甲状腺手术中喉不返神经解剖操作技巧及临床意义

韩国达，白希永，陆志良

甲状腺手术中喉不返神经解剖操作技巧及临床意义

韩国达，白希永，陆志良

目的 探讨喉不返神经的临床解剖操作技巧，总结甲状腺手术中如何识别喉不返神经及避免喉不返神经损伤的经验。方法 对2005年1月—2011年12月在沧州市中心医院肿瘤外科行暴露喉返神经甲状腺手术的2 385例患者进行回顾性研究，分析术中寻找、暴露喉返神经的情况。结果 甲状腺手术中共暴露喉返神经2 818根，术中发现喉不返神经6根（0.21%），其中Ⅱ型喉不返神经4根、Ⅲ型喉不返神经2根，全部发生于右侧。其中1例Ⅲ型喉不返神经出现误伤，术后声音嘶哑。结论 喉不返神经发生率低，大多数位于右侧，容易被误伤。术中确切游离喉返神经全程前应该避免切断横行的条索状组织。如果术中常规位置未发现喉返神经，应当警惕喉不返神经的存在。

甲状腺疾病；外科手术；喉返神经；喉不返神经

韩国达，白希永，陆志良.甲状腺手术中喉不返神经解剖操作技巧及临床意义［J］.中国全科医学，2015，18 （3）：339-341.［www.chinagp.net］

Han GD，Bai XY，Lu ZL.Anatomical technique and clinical significance of the non-recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：339-341.

喉不返神经（the non-recurrent laryngeal nerve）是一种罕见的解剖变异，右侧发生率为0.3%～1.6%，左侧发生率约为0.04%［1］，术中的损伤概率高达75%［2］。甲状腺手术中如何识别和避免误伤喉不返神经一直是外科医生讨论的重点。本研究回顾性分析各类甲状腺手术患者的临床资料，以探讨喉不返神经的解剖操作技巧。

1　资料与方法

1.1一般资料 将2005年1月—2011 年12月于沧州市中心医院肿瘤外科行暴露喉返神经甲状腺手术的2 385例患者纳入研究，其中男732例，女1 653例；年龄12～79岁，平均（43.8±8.7）岁。

患者中共暴露喉返神经2 818根，其中暴露双侧喉返神经者433例，为双侧甲状腺次全切除或双侧甲状腺近/全切除患者；暴露单侧喉返神经者1 952例，为单侧甲状腺次全切除或单侧甲状腺近/全切除患者，解剖左侧喉返神经896例，右侧喉返神经1 056例。所有手术为同一组手术医师完成，2 073例为全身静脉复合麻醉，312例为局部浸润麻醉。患者甲状腺疾病分布情况见表1。

1.2喉返神经的解剖和暴露方法 喉返神经由迷走神经发出，左侧喉返神经起始于主动脉弓前由迷走神经分出，绕主动脉弓下方，沿气管食管沟上行，在环甲关节后方进入喉部。左侧喉返神经相对偏外，离气管食管沟较远。右侧喉返神经绕右锁骨下动脉，然后沿气管食管沟上行，到环甲关节后方入喉。右侧喉返神经常在甲状腺偏中部浅出颈动脉鞘平面，更靠近气管食管沟。暴露双侧喉返神经的时候应该从甲状腺下极入手向上向内寻找，根据两侧喉返神经的特点仔细进行分离。也可以用手仔细触摸甲状腺下极的气管食管沟，因此处组织内仅有喉返神经一根条索状结构，故可以据此进行定位。如常规方法难以寻及喉返神经，可以自甲状软骨下缘即喉返神经入喉处逆行寻找。

1.3喉不返神经的类型 喉不返神经发自迷走神经，从颈总动脉后方向内侧浅出颈动脉鞘，然后入喉，可分为3种类型。最常见的为Ⅱ型喉不返神经，此种类型的喉不返神经于甲状软骨下缘稍低处发出，同甲状腺下动脉伴行，横行于甲状腺背面，然后直接入喉（见图1）。其次为Ⅲ型喉不返神经，此种类型的喉不返神经于甲状软骨下缘稍低处发出，同甲状腺下动脉伴行，但位于甲状腺下动脉水平以下，勾绕甲状腺下动脉后入喉（见图2）。Ⅰ型喉不返神经较罕见，此种类型的喉不返神经起自甲状腺上动脉水平，斜行向下，经过甲状腺上极的背面入喉，此类型路径最短（见图3）。

图1　Ⅱ型喉不返神经Figure 1 TypeⅡnon-recurrent laryngeal nerve

2　结果

2.1喉不返神经的一般情况 暴露的2 818根喉返神经中发现喉不返神经6根（0.21%），均位于右侧，其中男1例，女5例。

2.2喉不返神经的类型 本研究发现Ⅱ型喉不返神经4根，2例患者为甲状腺癌，行甲状腺癌中央区淋巴结清扫术；2例患者为结节性甲状腺肿，行甲状腺大部切除术。另发现Ⅲ型喉不返神经2根，1例患者为甲状腺癌，行颈部淋巴结廓清术；1例患者为甲状腺腺瘤，行甲状腺次全切除术。未发现Ⅰ型喉不返神经。

表1　2 385例患者甲状腺疾病分布情况　（例）Table 1 Distribution of thyroid disease among the 2 385 cases

图2　Ⅲ型喉不返神经Figure 2 TypeⅢnon-recurrent laryngeal nerve

图3　Ⅰ型喉不返神经Figure 3 TypeⅠnon-recurrent laryngeal nerve

2.3喉不返神经的损伤情况 术中有1根Ⅲ型喉不返神经被误伤（1/6），手术方式为颈部淋巴结廓清术。术中发现神经误伤后立即行神经断端鞘膜吻合术。术后患者声音嘶哑，查喉镜显示右侧声带麻痹，给予维生素B1及维生素B12营养神经。术后半年患者声音嘶哑较前改善，查喉镜显示右侧声带稍有活动，左侧声带代偿性活动增强。

3　讨论

喉不返神经首先由Stedman于1823年报道，Stedman在进行尸检时发现喉不返神经从颈迷走神经分支直接入喉，而没有勾绕锁骨下动脉［3］。1932年，Pemberton等在误把喉不返神经当做甲状腺下动脉进行分离后，提出了外科手术中存在喉不返神经损伤的风险。其后关于喉不返神经的报道中，由于数量少，很难确切估计出喉返神经变异的发生率［1］。已报道的喉不返神经发生率各不相同，0.3%～1.6%不等，但发现多位于右侧，罕见于左侧（仅为0.04%）［2］，这主要与其发生的胚胎学基础有关。喉不返神经的发生与胚胎期第6对弓动脉发育密切相关。在胚胎期，当心脏下降时，两侧的喉返神经绕第6对弓动脉下方上行入喉。在左侧，喉不返神经只有在胚胎期动脉导管消失或右位主动脉弓时发生，而动脉导管消失的患儿是不可能生存的，所以左侧喉不返神经的报道较少，且均伴有内脏转位。在右侧，第5对弓动脉及第6对弓动脉远侧段自然退化，极少数第4对弓动脉和头侧背主动脉消失，也就是喉返神经直接发自颈部迷走神经，不用勾绕锁骨下动脉再返行入喉，即形成喉不返神经。本研究中喉不返神经的发生率为0.21%，低于文献报道的0.3%［1］，并且均发生于右侧。

据报道，大部分喉不返神经与同侧锁骨下动脉变异相关联。因此，可通过胸部X线片、食管镜、钡餐造影、CT、MRI、血管造影术以及颈部血管彩超等检查发现锁骨下动脉变异用以预测喉不返神经［4-6］。尽管如此，喉不返神经在术前仍很难发现，Toniato等［1］的术前诊断率为0%，Brauckhoff等［7］术前仅有6%的喉不返神经被确诊。喉不返神经有时不伴有锁骨下动脉变异［8］，或者发生在左侧［1］，或者术中喉返神经的巨大分支被误认为是喉不返神经［9］，或者同时存在喉不返神经和较细小的喉返神经的时候，仅注意到气管食管沟内的细小的喉返神经而忽视了喉不返神经的存在［10］。以上情况的出现使喉不返神经的损伤概率增加。

Lee等［11］发现Ⅱ型喉不返神经最为常见，约占所有喉不返神经的90%，最易被误伤的类型为Ⅰ型。本研究发现的6根喉不返神经中有4根Ⅱ型喉不返神经和2根Ⅲ型喉不返神经，误伤1根Ⅲ型喉不返神经，未发现Ⅰ型喉不返神经。

喉不返神经临床非常罕见，发现较为困难，即使是具有丰富临床经验的高年资医师也有可能损伤喉不返神经。笔者认为导致误伤喉不返神经的最主要原因是操作上的习惯性思维。因为甲状腺手术中除了喉返神经以外的甲状腺周围条索状结构均能够切断，如甲状腺上血管、甲状腺下血管，所以当喉不返神经出现在气管食管沟之外的其余部位时，很可能因为习惯性思维而导致误伤喉不返神经。习惯的不代表是正确的，故如何打破这种习惯性思维并建立正确的喉返神经解剖程序非常重要，结合笔者经验总结出以下几点：（1）建立合理的解剖层次和习惯，喉返神经起自于迷走神经，自颈动脉鞘内侧发出，所以游离甲状腺的范围不应超过颈总动脉的内侧。一般两侧喉返神经的解剖位置有各自的特点，左侧喉返神经相对偏外，离气管食管沟较远；右侧喉返神经相对紧贴气管食管沟，并相对靠近气管。应先按照一般规律进行喉返神经的寻找，如果遇到横行的条索状结构，不要轻易切断，而要首先向内侧仔细游离，直到确定是否入喉。如果向内侧游离困难，则应沿此条索向外侧游离，甚至逆行暴露至迷走神经，明确是否自迷走神经发出。（2）游离甲状腺上血管时首先应剥离暴露甲状腺上血管，并尽量精准地集束结扎，切忌大块离断结扎；其次在结扎的时候，尽量紧贴甲状腺上极，这样可以最小程度避免误伤同甲状腺上动脉伴行的喉不返神经。（3）在甲状腺上极外侧游离的时候尽量采用钝性分离的方法，因为一般当甲状腺上血管结扎后，甲状腺上极周围应该仅有疏松的结缔组织包裹甲状腺，钝性分离的过程中一旦发现异常的条索状结构，基本上可以断定为Ⅰ型喉不返神经。（4）喉返神经的走行可能发生变化，但喉返神经的入喉点不会发生变化，如正常解剖不能发现喉返神经，则需自喉返神经入喉点逆向寻找［12］。（5）在游离两侧喉返神经的时候，由于喉不返神经可能同甲状腺下动脉伴行或者勾绕甲状腺下动脉，甲状腺下动脉经常自甲状腺中份偏下浅出，所以在寻找到喉返神经前尽量保留甲状腺中份偏下外侧区域的条索状结构，直到确定喉返神经的走行并入喉后，方能进行结扎。如果不慎损伤喉不返神经，应立即进行Ⅰ期神经修复，并给予神经营养药物促进神经功能恢复。

Chiang等［13］报道，对390例患者进行了甲状腺手术或者甲状旁腺手术，术中使用神经电监测设备来探测喉不返神经，共发现4根喉不返神经，均位于右侧。术后证实无一例患者出现声带运动异常。这种方法值得笔者进一步探讨和学习。

喉不返神经由于变异率低，容易被忽视，故损伤的概率较大。但如果医师能够提高警惕，严格按照操作流程进行解剖，或者术中应用神经监测技术，就可以尽可能地避免损伤喉不返神经。

［1］Toniato A，Mazzarotto R，Piotto A，et al. Identification of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery：20-year experience［J］.World J Surg，2004，28 （7）：659-661.

［2］Iacobone M，Viel G，Zanella S，et al.The usefulness of preoperative ultrasonographic identificationofnonrecurrentinferior laryngealnerveinnecksurgery［J］. Langenbecks Arch Surg，2008，393（5）：633-638.

［3］Mirilas P，Skandalakis JE.Benign anatomical mistakes：the correct anatomical term for the recurrent laryngeal nerve［J］.Am Surg，2002，68（1）：95-97.

［4］HuangSM，WuTJ.Neckultrasoundfor prediction of right nonrecurrent laryngeal nerve ［J］.Head Neck，2010，32（7）：844-849.

［5］AbboudB.Preoperativediagnosisofright nonrecurrent inferior laryngeal nerve by CT scan：report of a case and review of the literature［J］.J Med Liban，2007，55 （1）：46-49.

［6］CaiQ，Guan Z，Huang X，et al.The usefulnessofpreoperativecomputed tomography and intraoperative neuromonitoring identificationofthenonrecurrentinferior laryngealnerve［J］.EurArch Otorhinolaryngol，2013，270（7）：2135-2140.

［7］Brauckhoff M，Walls G，Brauckhoff K，et al. Identification of the non-recurrent inferior laryngealnerveusingintraoperative neurostimulation［J］.LangenbecksArch Surg，2002，386（7）：482-487.

［8］Tateda M，Hasegawa J，Sagai S，et al. Nonrecurrent inferior laryngeal nerve without vascular anomaly as a genuine entity［J］. Tohoku J Exp Med，2008，216（2）：133 -137.

［9］Maranillo E，Vazquez T，Quer M，et al. Potential structures that could be confused with a nonrecurrent inferior laryngeal nerve：an anatomicstudy［J］.Laryngoscope，2008，118（1）：56-60.

［10］Yang YS，No SK，Choi SC，et al.Case of coexisting，ipsilateral nonrecurrent and recurrent inferior laryngeal nerves［J］.J Laryngol Otol，2009，123（7）：e17.

［11］LeeYS，SonEJ，ChangHS，et al. Computedtomographyisusefulfor preoperative identification of nonrecurrent laryngeal nerve in thyroid cancer patients ［J］.OtolaryngolHeadNeckSurg，2011，145（2）：204-207.

［12］SunY，ShenMP，FangHS，et al. Anatomical characteristics and protection of surgery on nonrecurrent laryngeal nerve ［J］.Chinese Journal of General Surgery，2010，25（12）：204-207.（in Chinese）孙怡，沈美萍，方海生，等.喉不返神经的解剖特点及术中保护［J］.中华普通外科杂志，2010，25（12）：1005-1006.

［13］ChiangFY，LuIC，TsaiCJ，et al. Detectingandidentifyingnonrecurrent laryngeal nerve with the application of intraoperativeneuromonitoringduring thyroid and parathyroid operation［J］. Am J Otolaryngol，2012，33（1）：1-5.

（本文编辑：吴立波）

Anatomical Technique and Clinical Significance of the Non-recurrent Laryngeal Nerve in Thyroid Surgery

HAN Guo-da，BAI Xi-yong，LU Zhi-liang.The Frist Department of Oncological Surgery，Cangzhou Center Hospital，Cangzhou 061001，China

Objective To explore the anatomical technique of the non-recurrent laryngeal nerve and to summarize the experience of how to discern and prevent the injury of this nerve in thyroid surgery.Methods The clinical data of 2 385 cases of thyroid surgery exposing the recurrent laryngeal nerve from January 2005 to December 2011 in the Department of Oncology of Cangzhou Center Hospital were analyzed retrospectively to analyze the finding and exposing of the recurrent laryngeal nerve during the surgery.Results Among all the cases，2 818 recurrent laryngeal nerves were exposed.All non-recurrent laryngeal nerves in the right-lateral neck were found in 6 cases and the incidence was 0.21%.There were four typeⅡnon-recument laryngeal nerves，and two typeⅢ.One case of typeⅢ was found having postoperatively vocal cord paralysis due to accidental nerve injury.Conclusion The incidence of non-recurrent laryngeal nerve is low，and the non-recurrent laryngeal nerve is always found in the right-lateral neck which is easy to be injured.Cutting cord-like things should be very cautious before conform the recurrent laryngeal nerve during operation.If the recurrent laryngeal nerve wasn′t found in regular position，we should take the existence of non-recurrent laryngeal nerve into consideration.

Thyroid diseases；Surgical procedures，operative；Recurrent laryngeal nerve；Non-recurrent laryngeal nerve

R 653.2

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.022

061001河北省沧州市中心医院肿瘤外一科

韩国达，061001河北省沧州市中心医院肿瘤外一科；

E-mail：hanguoda@163.com

2014-02-22；

2014-10-05）