抗菌药物临床应用综合干预管理策略及实效研究

王利霞，范惠英

（嘉峪关市第一人民医院，甘肃 嘉峪关 735100）

抗菌药物是目前临床最重要和应用最广泛的一类药物，不合理应用会导致细菌耐药性、不良反应增加，诊疗失败，超级细菌产生及医疗资源浪费等。2011年，卫生部办公厅开展了全国抗菌药物临床应用专项整治活动[1]，为达到卫生部要求，各医疗单位针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治措施，制定长效干预管理机制，促进抗菌药物临床应用合理规范，保障公众用药安全。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料

（1）利用信息管理系统，对某市医院2013年1—3月（1阶段）、2013年9—11月（2阶段）、2014年 2—4月（3阶段）抽查病历及门、急诊处方进行抗菌药物合理应用评价。

（2）评价内容：病历类型，病案号，年龄，住院时间，临床诊断，抗菌药物品规结构，预防、治疗及联合用药指征，围手术期用药，病原学检查，抗菌药物PK/PD参数，医嘱书写规范性等。

1.2 方法及标准

1.2.1 评价标准依据《抗菌药物临床应用管理办法》[2]《抗菌药物临床应用指导原则》[3]（简称《指导原则》）《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号文）及《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等制定抗菌药物合理应用评价标准。

1.2.2 评价方法 将干预管理后的抗菌药物临床应用情况与干预管理前（2012年）的进行比较。具体干预方法如下。

（1）组织干预。①对抗菌药物供应目录进行动态管理，精整品规结构；②严格落实抗菌药物分级管理制度，对特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程执行到位；③推进并完善抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制管理工作。

（2）技术干预。构建完善的监测体系，充分发挥临床药师、医院感染医师及临床微生物人员在抗菌药物临床合理应用中的监督指导、技术支持作用，利用SPSS软件分析信息，通过日常监督检查及目的性问题研究方法，遵循“发现问题—探究原因—解决问题—双向反馈—追踪随访—总结经验”流程，不断改进工作程序，干预指导临床抗菌药物应用，协助临床医师安全、有效、经济、合理用药（见图1）。

图1 抗菌药物临床应用干预方法

表1 干预管理3阶段抗菌药物临床应用情况（例）

2 目标

（1）优化抗菌药物临床疗效；（2）改变抗菌药物处方行为；（3）减少、延缓细菌耐药及毒副反应的发生；（4）降低医疗费用。

3 结果

3.1 干预管理3阶段抗菌药物临床应用情况（见表1）

3.2 围手术期I类切口预防用抗菌药物使用情况（见表2）

3.3 抗菌药物临床不合理应用情况统计（见表3）

表2 围手术期Ⅰ类切口预防用抗菌药物使用情况[n（%）]

表3 抗菌药物临床不合理应用情况统计[n（%）]

4 讨论

4.1 干预前后抗菌药物使用情况

由表1可知，门诊抗菌药物使用率由25.73%降到19.22%，住院抗菌药物使用率由51.72%降到48.32%，抗菌药物使用强度（AUD）由46.44%降到36.58%，I类切口抗菌药物使用率由76.19%降到48.15%，急诊抗菌药物使用率在已达标基础上进一步规范，微生物送检率显著提高，逐步接近规范化使用抗菌药物的目标。

4.2 围手术期预防用抗菌药物使用情况

4.2.1 品种选择 干预前使用喹诺酮类、青霉素加酶抑制剂等预防SSI感染，且第一代头孢菌素使用率较低；干预后抗菌药物的选择改变明显，第一代头孢菌素使用率逐渐提高。手术部位最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，其次是肠道杆菌；皮肤携带的致病菌多为革兰阳性球菌，原则上应选择广谱、有效、安全、低价的抗菌药物，头孢菌素符合上述条件。干预后用药种类减少，品种选择趋于合理，喹诺酮类、青霉素加酶抑制剂基本不用，头孢唑啉及头孢呋辛成为围手术期主要用药，符合卫生部的相关规定。

4.2.2 用药时机 正确的用药时机为术前0.5～2 h或麻醉诱导前，以使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭污染手术野细菌的药物浓度。由表2可知，干预后用药时机正确率由75.78%上升为 100.00%，差异有显著性（P＜0.01）。

4.2.3 用药疗程 据报道，围手术期抗菌药物预防性使用无指征或时间过长并不能降低手术部位感染发生率[4]。常见手术预防用抗菌药物方案中要求，Ⅰ类切口预防用抗菌药物，原则上使用时间不超过24 h，手术时间较短（＜2 h），术前用药1次即可，个别情况可延长至48 h。干预后平均用药时间由4.6天减至1.1天，差异有显著性（P＜0.01），且切口感染率未增加。由此可见，术后增加用药次数或时长并不能降低切口感染率，反而会提高细菌耐药性及ADR发生率。

4.3 抗菌药物不合理应用情况

临床药师作为临床用药参与者，在药物特性、药理学、药动学、药物不良反应、药物疗效跟踪评价等方面具有专业优势，可对用药各环节进行监督，从而提高治疗效果，减少药物副反应发生[5]。不合理用药特例分析如下。

4.3.1 阿奇霉素联合克林霉素用药不合理 阿奇霉素与克林霉素均作用于敏感菌的50S亚基，阻止肽链的延长，抑制细菌细胞蛋白质的合成而发挥抗菌作用。因作用靶位相同，可发生相互置换或相互阻抑与细菌50S亚基的结合。因此，阿奇霉素与克林霉素不宜合用。

4.3.2 左氧氟沙星联合阿奇霉素用药不合理 中华医学会呼吸病学分会感染学组在《合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识》中提到，大环内酯类抗菌药单药使用即可导致患者心电图Q-T间期延长；与喹诺酮类药物联用时，更增加Q-T间期延长和发生致命性心律失常的风险，不推荐联合使用，尤其是心功能不全患者，应尽量避免联合使用。

4.3.3 氟喹诺酮类药物治疗滑膜炎不合理 滑膜炎是微循环不畅造成的无菌性炎症，主要症状是产生积液，当出现对关节液的重吸收障碍时，其产生和吸收打破动态平衡，产生大于重吸收，便会出现“关节积水”。建议慎用抗菌药物，尤其是氟喹诺酮类药物。

4.3.4 阿米卡星治疗胆囊炎、胆石症不理想 氨基糖苷类抗菌药物不宜作为治疗胆道感染的首选药物，如阿米卡星。经肝脏和肾脏双器官排泄的抗菌药物，如哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等能在胆汁中形成较高的药物浓度，并且在肾脏功能发生损害时，可转由肝脏进行排泄，这类抗菌药物具有治疗胆道感染的最佳条件。

4.3.5 特殊使用级药物越级使用且选药不当 头孢吡肟属于特殊使用级抗菌药物，未经专家会诊，不宜越级使用；类风湿性关节炎是以关节病变为主的非特异性炎症，甲型链球菌感染是引发该病的原因之一，应针对致病菌结合抗菌药物的抗菌特点选药。头孢吡肟对革兰氏阴性菌具有较强的抗菌活性，对革兰氏阳性菌作用较差，因此类风湿性关节炎不宜选用头孢吡肟。

5 结论

抗菌药物的合理使用和管理是一项系统工程，是医院保证医疗质量的重要途径[6]，在各项指标全面达标、专项整治活动取得阶段性成果后，由临床药师为主导，与医院感染科医师及临床微生物检验师合作，深入科室与临床医师直接沟通，干预指导用药，层层细化、分解指标，推动抗菌药物应用管理工作稳步、持续进行。实践证明，抗菌药物干预管理是促进抗菌药物合理应用行之有效的办法。

[1]中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发[2011]56号.2011.

[2]卫生部办公厅.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[S].2009-03-23.

[3]中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局，中国人民解放军总后勤部卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004-08-19.

[4]夏文松，胡必杰，高晓东，等.政策干预对围术期抗菌药物预防性应用的影响[J].中华医院感染学杂志，2010，20（12）：1776-1778.

[5]梁智明，梁碧怡.临床药师会诊多重耐药及泛耐药细菌感染79例分析[J].中国药房，2011，22（22）：2098-2101.

[6]刘鹰，朱蓓蓓，吴芳，等.加强抗菌药物临床应用与管理[J].中华医院感染学杂志，2008，18（8）：1145.■