明胶海绵贴片治疗鼓膜创伤性穿孔的闭合率及闭合时间研究

楼正才

明胶海绵贴片治疗鼓膜创伤性穿孔的闭合率及闭合时间研究

楼正才

目的观察明胶海绵贴片治疗鼓膜创伤性穿孔的闭合率及闭合时间。方法选择2012年3—9月温州医科大学附属义乌医院收治的74例鼓膜穿孔面积至少占1/8鼓膜紧张部面积的鼓膜创伤性穿孔患者，均采用明胶海绵贴片治疗，观察闭合率及闭合时间。结果74例患者中，44例小穿孔、30例大穿孔;肉芽型32例、水肿型26例、无反应型16例。44例小穿孔中，肉芽型、水肿型和无反应型的闭合率分别为100%(8/8)、91%(20/22)和57% (8/14)，平均闭合时间分别为(6.8±1.3)d、(6.8±2.2)d和(19.0±5.5)d;30例大穿孔中，肉芽型、水肿型和无反应型的闭合率分别为100%(24/24)、100%(4/4)和50%(1/2)，平均闭合时间分别为(14.0±4.8)d、(15.1±1.6)d和27.0 d。结论明胶海绵贴片治疗鼓膜创伤性穿孔闭合率较高、闭合时间较短，值得临床推广应用。

鼓膜穿孔;创伤;明胶海绵;预后

楼正才.明胶海绵贴片治疗鼓膜创伤性穿孔的闭合率及闭合时间研究［J］．中国全科医学，2015，18(30): 3675－3678.［www.chinagp.net］

Lou ZC.Closure rate and closure time of traumatic tympanic membrane perforation treated with Gelfoam sponge patch［J］．Chinese General Practice，2015，18(30):3675－3678.

鼓膜创伤性穿孔是耳科常见疾病，能导致传导性耳聋、耳鸣及中耳感染。尽管鼓膜创伤性穿孔能自然修复，然而，大穿孔的闭合率较低，通常需要鼓膜成形术［1－2］。为促进鼓膜闭合，明胶海绵贴片及纸贴片常用于鼓膜修复。以往研究证实，明胶海绵贴片充当上皮迁移支架促进鼓膜闭合，但国内外研究发现，贴片技术能缩短闭合时间但并不能提高闭合率［3－4］。本研究探讨明胶海绵贴片治疗鼓膜创伤性穿孔的闭合率及闭合时间，为鼓膜创伤性穿孔的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2012年3—9月创伤后1个月内就诊于温州医科大学附属义乌医院耳鼻咽喉科门诊且鼓膜穿孔面积至少占1/8鼓膜紧张部面积的鼓膜创伤性穿孔患者74例为研究对象，其中男34例，女40例;年龄16～57岁，平均年龄(31.6±4.7)岁;病程0.5 h～17 d;左耳66例，右耳8例;损伤原因:掌拳击伤64例、篮球击伤8例、鞭炮炸伤2例。患者均无耳漏、严重眩晕、感音性耳聋及听骨链中断。

1.2 方法接诊时记录患者性别、年龄、损伤原因、有无耳漏，纯音听力计测试500、1 000、2 000、3 000 Hz的言语频率听力损失程度。清除外耳道耵聍，耳内镜检查估计鼓膜穿孔大小。鼓膜穿孔大小分为两类［3］:小穿孔指鼓膜穿孔面积占鼓膜紧张部面积的1/8～1/4;大穿孔指鼓膜穿孔面积占鼓膜紧张部面积的1/4以上。用聚丙烯亚胺(PPI)溶液清理外耳道，取小块压扁略大于鼓膜穿孔面积的明胶海绵贴片涂以0.5%金霉素眼药膏覆盖在鼓膜穿孔表面，至少超过穿孔缘2 mm。明胶海绵贴片治疗后口服抗生素1周预防感染。每周检查1次直至鼓膜闭合或治疗3个月，每次检查时取出明胶海绵贴片，检查完毕重新贴片。记录闭合率和闭合时间。

2 结果

74例患者中，44例(59%)小穿孔、30例(41%)大穿孔。基于修复过程中耳内镜下穿孔缘形态患者被分为三类:肉芽型32例、水肿型26例及无反应型16例。74例患者总闭合率是88%(65/74)，平均闭合时间为(14.8±5.5)d。各型鼓膜创伤性穿孔患者闭合率、平均闭合时间见表1。

表1 各型鼓膜创伤性穿孔患者闭合率及平均闭合时间Table 1 The closure rate and mean closure time of different groups of patients

32例肉芽型，明胶海绵贴片治疗3 d耳内镜下可见穿孔缘轻度水肿及肉芽组织增生，此后肉芽组织明显增多。26例水肿型，穿孔缘有明显水肿但肉芽组织增生不明显(见图1)。肉芽型和水肿型穿孔在2周内闭合。16例无反应型，穿孔缘未见明显水肿及肉芽组织增生(见图2)。

图1 闭合过程穿孔缘可见水肿Figure 1 The edema of perforation margin was found during the healing process

74例患者中，9例闭合失败。其中，4例为慢性中耳炎鼓膜穿孔不良闭合，3例鼓膜脐损伤，1例先前存在鼓膜硬化，1例鼓膜萎缩。2例穿孔缘被金霉素眼药膏形成的痂皮阻塞，1例在中断明胶海绵贴片治疗后随访1年鼓膜自然闭合(见图2)。

3 讨论

自从1887年Blake首次介绍纸贴片治疗鼓膜穿孔［5］，此后多种贴片材料用于修复鼓膜创伤性穿孔及慢性穿孔。最近国外学者研究了不同贴片材料的生物相容性和细胞学效应，研究证实，蚕丝蛋白和胶原蛋白能支持人类鼓膜角化细胞的细胞黏附、增殖和分化，其弹性和张力等生物性能类似于鼓膜［6］。Altunta?等［7］比较了香烟纸和炭纸修复鼓膜创伤性穿孔的生物学特征，发现香烟纸在生物相容性和细胞黏附及扩散方面明显优于炭纸。然而，由于明胶海绵贴片廉价且在耳科取材方便，目前仍然是大多数发展中国家中耳手术填塞或治疗鼓膜创伤性穿孔最常用的贴片材料。但临床研究发现，明胶海绵贴片治疗鼓膜创伤性穿孔的临床疗效有很大差异［3，8］，明胶海绵贴片促进鼓膜闭合的机制还不清楚。

图2 闭合过程未见穿孔缘水肿及肉芽组织增生Figure 2 The edema and granulation of perforation margin weren't found during the healing process

以往的研究认为，明胶海绵贴片促进鼓膜闭合的功能是充当引导上皮迁移支架，防止增殖上皮离心性迁移［9］。然而，本研究基于耳内镜形态学观察发现，明胶海绵贴片可以引起穿孔缘的炎性反应，如穿孔缘的水肿、肉芽组织增生等，炎性反应主要发生在贴片后1周内。Fina等［10］和Shen等［11］在实验中均发现，明胶海绵贴片或纸贴片能诱导豚鼠穿孔缘的炎性反应或肉芽组织形成。Shen等［11］认为，纸贴片引起穿孔缘的严重炎性反应可以延迟鼓膜闭合。然而，本研究观察结果却与其相反，炎性反应的严重程度与鼓膜闭合有关。肉芽型和水肿型有较高的闭合率。穿孔缘炎性反应越重，肉芽组织增生或水肿越明显，鼓膜闭合越快;相反，一旦肉芽组织增生或水肿消失，鼓膜闭合变慢。本组2例无反应型鼓膜闭合时间超过1个月，然而，7例肉芽型大穿孔9～12 d闭合。因此，认为鼓膜创伤性穿孔缘的炎性反应促进鼓膜闭合。以往的研究也证实，外源性治疗促进鼓膜闭合的3个基本要素包括:新鲜穿孔缘、上皮迁移支架及活动性炎症［6］。此外，炎性反应的继发性渗液进一步加速鼓膜闭合。研究显示，创口渗液不仅能减少痂皮形成促进贴片黏附，而且能加速上皮及成纤维细胞增殖进而促进鼓膜闭合［12－13］。

穿孔缘的炎性反应存在很大的个体差异［14］。理论上，炎性反应程度与损伤时间密切相关，但本研究显示，穿孔缘的肉芽组织增生和水肿反应与损伤时间无关。少数早期贴片的患者未见穿孔缘肉芽组织增生和水肿，而一些晚期治疗的患者出现严重的炎性反应。本研究推测明胶海绵贴片对穿孔缘的炎性反应不仅表现在刺激纤维层引起肉芽组织增生，同时刺激上皮层水肿。大穿孔由于锤骨及鼓环区域较多裸露纤维层;相反小穿孔边缘纤维层回缩，只有上皮层。因此，小穿孔的水肿型发生率高于肉芽型，大穿孔肉芽型的发生率高于水肿型，而肉芽组织增生能加速鼓膜闭合。这可以解释为什么明胶海绵贴片大穿孔闭合率较高的原因。此外，本研究发现，先前正常鼓膜的闭合疗效好于较先前存在鼓膜硬化或萎缩的患者。5例未闭合的患者均未见明显的炎性反应，其中，1例穿孔缘有钙化斑，2例慢性中耳炎不良闭合。然而，少数无慢性中耳炎病史的鼓膜萎缩患者穿孔缘出现明显水肿反应，鼓膜闭合。因此，明胶海绵贴片引起炎性反应可能与局部环境及既往有无中耳炎病史有关，一些患者为什么缺乏炎性反应需要进一步研究。

本研究缺陷是缺乏组织学评估，难以精确识别肉芽组织增生、水肿和细胞学效应，组织学评估显然优于内耳镜观察。其次，一些混淆因素影响鼓膜闭合疗效评估。例如金霉素眼药膏短期内保持穿孔缘湿润环境加速鼓膜闭合，相反一旦结痂又可阻碍鼓膜闭合。本研究中1例明胶海绵贴片治疗3个月不能闭合的鼓膜在终止治疗后随访1年自然闭合。此外，本研究样本量较小，需要大样本的进一步研究。

总之，本研究显示，明胶海绵贴片不仅充当上皮迁移支架，而且刺激炎性反应加速鼓膜闭合。贴片后穿孔缘的表型可以预测鼓膜闭合疗效，穿孔缘的肉芽组织增生及水肿提示预后较好。因此，未来应寻求一种无耳毒性、局部无疼痛但能引起穿孔缘严重炎性反应的鼓膜创伤性穿孔的理想贴片材料。

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Closure Rate and Closure Time of Traumatic Tympanic Membrane Perforation Treated With Gelfoam Sponge Patch

LOU Zheng－cai.Department of Otorhinolaryngology，Yiwu Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University，Yiwu 322000，China

Objective To observe the closure rate and mean closure time of traumatic tympanicmembrane perforations (TMP)treated with Gelfoam sponge patch.Methods 74 patients with TMP whose perforated area was larger than 1/8 of the entire tympanic membrane，were treated with Gelfoam sponge patch in Yiwu Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University from March to September in 2012，the closure rate and closure time were recorded.Results Of the 74 patients:44 had small perforations，30 had large perforations;32 had the granulation type，26 had the edematous type，and 16 had non－response at the perforation edge.Of the44 patients with small perforations，the closure rate of granulation type，edematous type，and nonresponse type groups was 100%(8/8)，91%(20/22)，and 57%(8/14)，respectively.The mean closure time was(6.8 ±1.3)，(6.8±2.2)，and(19.0±5.5)days，respectively.Of the 30 patients with large perforations，the closure rate for the granulation type，edematous type，and non－response type groups was100%(24/24)，100%(4/4)，and 50%(1/2)，respectively.The mean closure time was(14.0±4.8)，(15.1±1.6)，and 27.0 days，respectively.Conclusion When treating traumatic TMP with Gelfoam sponge patch，the closure rate is relatively high and the closure time is relatively short，the treatment method is worth clinical popularizing and application.

Tympanic membrane perforation;Traumatic;Gelatin sponge;Prognosis

R 764.29

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.30.009

2014－12－26;

2015－06－21)

(本文编辑:陈素芳)

2013年浙江省公益技术应用研究计划项目(2013C33176)

322000浙江省义乌市，温州医科大学附属义乌医院耳鼻咽喉科