非体外冠脉搭桥术后新发房颤的相关危险因素分析

李延培 屈正 刘晓峥 杨桂林 韩辉

非体外冠脉搭桥术后新发房颤的相关危险因素分析

李延培 屈正 刘晓峥 杨桂林 韩辉

目的 分析非体外循环冠脉搭桥术后新发房颤发生的相关危险因素，为预防及治疗术后新发房颤提供临床证据。方法 选择2010-2014年我院行非体外冠脉搭桥术患者135例，按照术后是否发生新发房颤分为房颤组与非房颤组，分别对各项临床数据进行统计学分析。结果 术后新发房颤发生率为24.44%（33例），房颤组患者的年龄［（66.39±9.51）岁］、术前合并心梗（17/33）、左房舒张末内径［（40.41±6.01）mm］、术后氧分压［（81.04±19.95）mm Hg］与非房颤组年龄［（60.29±7.80）岁］、术前合并心梗（26/102）、左房舒张末内径［（34.99±4.40）mm］、术后氧分压［（119.50±30.44）mm Hg］比较，差异有统计学意义。房颤组患者左室射血分数、呼吸机辅助时间、术后钾离子水平、住院天数等数据与非房颤组比较差异也具有统计学意义。结论 高龄、术前合并心梗、术后低氧血症、左房舒张末期内径增大为术后新发房颤的危险因素。非体外冠脉搭桥术后新发房颤会明显延长患者住院时间，应积极防治。

术后新发房颤；非体外冠脉搭桥术；危险因素

术后新发房颤（new-onset post-operative atrial fibrillation）是心血管外科手术后常见并发症之一，相关研究表明其在冠脉搭桥术后发生率高达28%～33%。术后新发房颤可能导致患者住院时间延长、引发血流动力学紊乱、增加心肌耗氧量，甚至可以增加中风发生的风险[1]。近年来非体外循环下冠脉搭桥术已较多地应用于临床中，但相关研究表明其并未降低术后新发房颤的风险[2]。现对我院2010-2014年行非体外冠脉搭桥术患者术后新发房颤的相关危险因素进行研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将我院2010-2014年行非体外冠脉搭桥术的135例患者纳入本研究。全部患者术前均排除房性心律失常病史，排除合并心脏瓣膜疾病及术中改为体外循环下搭桥的患者。全部患者术前均口服β受体阻滞剂至手术当日。所有入选患者按照术后是否出现新发房颤分为房颤组和非房颤组。两组患者围手术期情况见表1。判断术后新发房颤的标准：术后持续心电监测3～5 d，出现持续3 min以上的房颤时记录心电图，诊断为术后新发房颤。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 记录所有患者的性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、高脂血症病史、吸烟史、术前合并心梗史。术前1周内行超声心动检查，记录左房舒张末期内径（LVEDD）、左室舒张末期内径、左室射血分数。术前在未吸氧情况下行动脉血血气分析，记录动脉血氧分压。

1.2.2 术中情况 所有患者均在非体外循环下行冠脉搭桥。全身麻醉后，常规胸骨正中开胸，获取乳内动脉，同时取大隐静脉，全身肝素化后利用组织固定器行血管搭桥。记录术中搭桥支数。

1.2.3 术后监测 术后持续心电监测，如出现房颤，记录房颤持续时间、术后动脉血氧分压、呼吸机使用时间和患者住院天数。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19．0软件处理数据。单因素分析中计量资料进行t检验，二分类资料进行χ2检验；将有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析，采用向前逐步法。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

135例入选患者中，有33例发生了术后新发房颤，发生率为24.44%，无术后死亡。房颤组在年龄、术前合并心梗病史、左房舒张末期内径、左室射血分数、呼吸机使用时间、术后氧分压等方面与非房颤组比较，差异有统计学意义。见表1。Logistic回归分析结果显示，高龄、术前合并心梗、术后氧分压、左房舒张末期内径为术后新发房颤的危险因素。见表2。发生术后新发房颤的患者给予胺碘酮或去乙酰毛花苷治疗，术后拔除气管插管后即给予口服美托洛尔，并积极改善低氧血症，纠正电解质紊乱。所有患者均恢复窦性心律。

表1 两组临床资料比较（±s）

表1 两组临床资料比较（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

左房舒张末内径（mm）房颤组 33 25/8 66.39±9.51 9 22 17 17 82.21±25.79 40.41±6.01非房颤组 102 76/26 60.29±7.80 38 68 48 26 88.54±23.78 34.99±4.40 P值 0.554 0.002 0.401 0.579 0.692 0.006 0.941 0.194组别 例数 男/女 年龄（岁） 高血压史 高脂血症史 吸烟史 心梗史 术前氧分压（mm Hg）住院天数（d）房颤组 49.25±6.30 53.69±8.57 3.54±0.75 30 3.90±0.33 81.04±19.95 31.82±26.85 25.76±13.57非房颤组 49.23±6.46 60.51±9.77 3.52±0.67 91 4.60±3.89 119.50±30.44 23.83±20.49 20.82±7.52 P值组别 左室舒张末内径（mm）左室射血分数（%） 搭桥支数 右冠搭桥 术后钾离子（mmol/L）术后氧分压（mm Hg）呼吸机使用时间（h）0.927 0.000 0.759 1.000 0.403 0.009 0.021 0.009

表2 Logistic回归分析结果

3 讨论

最近的相关文献显示，虽然术后新发房颤并不增加心脏手术后患者的死亡率，但明显增加围术期并发症的发生率，术后新发房颤的患者住院时间明显延长[3]，且还可能预测术后长期房颤的发生[4]。以往观点认为，非体外循环下冠脉搭桥术能降低术后新发房颤发生率，但最近的相关研究并不支持此观点[5]。有关术后新发房颤的病理生理学基础，有研究认为，随着年龄增长会发生心房重构，平行两个心房肌纤维间的边对边的电位连接会发生“解耦联”现象，这种传导的改变可以形成房颤；另外，心房功能失调也被认为是引起心脏术后新发房颤的重要发病机制[6]；心包切开后会使心房炎症加重，这种暂时性的心包无菌性炎症可能导致术后新发房颤的发生；随着交感神经系统激活，通过改变心房肌的有效不应期，增加异位电活动，导致术后新发房颤。此外，术中心肌缺血可能增加心脏发生节律紊乱的易感性。

相关研究对于术后新发房颤的危险因素，主要解释为以下几个方面：

高龄会导致心肌发生退化性改变，如心房肌纤维化与扩张，这些改变会影响心房肌的电生理特性，对心房内的传导系统产生影响，表现为术后新发房颤[7]。相关研究表明，年龄>55岁者术后新发房颤的概率大大增加，年龄>72岁患者发生的概率为年龄<55岁患者的4.4倍，最高可达80%[8]。本研究显示，在非体外冠脉搭桥术后患者中，房颤组患者平均年龄明显高于非房颤组，因此，高龄为术后新发房颤的危险因素之一。性别对房颤病因学的影响并未被证实。一些研究显示，男性是术后新发房颤的独立危险因素[9]，但是也有一些研究并不支持这种观点[10,11]。在本研究中，房颤组与非房颤组在性别方面并无明显差异。

高血压能够导致左室压力增高，从而导致左房扩大和心房机械功能的改变，这些改变都能够导致术后新发房颤[12]。ACEI类药物和ARB类药物的应用并未明显降低术后新发房颤的发生率[13]。在本研究中，两组患者术前高血压的发病率并无显著差异。由于充血性心力衰竭发生时左室收缩功能降低，导致左房充盈压增加，从而造成左房扩张，这些能够增加左房纤维化，导致局部传导异常[14]。在本研究中，房颤组患者左室射血分数显著低于非房颤组患者，而术前合并心梗的患者房颤组也多于非房颤组，考虑除了与心梗后心脏功能下降有关外，还可能与心梗部位心肌纤维化，导致传导异常有关。

有研究表明，左房舒张末内径大小是预测房颤的独立危险因素，左房内径每增加30%，发生房颤的危险性增加43%。可能原因为：随着年龄及危险因素的增加，出现了心脏舒张功能不全，从而也引起心脏收缩功能的异常，舒张功能不全导致被动性左房排空下降，引起心房收缩开始时左房容积增大以维持左房射血，随着左房充盈压增加，心房逐渐被拉伸，腔室增大，导致左房结构性重构及生理特性和左房电环境改变，最终导致房颤发生[15]。本研究也支持此观点。

呼吸功能不全的患者更易发生术后新发房颤。在机体处于乏氧或高碳酸血症时，心肌细胞膜各离子通道处于应激状态，易发生房颤。本研究结果与此相符合。此外房颤组患者呼吸机辅助时间也明显长于非房颤组，考虑术后新发房颤患者多数合并术后呼吸功能不全和心功能不全，导致带气管插管时间延长。同时，较长呼吸机插管时间对患者呼吸道持续产生刺激，易诱发术后房颤。

术后钾离子情况对房颤的发生会产生影响。房颤组患者术后钾离子水平明显低于非房颤组。钾离子是体内重要的电解质，低钾血症时心肌细胞兴奋性增高，传导性下降，自律性升高，心律失常的发生率增加。因此，术后血钾保持稍高水平可降低心脏的应激性，减少术后房颤的发生[16]。

综合本组研究结果及相关文献，引起术后新发房颤的可能因素较多，包括年龄、左室射血分数、左房舒张末内径，以及术后呼吸功能不全、低钾血症、呼吸机辅助时间等。同时，术后新发房颤可能会导致患者住院时间延长，所以对此类病例应引起重视。

［1］Bart M，Jan N，Jos M，et al.Post-operative atrial fibrillation：a maze of mechanisms.Europace，2012，14：159-174.

［2］崔虎军，陶凉，陈绪发，等,冠状动脉旁路移植术后早期新发心房颤动的相关因素分析.中华外科杂志，2008，46：44-47.

［3］Saxena A，Shi WY，Paramanathan A，et al.A propensity-score matched analysis on the impact of postoperative atrial fibrillation on the early and late outcomes after concomitant aortic valve replacement and coronary artery bypass graft surgery.J Cardiovasc Med，2014，15：199-206.

［4］Lee SH，Kang DR，Uhm JS，et al.New-onset atrial fibrillation predicts long-term newly developed atrial fibrillation after coronary artery bypass graft.Am Heart J，2014，167：593-600.

［5］Puskas JD，Williams WH，Donnell R，et al.Off-pump and onpump coronary bypass artery bypass grafting are associated with similar graft patency，myocardial ischemia，and freedom from reintervention：long-term follow-up of a randomized trial.The Ann Thoracic Surg，2011，91：1836-1843.

［6］赵乃时，梅举.冠状动脉搭桥术后早期新发房颤的临床研究进展.中国心血管病研究，2014，12：156-159.

［7］Kojodjojo P，Kanagaratnam P，Markides V，et al.Age-related changes in human left and right atrial conduction.J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17：120-127.

［8］Jeane S，Lall S，Zheng V，et al.The persistent problem of new onset postoperative atrial fibrillation：A single institution experience over two decades.J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141：559-570.

［9］Zaman AG，Archbold RA，Helft G，et al.Atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery a model for preoperative risk stratification.Circulation，2000，101：1403-1408.

［10］Amar D，Shi W，Hogue CW，et al.Clinical prediction rule for atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting.J Am Coll Cardiol，2004，44：1248-1253.

［11］Hosokawa K，Nakajima Y，Umenai T，et al.Predictors of atrial fibrillation after off-pump coronary artery bypass graft surgery.Br J Anaesth，2007，98：575-580.

［12］White CM，Kluger J，Lertsburapa K，et al.Effect of preoperative angiotensin converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker use on the frequency of atrial fibrillation after cardiac surgery：a cohort study from the atrial fibrillation suppression trials Ⅱ and Ⅲ.Eur J Cardio-Thorac Surg，2007，31：817-820.

［13］Camm AJ，Kirchhof P，Lip GYH，et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation.Europace，2010，12：1360-1420.

［14］Barasch E，Gottdiener JS，Aurigemma G，et al.Association between elevated fibrosis markers and heart failure in the elderly clinical perspective.Circulation：Heart Fail，2009，2：303-310.

［15］刘彤，李广平.左房扩大与心房颤动关系的研究进展.临床心电学杂志，2005，14：212-213.

［16］王改非，邵松海，王武军.非体外循环冠状动脉旁路移植术后房颤相关因素分析.山东医药，2008，48：51-52.

Relative risk factors of new-onset postoperative atrial fibrillation after off pump coronary artery bypass graft surgery

LI Yan-pei，QU Zheng，LIU Xiao-zheng，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，China Meitan General Hospital，Beijing 100028，China

QU Zheng，E-mail：yanpei508@163.com

Objective To identify the relative risk factors of new-onset postoperative atrial fibrillation after off pump coronary artery bypass graft surgery，and provide clinical evidence for the prevention and treatment.Methods 135 cases undergone off pump coronary artery bypass graft surgery from 2010 to 2014 were divided into two groups according to whether AF appeared after operation.The clinical data were statistically analyzed.Results The incidence of new-onset postoperative antrial fibrillation was 24.44%（33 cases）.There were significant differences between AF group′s age（66.39±9.51），preoperative myocardial infarction （17/33），left atrium diameter（40.41±6.01），postoperative oxygen partial pressure（81.04±19.95）and no AF group′s age（60.29±7.80），preoperative myocardial infarction（26/102），left atrium diameter（34.99±4.40），postoperative oxygen partial pressure（119.50±30.44）.Furthermore，the differences of LVEF，ventilation time，postoperative potassium level and the number of days of hospitalization in two groups were significant.Conclusion Advanced age，preoperative myocardial infarction,postoperative hyoxemia and left atrium enlargement were the relative risk factors of new-onset postoperative atrial fibrillation after off pump coronary artery bypass graft surgery.New-onset postoperative atrial fibrillation caused longer hospital stays，it should be treated actively.

New-onset post-operative atrial fibrillation；Off-pump coronary artery bypass surgery；Risk factors

100028 北京市，煤炭总医院心脏中心心胸外科

屈正，E-mail：yanpei508@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．03．022

R654.2

A

1672-5301（2015）03-0275－04

2014-12-15）