我国患者双向转诊行为决策及影响因素研究

高　阔，甘筱青

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

我国患者双向转诊行为决策及影响因素研究

高阔，甘筱青

目的探讨我国患者双向转诊的行为决策及影响因素，并提出政策建议。方法通过查阅《2012中国卫生统计年鉴》中关于居民就诊行为的调研数据，分析患者选择就诊单位的影响因素。通过对2013年我国12个省份30多家医院2 006例患者的调查，分析患者双向转诊的影响因素，同时构建患者就诊单位的选择行为模型和患者下转的选择行为模型。结果患者选择就诊单位的影响因素主要有距离近(占56.7%)、质量好(占15.8%)、有熟人/信赖医生(占10.7%)、定点医院(占6.3%)和价格低(占5.6%)。508例转诊患者中，上转467例(占91.9%)，下转41例(占8.1%)。患者上转的影响因素有:基层医疗条件限制(占31.8%，162/508)、疑难杂症(占19.1%，97/508)、急危重症(占19.1%，97/508)、急诊抢救(占17.9%，91/508)、患者家属要求(占12.1%，61/508)，各因素构成间差异有统计意义(χ2=127.369，P＜0.001)。患者不愿下转的影响因素有:对基层医院医技水平不满意(占28.0%，142/508)、转诊手续繁琐(24.0%，122/508)、医生和医院对转诊的不支持(占21.0%，107/508)、对基层医院药品品类不满意(占17.9%，91/508)、对基层医院服务态度不满意(占9.1%，46/508)，各因素构成间差异有统计意义(χ2=96.248，P＜0.001)。结论患者双向转诊行为中存在上转容易下转难现象。针对基层医疗条件、转诊流程、医生和医院对转诊的态度等方面问题，应加大政策支持，制定转诊指征，明确医疗体系中各医疗主体单位的功能，加强医疗机构之间的协作。

病人转诊;行为决策;影响因素分析

高阔，甘筱青.我国患者双向转诊行为决策及影响因素研究［J］．中国全科医学，2015，18(28):3393－3395.［www.chinagp.net］

Gao K，Gan XQ.Behavioral decision in two－way referral and its influencing factors in China［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3393－3395.

患者的双向转诊是指急危重症患者从城乡基层医疗卫生服务机构及时上转到具备相应医疗条件的医疗单位，经过医院诊治病情稳定需要康复或被确诊需要长期治疗的慢性病患者及时下转到基层医疗机构，从而实现“小病在社区，大病进医院”“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗及双向转诊”的目标。在现有医疗服务体系下，准确分析和了解患者双向转诊的行为决策及其影响因素，有利于各级医疗服务相关部门制定科学合理的双向转诊规章制度。很多专家学者对此进行了有效的分析和研究，如Webb等［1］提出患者的期望及焦虑影响医生开处方及转诊行为;Forrest等［2］提出患者转诊机会与患者告知初级医生病情的频率呈负相关;Guo等［3］研究发现日本患者自我转诊与患者自身的不正常疾病行为有一定关系;Herndon等［4］研究发现全科医生与老年患者在转诊及医疗检查方面存在分歧;程才等［5］和李向［6］分别从医生、患者的角度分析转诊的取向以及相关因素。但是这些研究尚不够深入、科学和系统。本研究首先利用《2012中国卫生统计年鉴》［7］中的调研数据分析患者选择就诊单位的影响因素，然后在此基础上分析患者双向转诊的行为决策及其影响因素，最后有针对性地提出一些对策建议。

1　对象与方法

1.1研究对象2013年，通过九江学院经济与管理学院、医院部学生在外实习的机会，选取我国12个省份30多家医院2 006例患者为研究对象。其中男987例(占49.2%)，女1 019例(占50.8%);来自东部地区1 023例(占51.0%)，中部地区729例(占36.3%)，西部地区254例(占12.7%)。

1.2研究方法查阅《2012中国卫生统计年鉴》中关于居民就诊行为的调研数据，分析患者选择就诊单位的影响因素。自行设计《关于城乡医疗服务体系运行中转诊主体——患者行为的调查问卷》对2 006例患者进行调查，内容包括患者的基本信息、双向转诊的影响因素等，共发放问卷2 006份，回收有效问卷1 816份，有效回收率为90.5%。其中首诊患者1 308例(占72.0%)，转诊患者508例(占28.0%)。

1.3统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计数资料以构成比表示，组内构成比比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者选择就诊单位的影响因素分析通过对《2012中国卫生统计年鉴》中的调研数据分析显示，患者选择就诊单位的影响因素有距离近、质量好、有熟人/信赖医生、定点医院和价格低，共占到总影响因素的95.1%(见表1)。

表1　患者选择就诊单位的影响因素(%)Table 1Influencing factors for patients'choice of medical settings

通过《2012中国卫生统计年鉴》数据分析结果，构建患者就诊单位的选择行为模型(见图1)。方便程度、信赖代理、质量水平、价格水平和定点医院是影响患者选择就诊单位的主要因素。患者和医生之间是委托代理关系，由于信息不对称及个人有限理性，所以存在道德风险，因此有熟人或有信赖医生等信赖代理就变得尤为重要。

图1　患者就诊单位的选择行为模型Figure 1Patients'behavioral model of choosing medical settings

2.2患者转诊行为决策及影响因素分析508例转诊患者中，男320例(占62.9%)，女188例(占37.1%);上转467例(占91.9%)，下转41例(占8.1%)。患者上转的影响因素有:基层医疗条件限制(占31.8%，162/508)、疑难杂症(占19.1%，97/508)、急危重症(占19.1%，97/508)、急诊抢救(占17.9%，91/508)、患者家属要求(占12.1%，61/508)，各因素构成间差异有统计学意义(χ2=127.369，P＜0.001)。患者不愿下转的影响因素有:对基层医院医技水平不满意(占28.0%，142/508)、转诊手续繁琐(占24.0%，122/508)、医生和医院对转诊的不支持(占21.0%，107/508)、对基层医院药品品类不满意(占17.9%，91/508)、对基层医院服务态度不满意(占9.1%，46/508)，各因素构成间差异有统计意义(χ2=96.248，P＜0.001)。

通过调查分析，构建患者下转的选择行为模型(见图2)。医生和医院对转诊的态度、信赖代理、基层医疗条件以及转诊程序是影响患者下转行为选择的主要因素。其中基层医疗条件包括医疗技术、设备设施、药品品类和服务态度。

图2　患者下转的选择行为模型Figure 2Patients'behavioral model of choosing downward referral

3　讨论

本研究结果显示，影响患者选择就诊单位的因素有距离近、质量好、有熟人/信赖医生、定点医院和价格低。同时，从方便程度、信赖代理、质量水平、价格水平和定点医院等方面构建了患者就诊单位的选择行为模型。上转人数远远大于下转人数，下转人数寥寥无几。因此，在现有医疗卫生体系和相关政策制度下，对患者来说双向转诊的问题主要是下转的问题。影响患者上转的因素有:基层医疗条件限制、疑难杂症、急危重症、急诊抢救、患者家属要求;影响患者不愿下转的因素有:对基层医院医技水平不满意、转诊手续繁琐、医生和医院对转诊的不支持、对基层医院药品品类不满意、对基层医院服务态度不满意。同时，从医生和医院对转诊的态度、信赖代理、基层医疗条件以及转诊程序等方面构建了患者下转的选择行为模型。

从以上可看出双向转诊的主要表象问题是只上不下，上转容易下转难，从患者的角度来说，影响此现象的本质原因是:基层医院医疗条件限制、转诊程序繁杂及医生和医院对转诊的不支持。针对这些现象和本质原因，提出以下对策:(1)针对基层医疗条件的满意度，应加大对基层医疗单位的政策支持，提高基层医疗单位的服务能力和水平，提高患者对基层医疗单位的信任度。通过财政支持，改善基层医疗单位的房舍、设备设施条件;通过人才政策支持，吸引、培育和留住医疗卫生人才;通过明确医疗卫生体系内的功能划分和协调，加强基层医疗单位和大医院之间的合作和交流。(2)针对患者对转诊流程的满意度，应制定以病情为中心科学合理的双向转诊流程。首先要制定科学合理的双向转诊指征条例，只有符合“双向转诊”相关指征的患者才可以进入申请转诊环节，这些流程要简洁高效，很多地方专门成立了双向转诊专职机构，专门负责双向转诊事宜，提高办事效率和患者的满意度。同时要提高信息化水平，不仅指医院内部的信息化水平，还包括医疗机构间的信息化水平。(3)针对医生和医院对转诊态度及基层医院医疗条件，应进一步明确医疗体系中各医疗主体单位的功能，加强医疗机构之间的协作，同时通过建立资源纵向整合的医疗联合体、医疗集团，实行县乡一体化管理等模式进行利益的重新划分和基层医院医疗水平的改善，以此提高大医院将患者下转的支持度和基层医院接收患者的积极性，更重要的是减少患者对基层医院医技水平的担忧，提高其对基层医院的信任度。

［1］Webb S，Lloyd M.Prescribing and referral in general practice:a study of patients'expectations and doctors'actions［J］．Br J Gen Pract，1994，44(381):165－169.

［2］Forrest CB，Reid RJ.Prevalence of health problems and primary care physicians'specialty referral decisions［J］．J Fam Pract，2001，50 (5):427－432.

［3］Guo Y，Kuroki T，Yamashiro S，et al.Illness behaviour and patient satisfaction as correlates of self－referral in Japan［J］．Fam Pract，2002，19(4):326－332.

［4］Herndon MB，Schwartz LM，Woloshin S，et al.Older patients perceptions of"unnecessary"tests and referrals:a national survey of Medicare beneficiaries［J］．J Gen Intern Med，2008，23(10): 1547－1554.

［5］Cheng C，Zhang XP，Zhou ZM.Analysis of the dual referral will of patients［J］．Chinese Health Economics，2008，27(8):43－44. (in Chinese)程才，张新平，周指明.病人双向转诊意愿影响因素分析［J］．中国卫生经济，2008，27(8):43－44.

［6］Li X.New－type rural cooperative medical referral patient－oriented and research［J］．Chinese Primary Health Care，2009，23(6): 14－15.(in Chinese)李向.新型农村合作医疗病人转诊取向及相关因素研究［J］，中国初级卫生保健，2009，23(6):14－15.

［7］中华人民共和国卫生部.2012中国卫生统计年鉴［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2012. (注:本研究调查问卷请见本刊官网:http://www.chinagp.net)

Behavioral Decision in Two－way Referral and Its Influencing Factors in China

GAO Kuo，GAN Xiao－qing.Economics and Management School，Jiujiang University，Jiujiang 332005，China

Objective To investigate the behavioral decision in two－way referral and its influencing factors and put forward suggestions for policy making in China.MethodsBy looking up data about residents'clinical consultation behavior in China Health Statistics Yearbook 2012，we analyzed influencing factors for patients'choice of medical setings.By the investigation on 2 006 patients from more than 30 hospitals in 12 provinces of China in 2013，we analyzed influencing factors for two－way referral and built a behavioral model of choosing medical settings and a behavioral model of downward referral.ResultsThe influcing factors for choosing maedical settings were short distance(56.7%)，superior qualtiy(15.8%)，trust in doctors/ acquaintance(10.7%)，fix－point hospitals(6.3%)and low price(5.6%).Among 508 referral patients，467(91.9%) patients had upward referral and 41(8.1%)patients had downward referral.The influencing factors for upward referral included restricted medical condition at primary level(31.8%，162/508)，rare dieases(19.1%，97/508)，acute and critical diseases (19.1%，97/508)，first－aid treatment(17.9%，91/508)，the requirement of patients'families(12.1%，61/508)，with signifcant differences in proportion among these factors(χ2=127.369，P＜0.001)。The influencing factors for the unwillingness for downward referral include disatisfaction with medical and technical level at primary level(28.0%，142/508)，complicated referral procedure(24.0%，122/508)，nonsupport of doctors and hospitals for referral(21.0%，107/508)，disatisfaction with the categories of medicine in primary level hospitals(17.9%，91/508)，disatifaction with the service attitudeof primary level hospitals(9.1%，46/508)，with significant differences in proportion among these factors(χ2=96.248，P＜0.001).Conclusion Patients prefer upward referral to downward referral.According to the problems in terms of medical condition at primary level，complicated referral precedure and the attitide of doctors and hospitals toward referral，we suggest that policy support should be enhanced，standards should be formulated for referral，functions of various medical settings in medical system should be clearly defined，and the collaboration among medical settings should be strengthened.

Patient transfer;Behavioral decision;Root cause analysis

R 197.3

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.003

2015－06－10;

2015－08－20)

(本文编辑:崔沙沙)

国家自然科学基金资助项目(71263029)——全民医保条件下实现双向转诊的政策设计与医疗机构间协调研究;美国中华医学基金会(09－980)——城乡医疗服务体系运行中转诊的协作与管理创新研究;江西省社科规划重点项目(13GL01)——双向转诊的政策设计及协调机制研究;江西省高校人文社科项目(GL1150)——江西城乡医疗服务体系运行中转诊主体的行为决策模型研究

332005江西省九江市，九江学院经济与管理学院

高阔，332005江西省九江市，九江学院经济与管理学院;E－mail:hitmangk@163.com