缺血性结肠炎临床特点和内镜特征及转归分析

王辉，董小林，秦榕，尧颖，贾红萍，高建鹏

·临床诊疗提示·

缺血性结肠炎临床特点和内镜特征及转归分析

王辉，董小林，秦榕，尧颖，贾红萍，高建鹏

目的探讨缺血性结肠炎(IC)患者的临床特点、内镜特征及转归。方法选取2008年1月—2014年6月昆明医科大学附属延安医院消化内科收治的81例IC患者的临床资料，回顾性分析其临床表现、基础疾病、实验室检查、结肠镜检查、腹部CT检查结果及转归。结果IC多发于中老年患者，多数合并有高脂血症、高血压、糖尿病或糖耐量异常以及动脉粥样硬化等基础疾病。主要临床表现为下腹痛，餐后加重，腹泻及便血。非坏疽型IC患者80例和坏疽型IC患者1例。非坏疽型IC结肠镜下常以黏膜充血、水肿、糜烂、纵型溃疡形成等改变为主要表现，病变严重者出现肠壁增厚、结肠袋消失及肠腔狭窄;坏疽型IC结肠镜下表现为黏膜广泛发紫及假性息肉形成，病变部位位于左半结肠，呈节段性分布，患者预后良好。疾病转归与病变部位、程度、有无并发症、伴随基础疾病情况有关。结论IC的临床及结肠镜表现无明显特异性。临床上对于出现急性下腹痛及便血，既往有高脂血症、高血压、糖尿病以及动脉粥样硬化等疾病基础的患者应警惕IC可能，及早进行结肠镜检查，可明确诊断，有助于判断预后。治疗后第2次结肠镜检查对IC的诊断有着重要意义。

结肠炎，缺血性;体征和症状;结肠镜检查;预后

王辉，董小林，秦榕，等.缺血性结肠炎临床特点和内镜特征及转归分析［J］．中国全科医学，2015，18(30): 3708－3711，3716.［www.chinagp.net］

Wang H，Dong XL，Qin R，et al.Clinical features，endoscopic characteristics and outcome of patients with ischemic colitis［J］．Chinese General Practice，2015，18(30):3708－3711，3716.

缺血性结肠炎(ischemic colitis，IC)属肠系膜缺血性疾病，是由于肠道血流灌注不足导致结肠壁缺血、低氧损伤所引起的肠道缺血性疾病，是下消化道出血常见的原因［1］。但绝大部分患者临床表现及内镜特征呈非特异性，给临床诊断及治疗带来一定困难，至今未有统一的诊断标准［2－4］。病情较重患者延误诊治后病死率超过80%［5］。近年来IC患病率有所增加［6］。现对81例IC患者的临床特点、内镜特征及疾病转归情况进行分析，以提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2008年1月—2014年6月昆明医科大学附属延安医院消化内科收治的IC患者81例为研究对象，其中男39例，女42例;年龄38～81岁，平均年龄(65.7 ±13.2)岁。

1.2 研究方法IC诊断标准参考《老年人缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)》［7］，排除其他肠病。归纳总结IC患者主要临床表现、基础疾病、实验室检查、结肠镜检查、腹部CT检查结果及转归等。72例患者在就诊72 h内完成首次结肠镜检查并在病变部位多点多次活检进行病理组织学检查。8例患者在就诊1周内亦完成首次结肠镜检查并在病变部位多点多次活检进行病理组织学检查，只有1例患者未完成全结肠镜检查(进镜至乙状结肠退出)。患者均行腹部CT检查。80例患者治疗后2～4周内复查结肠镜检查以观察疾病转归。

2 结果

2.1 临床表现主要症状有:(1)腹痛:所有患者有不同程度腹痛，表现为突发绞痛或持续性隐痛伴阵发加重，以脐周及左下腹明显，亦可出现全腹弥漫性疼痛，进食后腹痛明显加重，排便后腹痛缓解不明显。(2)腹泻:起病初期多见(55例，67.9%)，表现为大便次数增多，稀水样便或黄色糊状便，数小时或数天后出现血便或血水样便。(3)便血:均在腹痛之后出现，多为与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便。66例(81.5%)为肉眼可见血便。(4)其他症状有腹胀(33例，40.7%)、恶心/呕吐(20例，24.7%)、发热(6例，7.4%，均为低热)。主要体征为腹部压痛69例(85.2%)，以左侧腹部、脐周压痛常见;少数患者(7例，8.6%)可伴有反跳痛;1例(1.2%)为全腹弥漫性压痛、反跳痛、肠鸣音明显减弱、腹肌紧张。

2.2 基础疾病合并有高脂血症57例(70.4%)、高血压51例(63.0%)、糖尿病或糖耐量异常31例(38.3%)、缺血性心脏病23例(28.4%)、心房颤动14例(17.3%)、主动脉夹层1例(1.2%)等疾病，41例(50.6%)患者同时合并有2种或2种以上疾病。

2.3 实验室检查81例患者大便隐血试验均为阳性，大便细菌培养均阴性，血常规白细胞计数和/或中性粒细胞计数升高71例(87.7%);C反应蛋白水平升高69例(85.2%);血浆D－二聚体水平升高58例(71.6%)。

2.4 结肠镜表现及镜下活检病变部位:累及左半结肠71例(87.7%)，累及横结肠6例(7.4%)，累及升结肠及盲肠3例(3.7%)，累及直肠2例(2.5%)，累及全结肠1例(1.2%)。病变同时累及多个部位呈节段性分布。非坏疽型IC患者80例，结肠镜下表现为病变肠管黏膜与正常黏膜分界较为清楚，病变肠管黏膜不同程度充血、水肿、点片状糜烂及溃疡形成，溃疡形状多为纵行，沿肠管长轴分布，多靠近肠系膜侧(见图1);13例出现肠壁增厚、结肠袋消失及肠腔狭窄，但结肠镜均能通过(见图2)。坏疽型IC患者1例，结肠镜下表现为黏膜广泛发紫及假性息肉形成(见图3)。镜下活检病理特点:呈非特异性改变，病变组织黏膜水肿、淋巴细胞和中性粒细胞浸润;5例见糜烂和溃疡;黏膜固有层出血，小血管内纤维素样血栓形成，少数可见巨噬细胞内含铁血黄素沉积，有时可见炎性息肉(见图4)。

2.5 腹部CT检查81例患者均行腹部CT检查示:病变肠管可表现为水肿、增厚;肠腔狭窄;肠腔积气、扩张，仅11例(13.6%)发现肠系膜血管病变(见图5)。

图1 非坏疽型IC患者结肠镜检查示:肠黏膜充血、水肿、点片状糜烂及溃疡形成，溃疡形状多为纵行，沿肠管长轴分布，多靠近肠系膜侧Figure 1 Endoscopic characteristics of non－gangrene patients were mucosal hyperemia，edema，erosion or ulceration.Ulcer shape wasmostly longitudinal，along the long axis of the bowel and more close to themesenteric side

图2 非坏疽型IC患者病变严重者结肠镜检查示:肠壁增厚、结肠袋消失及肠腔狭窄Figure 2 Severe lesions appeared full－thicknessmucosa，lumens strictureand haustrations disappeared

图3 坏疽型IC患者结肠镜检查示:黏膜广泛发紫及假性息肉形成Figure 3 Endoscopic characteristics of gangrene IC patients:expansive blue in mucosa and pseudo polyps

图4 IC患者病理示:黏膜水肿、充血、炎性细胞浸润、固有层出血，少数可见巨噬细胞内含铁血黄素沉积Figure 4 Pathological examination:mucosa edema，congestion，inflammatory cell infiltration，the blooding of lamina propria，and heme iron deposition in macrophages in a small number of patients

图5 IC患者腹部CT增强扫描显示:肠系膜上动脉血栓形成Figure 5 Abdomen CT enhancement scan:thrombogenesis in superior mesenteric artery

2.6 转归80例患者治疗后2～4周内再次复查时症状基本消失，少数仍有腹部不适感，无便血及腹泻，结肠镜检查示:病变明显好转或基本消失(见图6)。1例患者因主动脉夹层累及肠系膜动脉主干出现多器官功能衰竭，入院7 d内死亡。

3 讨论

1965年Boley等［8］首次提出了IC的概念。Marston等［9］将其分为非坏疽型(包括一过型、狭窄型)和坏疽型。国外报道坏疽型占15%～20%［10］，国内报道坏疽型IC所占比例远低于国外［11－13］。本组资料发现的1例坏疽型IC证实为主动脉夹层累及肠系膜动脉闭塞。临床上坏疽型IC起病较非坏疽型IC快，可迅速出现休克、急性腹膜炎等表现，肠道损伤严重，容易出现多器官功能衰竭，预后差［14］。

本组资料显示，IC患者平均年龄65.7岁;大部分合并有高脂血症、高血压、糖尿病以及动脉粥样硬化等基础疾病; 50.6%的患者同时合并有2种或2种以上疾病，提示合并有动脉硬化等基础疾病的老年人群是IC发病的高危人群［11－15］。有报道某些药物如5－羟色胺1受体激动剂、结肠镜检查等可诱发IC［16－17］。

图6 治疗2～4周后复查结肠镜检验示:病变明显好转或基本消失Figure 6 The second colonoscopy 2－4 weeks after treatment:lesion alleviated ormostly disappeared

本组患者临床症状以腹痛、腹泻和便血为主，表现为突发绞痛或持续性隐痛伴阵发加重，以脐周及左下腹明显，亦可出现全腹弥漫性疼痛，进食后腹痛明显加重，排便后腹痛缓解不明显，症状与体征不相符等特点。迅速出现腹肌紧张、反跳痛等时应考虑有肠坏死及肠穿孔发生。肠道黏膜缺血低氧后坏死、糜烂、溃疡形成，可出现大便隐血阳性，严重者出现便血，多为鲜血便或暗红色血便，进一步出现贫血和休克。本组患者中大便隐血试验阳性率为100.0%，81.5%的患者肉眼可见血便，提示了粪便常规检查及隐血检查在一定程度上诊断IC和判断病情严重程度有积极作用。其余实验室检查有血常规白细胞计数和/或中性粒细胞计数升高、血浆D－二聚体水平升高、C反应蛋白水平升高等异常，但与炎症性肠病等疾病相比并无明显特异［18－19］。本组患者腹部CT典型表现为病变肠管无特异性的环周增厚。如能明确有肠系膜血管内血栓形成，可明确诊断，但阳性率并不高。据报道，近年来临床上开展的多层螺旋CT灌注成像技术提高了诊断阳性率，对于诊断和治疗更具有意义［20］。

本组患者结肠镜检查显示:病变部位以左半结肠最为多见，右半结肠少见。解剖学上主要供应左半结肠的肠系膜下动脉与腹主动脉的角度更加平直，管腔相对更细，较易发生供血不足，乙状结肠到脾曲肠管位为肠系膜上下动脉及肠系膜下动脉与髂动脉血管移形处，易存在血管发育不良，导致狭窄缺血，直肠血供为肠系膜下、直肠动脉双重供血，病变较为罕见。本组资料观察到2例直肠病变者均为乙状结肠病变波及直肠所致，未见到有单独直肠病变。研究发现，结肠镜检查对诊断具有重要意义，能明确病变肠管的范围，同时能获取病理学支持，可以排除炎症性肠病、肠道肿瘤等疾病。由于患者的临床症状可在2～3 d内得到缓解，建议在发病3 d以内进行首次结肠镜检查［21］。此外结肠镜检查还可进行治疗后复查、评价疗效和转归。但国外亦有报道，结肠镜检查可诱发或者加重IC，检查时应由操作熟练的医师、小心谨慎进行［3］。国外报道，结肠镜检查时采用注水进镜可降低进镜难度、简化技巧、缩短操作时间、减少腹壁按压率、减轻患者腹痛、腹胀不适［22－24］。

本组患者中1例高龄患者因主动脉夹层累及肠系膜动脉主干，最终死亡，提示肠道是否及时恢复血供与预后密切相关。其余患者治疗后2～4周内再次复查时大多数患者症状基本消失，少数仍有腹部不适感，无便血及腹泻，提示IC大多呈现一过性改变，及时诊断与治疗，大多数预后良好。第2次结肠镜检查显示病变明显好转或基本消失亦再次支持IC的诊断成立，提示再次结肠镜检查对IC的诊断有重要意义。

总之，IC是由于肠道血流灌注不足导致的疾病，本病多发生于合并有动脉粥样硬化等基础疾病的老年人群，目前尚无特异性诊断方法。临床医生诊治有阵发性腹部绞痛、血便、腹泻等症状的患者时应考虑本病，并及时进一步行结肠镜等检查明确诊断，同炎症性肠病、肠道肿瘤、感染性肠炎等疾病相鉴别，治疗后再次结肠镜检查对诊断有重要意义。患者的转归与肠道缺血的严重性、是否及时恢复血供、并发症、年龄、合并的基础疾病、是否及时诊断与治疗等因素相关。

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Clinical Features，Endoscopic Characteristics and Outcome of Patients With Ischemic Colitis

WANG Hui，DONG Xiao－ lin，QIN Rong，et al.Department of Gastroenterology，the Affiliated Yan'an Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650051，China

Objective To investigate the clinical features，endoscopic characteristics and outcome of patients with ischemic colitis(IC).Methods Collected the clinical data of 81 patients with ischemic colitis who were admitted into the Department of Gastroenterology of the Affiliated Yanan Hospital of Kunming Medical University from January 2008 to June 2014.Retrospective analyses were conducted on clinical manifestation，underlying diseases，laboratory examination，colonoscopy，abdomen CT scan and outcome.Results Ischemic colitismostly occurred in elderly patients，most of whom were complicated with hyperlipemia，hypertension，diabetes and atherosclerosis.The clinical predominant symptoms were abdominal pain，aggravation after meals，diarrhea and hematochezia.There were 80 non－gangrene patients and only one gangrene patient.For non－gangrene patients，major manifestations under colonoscopy included mucosal hyperemia，edema，erosion，longitudinal ulceration，and serious non－gangrene patients had bowel wall thickening，the disappearing of haustrum and bowel stenosis;for gangrene patients，majormanifestations under colonoscopy included expansive blue in mucosa and pseudo polyps，and the lesionsmostly occurred in left hemicolon and took on segmental distribution.Most patients had favorable outcomes.The outcome was associated with lesion position，lesion degree，having complications or not and underlying diseases，etc.Conclusion The clinical features and endoscopic characteristics of IC patients have no obvious specificity.When abdominal pain and bloody stools occur in elderly patients with diseases such as hyperlipemia，diabetes，hypertension and atherosclerosis，ischemic colitis should be cautioned.Colonoscopy at an early stage is important for definite diagnosis and estimating prognosis.Second colonoscopy examination has great significance on the diagnosis of IC.

Colitis，ischemic;Signs and symptoms;Colonoscopy;Prognosis

R 574.621

B

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.30.016

2014－12－21;

2015－07－13)

(本文编辑:陈素芳)

650051云南省昆明市，昆明医科大学附属延安医院消化内科

高建鹏，650051云南省昆明市，昆明医科大学附属延安医院消化内科;E－mail:kmyayyxhnk@126.com