groups:control group(n=29) and trial group(n=50).According to the 2006 European Society of Cardiology Guideline for the Management of Stable Angina Pectoris，percutaneous coronary intervention(PCI)was decided to conduct or not on control group;the trial group received coronary artery angiography combined with FFR measurement，and PCI was decided to conduct or not based on FFR results.Comparison was made between the two groups in baseline data，the number of vascular lesions seen in surgery and the incidence of major adverse cardiovascular events(MACE)one year after surgery.ResultsThe two groups were not significantly different(P＞0.05)in gender，average age，smoking history，medical history of diabetes mellitus，history of hypertension，TC，TG，HDL－C，LDL－C，random blood sugar and left ventricular ejection fraction(LVEF).The two groups were not significantly different(P＞0.05)in the numbers of lesion vessels in left anterior descending coronary artery(LAD)，left circumflex coronary artery(LCX)and right coronary artery(RCA);one year after surgery，the two groups were significantlydifferent(P＜0.05)in the incidence rates of revascularization，acute myocardial infarction and the recurrence of angina one year after surgery.ConclusionCoronary arteriography combined with FFR can reduce the MACE incidence of patients with coronary borderline lesion.

Coronary disease;Coronary angiography;Fractional flow reserve，myocardial;Angioplasty，balloon，coronary

2015－05－30;

2015－08－17)

(本文编辑:王凤微)

兵团科技攻关计划课题项目(2012BA039)

230001安徽省合肥市，安徽医科大学附属省立医院心血管内科(黄文军，严激);新疆生产建设兵团医院心血管内科(黄文军)

严激，230001安徽省合肥市，安徽医科大学附属省立医院心血管内科;E－mail:yanji111111@126.net