儿童分泌性中耳炎与上气道疾病的相关性分析

邹新博　梅栩彬　赵立民　邹慧中　邬依萍　苏勇　陈正岗　刘文君青岛市市立医院五官科（青岛6607）潍坊医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科（潍坊605）杭州市肿瘤医院中西医结合科（浙江0000）青岛市市立医院信息管理科（青岛6607）

·临床研究·

儿童分泌性中耳炎与上气道疾病的相关性分析

邹新博1，2*梅栩彬1*赵立民2邹慧中3邬依萍4苏勇4陈正岗1刘文君1
1青岛市市立医院五官科（青岛266071）
2潍坊医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科（潍坊261053）
3杭州市肿瘤医院中西医结合科（浙江310000）
4青岛市市立医院信息管理科（青岛266071）

目的 探讨儿童分泌性中耳炎（Secretory otitis media，SOM）与上气道疾病的关系。方法 选择2013年2月至2015年3月期间，在青岛市立医院确诊的339例SOM患儿为病例组，选择同期就诊的206例正常儿童为对照组。对两组患儿每年慢性鼻炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎的发作次数、以及声导抗、电耳镜、儿童鼻内镜、鼻咽侧位片的检查结果进行分析。探讨儿童SOM与上气道疾病的相关性。以SPSS18.0统计软件对数据进行统计分析。结果 病例组每年慢性鼻炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎发作次数、扁桃体肥大、腺样体肥大的比例分别为（6.25±3.14）次、（5.04±3.43）次、（1.04±2.08）次、50.7%、81.1%，均明显高于对照组（2.39±1.22）次、（0.41±1.17）次、（0.30±0.77）次、7.8%、12.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）单因素的回归分析结果显示，腺样体肥大Ⅲ°和Ⅳ°肥大、扁桃体肥大Ⅳ°大、过敏性鼻炎为儿童SOM的主要危险因素。结论 腺样体肥大Ⅲ°和Ⅳ°肥大、扁桃体肥大Ⅳ°大、过敏性鼻炎为儿童SOM的主要危险因素。

分泌性中耳炎；腺样体肥大；鼻疾病

儿童分泌性中耳炎（SOM）是以听力下降、中耳积液为主要特征的中耳非化脓性疾病［1］，是儿童听力下降的主要原因之一。2-5岁是儿童SOM的发病高峰。若治疗不恰当，可造成中耳粘连、听力下降，甚至成为儿童致聋的原因之一［2］。然而它的发病原因目前还未完全阐明，我们的研究旨在探讨儿童SOM与上气道疾病的关系。

1　资料与方法

1.1临床资料

选择在2013年2月至2015年5月期间就诊于青岛市立医院的339例SOM患儿的临床资料，其中女137例，男202例，年龄3岁到12岁，平均年龄为（5.4± 3.1）岁。所有患儿均有不同程度的听力下降、耳闷、言语迟缓、大龄患儿学习成绩下降，部分患儿伴有反复咽痛不适、鼻塞、流涕、睡眠打鼾、张口呼吸等症状。同时选择同期来我院查体的206例正常儿童作为对照组。其中女98例，男108例，年龄2岁到13岁，平均年龄为（4.2±2.5）岁。

1.2诊断与相关检查

1.2.1过敏性鼻炎诊断［3］：根据患儿父母提供的鼻痒、清水样鼻涕、喷嚏等症状，及鼻内镜及前鼻镜检查鼻黏膜苍白、鼻腔清水样分泌物、肿胀等体征，同时测定患儿血清IgE；慢性鼻炎、鼻窦炎的诊断：鼻炎、鼻窦炎的诊断参照《耳鼻咽喉头颈外科学》的诊断标准［4-5］，采用问卷调查表（参考ISAAC等国际标准问卷设计）向患儿家属调查，分别统计对照组和病例组每年过敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎的发作次数。

1.2.2分泌性中耳炎诊断：所有患儿均行声导抗、电耳镜检查。经电耳镜检查示：鼓膜充血、液平、浑浊、内陷、光锥消失及油状改变，取出耵聍后，声道抗检查示：C型或B型曲线，诊断为分泌性中耳炎。

1.2.3腺样体及扁桃体肥大诊断：所有患儿均行鼻咽侧位片及儿童鼻内镜检查，鼻咽侧位片示腺样体厚度与鼻咽腔前后的宽度比值（A/N比值）≥0.71［6］，儿童鼻内镜检查示鼻咽部有腺样体不同程度增生，堵塞咽鼓管口，或部分阻塞，将这类患儿诊断为腺样体肥大。本研究根据腺样体阻塞后鼻孔范围的情况分为Ⅰ-Ⅳ级［7］，Ⅰ级为阻塞后鼻孔的0-25%，Ⅱ级为26%-50%，Ⅲ级为51%-75%，Ⅳ级为76%-100%。扁桃体大小分为Ⅰ-Ⅳ级［8］，Ⅰ级局限于扁桃体窝内；Ⅱ级突出于舌腭弓，占据咽腔1/2；Ⅲ级突出于扁桃体窝，占据咽腔3/4；Ⅳ级两侧扁桃体几乎对合，堵塞咽腔；Ⅱ-Ⅳ级肥大伴有临床症状为扁桃体肥大。

1.3统计学处理

采用SPSS18.0统计软件，计量资料以x±s表示，率的比较采用独立样本的χ2检验，两组均数的比较采用t检验。影响因素的分析采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患儿慢性鼻炎，过敏性鼻炎，慢性鼻窦炎的发作次数的比较符合正态分布，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。其中病例组患儿每年慢性鼻炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎的发作次数分别为高于对照组（t=20.26，22.79，5.90，P均＜0.05），具体结果见表1。

表1　两组患儿不同上气道疾病每年发病次数的比较（±s）

表1　两组患儿不同上气道疾病每年发病次数的比较（±s）

组别　慢性鼻炎发作次数过敏性鼻炎发作次数慢性鼻窦炎发作次数病例组对照组t值P值6.25±3.14 2.39±1.22 20.26 0.000 5.04±3.43 1.17±0.41 22.79 0.000 1.04±2.08 0.77±0.30 5.90 0.000

2.2儿童SOM单因素及logistic回归分析

表2　儿童SOM影响因素的单因素分析结果［例，百分比（%）］

儿童SOM的单因素分析结果显示腺样体肥大、扁桃体肥大、过敏性鼻炎为儿童SOM的危险因素。腺样体肥大Ⅲ°和Ⅳ°肥大、扁桃体肥大Ⅳ°大、过敏性鼻炎为儿童SOM的主要危险因素。（具体结果见表2、3、4）

3　讨论

咽鼓管的机械性阻塞是目前公认的引起儿童SOM的主要原因。但是一部分患儿在切除增生的腺样体后，SOM仍反复发作。由此我们推断引起儿童SOM的原因是多元化的，同时本研究发现过敏性鼻炎及扁桃体肥大共同促进儿童SOM的发生。

随着慢性鼻炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎每年的发作次数增多，患有儿童SOM可能性变大。本研究发现伴有SOM的儿童，慢性鼻炎，过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎的发作次数与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。经多因素的分析后发现，过敏性鼻炎是儿童SOM的主要危险因素之一（χ2=99.74，P=0.000，OR= 71.83），这与Lack［9］提到的过敏性鼻炎患者中慢性或反复发作性SOM的发生率高达24%-89%结果相吻合。过敏性鼻炎促进SOM发生的机制考虑可能有以下几方面：一、中耳黏膜是上呼吸道黏膜系统的进一步延续，两者之间存在的免疫细胞的比例相似，中耳粘膜上皮是中耳系统防御外界病原菌的主要界面，不同的病理因素可促进免疫细胞的迁移及增殖，参与免疫反应［10］，二、中耳黏膜层菲薄，表面有一薄层黏液，咽鼓管和下鼓室是纤毛上皮的主要集中地，而乳突气房和鼓膜系统缺乏纤毛上皮组织，由于大部分鼓室缺乏纤毛上皮组织，黏液向鼓室的运动则主要依靠静水力学［11］。三、过敏性鼻炎的反复发作，可引起咽鼓管黏膜肿胀及阻塞，形成中耳负压，促进中耳积液形成［1］。尽管慢性鼻炎、慢性鼻窦炎在我们的研究中发现不是儿童SOM的主要危险因素，考虑主要原因可能是我们观察的样本数量不够，以后仍需要我们继续研究。

王淑芬等［12］的研究发现6256例腺样体肥大患儿2702例（5159耳）并发SOM，发病率为43.19%。这与本研究结果腺样体肥大是儿童SOM的危险因素之一相符合（x2=69.40，P=0.000，OR=26.63）。通过对腺样体分度发现，腺样体Ⅲ°大（χ2=13.61，P=0.000，95%CI （0.190-0.261））和腺样体Ⅳ°大（χ2=102.298，P=0.000，95%CI（1.071-1.586））是儿童SOM的主要危险因素，而腺样体Ⅰ°和Ⅱ°肥大并不是儿童SOM的主要危险因素。腺样体是位于鼻咽顶后壁的淋巴组织，左右两侧是咽鼓管咽口及咽隐窝的。咽鼓管是连接中耳和鼻咽部的主要通道，分为2/3的软骨部和1/3的骨部结构［13］，Unlu等［14］的研究发现对于声导抗示A型曲线的儿童，腺样体切除术后，由于鼻咽部堆积的血块或者是咽鼓管的水肿等原因可造成术后第1天鼓室内压力降低，随着鼻咽部血块吸收和咽鼓管水肿减退，术后第3天鼓室内压力开始上升，术后第7天的鼓室内压力和术前一样。由此可以认鼻咽部腺样体的肥大及造成的咽鼓管的炎症变化可造成SOM的发生。腺样体Ⅰ°和Ⅱ°肥大并不能直接压迫咽鼓管咽口，而腺样体Ⅲ°和Ⅳ°肥大可直接压迫咽鼓管咽口，引起咽鼓管功能性和器质性阻塞，造成鼓室负压，黏膜水肿、渗出，进而形成鼓室积液；同时Ⅲ°和Ⅳ°肥大的腺样体可阻塞后鼻孔，在吞咽发生时随着鼻咽部压力的升高，鼻咽部的分泌物随着短而宽的分泌物逆流到中耳组织；另外腺样体是致病菌的“储藏室”，当机体抵抗力下降时，致病菌可逆行感染，引起SOM的发生［15］。

表3　儿童SOM的logistic分析结果

表4　儿童SOM的logistic分析结果

本研究发现扁桃体肥大在儿童SOM起到一定的作用（χ2=59.74，P=0.000，OR=22.45）。长期的扁桃体和腺样体肥大，是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要原因，患儿长期张口呼吸，引起硬腭高拱，形成腺样体面容.这与Nery［16］在解剖结构上发现的SOM患儿前面部高度变小而颅面长轴变长，导致咽鼓管位置的异常结果是一致的。尽管Braund［17］的研究表明儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与SOM之间没有因果联系。但是本研究通过对扁桃体的分度，发现扁桃体Ⅳ°大是儿童SOM的主要危险因素（χ2=7.642，P=0.000，95%CI（0.719-1.190））。这可能是因为扁桃体Ⅳ°大，造成儿童咽腔明显狭窄，与腺样体肥大一起发生，患儿处于长期缺氧的状态，中耳黏膜的长期缺氧，促进积液形成，造成儿童SOM的发生。另外扁桃体和腺样体都是人体的免疫淋巴组织，儿童抵抗力较成人低，反复的炎症刺激扁桃体增生肥大及腺样体肥大，引起鼻咽部及咽鼓管炎的发生，造成中耳负压，形成积液。

儿童SOM是多因素共同作用的结果，腺样体Ⅲ°和Ⅳ°肥大、扁桃体Ⅳ°肥大、过敏性鼻炎为儿童SOM的主要危险因素。为了避免儿童SOM的反复发作，我们临床医生应对儿童SOM进行综合治疗，而不是单一的行鼓室置管术或者鼓膜穿刺术。对不同的儿童SOM患者，我们应采取个体化综合多因素治疗，保证患儿得到最佳有效的治疗方案。

1Kwon C，Lee HY，Kim MG，et al.Allergic Diseases in Children with Otitis Media with Effusion.Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2013，77 （2）：158-161.

2Aydın E，Taştan E，Aydo.an F，et al.Role of Nasopharyngeal Reflux in the Etiology of Otitis Media with Effusion.J Otolaryngol Head Neck Surg.2011，40（6）：499-503.

3中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南（2009年，武夷山），中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2009，44（12）：977-978.

4周兵.慢性鼻炎//田勇泉，韩东一.耳鼻咽喉头颈外科学.8版.北京：人民卫生出版社，2013，55-58.

5张革化.儿童鼻窦炎//田勇泉，韩东一.耳鼻咽喉头颈外科学.8版.北京：人民卫生出版社，2013，82-84.

6孙昌志，邹华，郑亿庆，等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的头部X线测量.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21（8）：350-355.

7Caylakli F，Hizal E，Yilmaz I，et al Correlation between Adenoid-Nasopharynx Ratio and Endoscopic Examination of Adenoid Hypertrophy：A Blind，Prospective Clinical Study.Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2009，73（11）：1532-1535.

8Liner LH，Marcus CL.Ventilatory Management of Sleep-Disordered Breathing in Children.Curr Opin Pediatr.2006 18（3）：272-276.

9Lack G，Caulfield H，Penagos M.The Link between Otitis Media with Effusion and Allergy：A Potential Role for Intranasal Corticosteroids. Pediatr Allergy Immunol.2011 22（3）：258-66.

10杨琳，赵守琴.分泌性中耳炎发病机制的研究进展.听力学及言语疾病杂志.2014，22（3）：328-331.

11高帆，蒋子栋.儿童SOM病因学研究进展.中华耳科学杂志.2013，11 （4）：613-616.

12王淑芬，王智楠，徐忠强，等.腺样体肥大儿童分泌性中耳炎发生率及其影响因素分析.听力学及言语疾病杂志，2012，20（2）：129-131.

13Atkinson H，Wallis S，Coatesworth AP.Otitis Media with Effusion. Postgrad Med.2015，127（4）：381-385.

14 Unlu I，Unlu EN，Kesici GG，et al.Evaluation of Middle Ear Pressure in the Early Period after Adenoidectomy in Children with Adenoid Hypertrophy without Otitis Media with Effusion.Am J Otolaryngol. 2015，36（3）：377-381.

15Suzuki M，Watanabe T，Mogi G.Clinical，Bacteriological and Histological Study of Adenoids in Children.Am J Otolaryngol，1999，20（2）：85-90.

16 Nery Cde G，Buranello FS，Pereira C etal.Is Facial Pattern a Predisposing Factor for Otitis Media with Effusion in Children？Braz J Otorhinolaryngol.2011，77（1）：84-87.

17 Braun T，Dreher A，Dirr F etal.Pediatric OSAS and Otitis Media with Effusion.HNO，2012，60（3）：216-219.

Correlation between secretory otitis media and upper airway diseases in children

OU Xinbo1.2，MEI Xubin1，ZHAO Limin2，ZOU Huizhong3，WU Yiping4，SU Yong4，CHEN Zhengang1，LIU Wenjun1
1.Department of Ophthalmology and Otorhinolaryngology，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266071，China.
2.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Weifang Medical University Hospital，Weifang，261053，China.
3.Department of Combined Traditional Chinese and Western Medicine，Oncology Hospital of Hangzhou，Hangzhou，310003，China.
4.Department of Information management，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266071，China.management section，Qingdao 266071，China. Corresponding author：LIU WenjunEmail：13605329939@163.com

Objective To study the relationship between secretory otitis media(SOM)and upper airway diseases in children.Methods Subjects included 339 children diagnosed with SOM at Qingdao Municipal Hospital from February 2013 to March 2015 and 206 normal children identified during the same period. The onset frequency of chronic rhinitis,allergic rhinitis and chronic sinusitis per year,as well as the results of acoustic immittance,otoscopy,nasal endoscopy and nasopharyngeal lateral projection X ray,were compared between children with SOM and normal children using the SPSS 18.0 software.Results Compared to normal children,children with SOM showed increased annual frequency of chronic rhinitis(6.25±3.14 vs 2.39±1.22), allergic rhinitis(5.04±3.43 vs 0.41±1.17)and chronic sinusitis(1.04±2.08 vs 0.30±0.77),as well as increased rate of tonsil hypertrophy(50.7%vs 7.8%)and adenoid hypertrophy(81.1%vs 12.6%)(P<0.05).Multiple regression analysis indicated that adenoid hypertrophy(I°and IV°),tonsil hypertrophy(IV°)and allergic rhinitis were major risk factors for SOM in children(P<0.05).Conclusion Adenoid hypertrophy(I°和IV°)，tonsil hypertrophy(IV°)and allergic rhinitis are major risk factors for SOM in children.

Secretory otitis media；Adenoid hypertrophy；Nasal disease

R764.21

A

1672-2922（2015）03-682-4

2015-10-9审核人：韩维举）

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.026

邹新博，在读硕士，研究方向：耳科学和听力学邹新博和梅栩彬并列第一作者

刘文君，Email：13605329939@163.com