APACHEⅡ评分和血乳酸测定与心脏外科ICU患者预后的相关性研究

韩宏光 王辉山 李晓密 徐莉莹 孟庆涛 张晓慧 张春振 都业君

APACHEⅡ评分和血乳酸测定与心脏外科ICU患者预后的相关性研究

韩宏光 王辉山 李晓密 徐莉莹 孟庆涛 张晓慧 张春振 都业君

目的 探讨心外ICU患者急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）与血乳酸水平的相关性及对预后的评估价值。方法 选取沈阳军区总医院心外科ICU 2013年12月1日至2014年11月30日收治的患者2340例，检测血乳酸水平。所有患者在入ICU 24 h内进行APACHEⅡ评分，评分以各项指标最差值计算，并按APACHEⅡ评分分为＜15分、15～24分、25～34分、＞34分四组。根据患者预后分为存活组和死亡组。分析血乳酸水平与APACHEⅡ评分的关系。结果 APACHEⅡ评分＜15分组与15～24分组间血乳酸浓度无明显差异，15～24分组血乳酸浓度明显低于25～34分组，25～34分组血乳酸浓度明显低于＞34分组，死亡组患者血乳酸浓度明显高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。死亡组APACHEⅡ得分为（24.30±7.95）分，生存组得分（7.68±3.91）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。APACHEⅡ评分与血乳酸浓度呈显著正相关（r=0.805，P＜0.01）。结论 心外ICU患者血乳酸水平与APACHEⅡ评分存在相关性，对判断病情及预后具有重要意义。

血乳酸浓度；APACHEⅡ评分；预后；心脏外科

心外重症监护室（CSICU）治疗的心脏术后患者病情较重，全身情况复杂，多脏器功能降低，手术创伤大、风险高，病死率及并发症发生率均较高，因此，心外科ICU患者进行疾病危重程度的综合评估对合理分配医疗资源、指导临床治疗非常重要。客观、科学、高效、简单地对患者的治疗风险和死亡率进行可靠评估，始终是心血管外科医师探索的课题。目前临床上对危重患者尚无特异性的监测指标。从20世纪70年代国内外一些研究就表明，血乳酸（1actate）是一种反映组织灌注和代谢的重要指标，和各脏器功能状态有关，可以迅速诊断疾病和了解病情变化。急性生理学和慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）以其优越的敏感度和特异度受到医学界的广泛认可，对于提高和监控ICU的医疗质量具有重要的临床指导意义[1-5]。本研究通过对2340例患者于心外ICU期间进行血乳酸水平监测与APACHEⅡ评分，研究其对心外ICU患者预后的相关性，以期更好地评估病情的危重程度及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取沈阳军区总医院心外科ICU 2013年12月1日至2014年11月30日收治的患者2340例，其中男性1268例、女性1072例，年龄10 d至 84岁，平均（48.25±24.52）岁，男性平均年龄（49.99±23.41）岁，女性平均年龄（45.28±21.82）岁。年龄构成分布：0～3岁231例（9.87%），4～14岁267例（11.41%），15～44岁 301例（12.86%），45～54岁 495例（21.15%），55～64岁 640例（27.35%），65～74岁227例（9.70%），＞74岁179例（7.65%）。手术种类及数量：冠状动脉旁路移植术（CABG）1113例，CABG+瓣膜置换或成形81例，CABG+大血管5例，瓣膜置换或成形555例，先天性心脏病492例，大血管疾病61例，其他33例。生存2279例，死亡61例。

1.2 方法 本组患者收入心外ICU进行常规性围术期监护，心电监测，同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持辅助呼吸，维持呼吸、循环稳定，常规处理相应并发症。根据呼吸循环状态及全身状况决定脱机时间及ICU搬出时间。以术后第1天到搬出ICU当天为ICU停留时间。使用美国GEM Premier 3000型血气分析仪进行血乳酸测定。使用BD公司BD preset 2 ml一次性动脉采血针采集动脉血标本，1 min内上机检查。正常参考值范围0.5～2.4 mmol/L。收集每例患者入ICU后24 h内的临床资料进行APACHEⅡ评分，评分以各项指标最差值计算。分别对死亡组与存活组进行APACHEⅡ评分，对两组患者的APACHEⅡ评分进行比较，分析APACHEⅡ评分与患者病情危重程度及预后的相关性，评价APACHEⅡ评分和血乳酸水平与死亡率之间的关系。根据APACHEⅡ提供预测患者死亡危险度的计算公式，即预计死亡率（R）：In（R/1－R）=－3.517+（APACHEⅡ评分×0.146）+0.603（仅限急诊术后）+患者入ICU时主要疾病的得分（按Principal Diagnostic Categories Leading to ICU Admission表格查询），算出具体患者或群体患者的预计死亡率。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。计量数据以±s表示，组间APACHEⅡ分值比较用成组t检验，组内比较用配对t检验；计数资料用例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。应用Bivariate进行APACHEⅡ分值和血乳酸结果的相关性分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 APACHEⅡ值与乳酸水平的关系 按照APACHEⅡ评分分值将患者分成＜15分、15～24分、25～34分、＞34分四组。随着PACHEⅡ评分分值升高，预计病死率及实际死亡率亦随之升高，分值与预计病死率及实际死亡率两者均呈正相关，差异具有统计学意义（r=0.87，P＜0.05）。当 APACHEⅡ评分＞25分时，预计病死率及实际死亡率均明显升高。APACHEⅡ评分＜15分组与15～24分组间血乳酸浓度无明显差异，15～24分组血乳酸浓度明显低于25～34分组，25～34分组血乳酸浓度明显低于＞34分组，差异有统计学意义（P均＜0.01）。见表1。

表1 APACHEⅡ评分分级与血乳酸浓度变化（±s）

表1 APACHEⅡ评分分级与血乳酸浓度变化（±s）

注：与 15～24 分组比较，aP＜0.01；与 25～34 分组比较，bP＜0.01

乳酸（mmol/L）＜15 分 2072 1 1.5±2.1 0.05 1.2±0.7 15～24 分 204 14 20.6±9.3 6.86 1.6±0.4 25～34 分 47 29 63.8±20.8 62.30 4.2±3.1a＞34 分 17 17 100.0 100.00 8.6±6.1b组别 例数 死亡例数预计死亡率（%）实际死亡率（%）

2.2 存活组与死亡组APACHEⅡ评分与血乳酸变化 本组患者存活2279例，死亡61例。不同转归患者的APACHEⅡ评分比较，死亡组得分（24.30±7.95），生存组得分（7.68±3.91），两组比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。死亡组患者血乳酸浓度明显高于存活组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。存活组与死亡组除在体重上无差异外，在年龄、ICU停留时间上差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。ICU停留时间随着APACHEⅡ评分的增大而延长。

表2 两组基本情况比较（±s）

表2 两组基本情况比较（±s）

乳酸（mmol/L）存活组 45.64±21.82 54.11±26.72 4.34±15.62 7.68±3.91 1.1±0.6死亡组 53.47±20.86 53.35±26.30 12.51±10.65 24.30±7.95 8.2±5.9 t值 3.653 0.654 5.925 25.367 7.651 P值 0.001 0.470 0.001 0.000 0.001组别 年龄（岁）体重（kg）ICU时间（d）APACHEⅡ评分

2.3 APACHEⅡ评分与血乳酸相关性分析 心脏ICU患者血乳酸浓度随着APACHEⅡ评分分值的增加而增加，两者呈显著正相关（r=0.805，P＜0.01）。

3 讨论

随着心外科诊断技术的提高，心肌保护的改善，手术技术的不断完善，心脏外科发展迅速，呈现多元化的发展趋势。手术中使用体外循环、低温、全身麻醉在内的常规技术，再加上大手术创伤均会导致患者全身灌注处于非生理状态，导致各组织器官灌注不足，微循环障碍，缺血再灌注损伤常见。即使在术中未应用体外循环，其手术本身的创伤刺激也将使患者在术后12～24 h内出现循环剧烈波动，造成各器官功能不同程度的损伤。因此，心外ICU患者危重程度及死亡风险有效的评估是围术期监护工作的关键环节，对临床救治工作具有重要的指导意义[6]。

乳酸是糖无氧氧化（糖酵解）的代谢产物，是由于丙酮酸不能进入三羧酸循环而被大量还原而成。心血管外科重症患者由于心脏功能降低，组织氧供氧耗的不匹配，常造成微循环的低灌注和缺氧，线粒体氧输送减少，使机体以糖酵解为主要获取能量的途径，乳酸合成增多，导致乳酸酸中毒。因此，对心外ICU患者实施血乳酸监测，可反映组织氧供和代谢状态及灌注量不足，能够灵敏地反映病死率变化，与缺氧严重程度密切相关。相关报道称血乳酸水平可作为判断病情严重程度及预后的指标，能够较好地反映机体的循环代谢状态[7,8]。快速的血乳酸测定在对重症监护患者救治的指导上也具有十分关键的作用，特别是处理由心肌梗死、心功能不全等心脏病变本身带来的血流动力学障碍引起的组织灌注不足和微循环缺氧。同时如果疾病进程得到有效控制、循环改善、氧的供需达到平衡后，体内的乳酸可很快降低。故此，血乳酸水平的高低是反映危重患者内环境及组织细胞代谢情况的一面镜子，能够有效帮助临床医生对患者病情变化作出反应，迅速评估治疗效果，为调整、制订、完善治疗措施提供重要证据[9]。在过去20年中，各种纷繁复杂的评分系统及预测模型不断被国内外学者提出、验证。Knaus等[10]提出的急性生理学与慢性健康状况评价（APACHE）是最常用的疾病严重程度分级系统之一。APACHEⅡ评分系统是Knaus等于1985年在APACHEI评分系统的基础上简化而来，以其对重症医学评估优异的特异度及敏感度成为目前国际上应用最为广泛而权威的危重病病情评价系统。心外ICU术后患者病种复杂，病情危重，所占医疗资源巨大，导致了医疗资源的相对不足，严重限制了心外科围术期的医疗质量。采取合理的病情评估系统对适时预测患者预后、指导治疗、有效控制危重患者医疗费用、合理分配医疗资源等具有极为重要的意义。心外围术期血管活性药物用量大，呼吸机、IABP等辅助装置应用多，病情的变化及复杂程度是其他临床医学专业难以比拟的，对患者预后的判断及治疗更多的是依赖于临床医师的“经验”。Knaus等[10]在对l3所医院的5815例ICU患者进行APACHEⅡ评分的研究中发现，其分值与病死率之间存在明显的正相关，即分值越高，病死率也越高。

本研究我们依据APACHEⅡ评分将患者分为组 1（＜15分）、组 2（15～24 分）、组 3（25～34 分）、组4（＞34分）。随着分值的增加，血乳酸水平随之增加，呈显著正相关（r=0.805，P＜0.01），即病情越严重，APACHEⅡ评分越高，血乳酸水平也越高，结果与以上报道一致。另外，APACHEⅡ评分系统中低段的预测病死率明显高于实际病死率，高分段的病死率与实际病死率相差不多，提示其在低分段病死率的预测上准确性有待验证，对高分值段患者的预测有意义。而血乳酸水平与APACHEⅡ评分同步上升，且死亡组明显高于存活组。这表明APACHEⅡ评分是一种较好的疾病严重程度分类系统，其分值与血乳酸水平均能在一定程度上提示患者病情的危重程度，与死亡危险性呈正相关。部分学者建议将APACHEⅡ＞20分作为入住ICU监护治疗的标准[11-13]。而当APACHEⅡ＞25分时，患者病情危重，病死率明显增加，这些患者无法进行语言沟通，需严密观察各项血流动力学指标，加强监护力量，进行医疗资源上的相对倾斜，以提高治疗效果。

综上所述，APACHEⅡ评分系统结合血乳酸水平检测可以较为准确地判断心外ICU患者的疾病严重情况及预后。其简单易行的方式和较为准确的结果，可用于早期评价心外ICU患者病情的严重程度，对临床治疗进行前瞻性指导，可以为临床实施分级监测提供依据与参考，最大限度地提高医疗质量，降低病死率。

［1］Ho KM，Dobb GJ，Knuiman M，et al.A comparison of admission and worst 24——hour Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ scores in predicting hospital mortality：a retrospective cohort study.Crit Care，2006，10：R4.

［2］顾伟，殷文明，李春盛.肌钙蛋白I和APACHEⅡ评分在危重病患者预后中的应用价值.中国实用内科杂志，2007，27：1373-1375.

［3］张红超，陈霞，刘朝中，等.危重血管疾病急症处理.中国心血管病研究，2014，12：327-329.

［4］黄艳梅，张日华，杨松梅．急性主动脉夹层治疗分析．中国心血管病研究，2004，2：783-784．

［5］周国鹏，宋以信，赵志杰.APACHEⅡ评价系统对75岁以上老年重症病人预后评价价值.中华内科杂志，2005，44：251-253.

［6］陈洁茹，陈伟燕，熊旭明.APACHEⅡ评分系统在综合ICU中的应用.广东医学，2013，34：86-89.

［7］Odom SR，Howell MD，Silva GS，et al.Lactate clearance as a predictor of mortality in trauma patients.J Trauma Acute Care Surg，2013，74：999-1004.

［8］Hashimoto M，Ito T，Kurimoto Y，et al.Preoperative arterial Blood lactate levels as a predictor of hospital mortality in patients with a ruptured abdominalaortic aneurysm.Surg Today，2013，43：136-140.

［9］冯敏，孙荣青.不同血管活性药物对脓毒性休克血乳酸的影响.中国心血管病研究，2009，7：518-520.

［10］Knaus WA，Draper EA，Wanger DP，et al．APACHEⅡ：a severity ofdisease classification system．CritCare Med，1985，13：818-829．

［11］Schmidt H，Hoyer D，Rauchhaus M，et al．ACE-inhibitor therapy and survival among patients with multiorgan dysfunction syndrome （MODS）of cardiac and non-cardiac origin．Int J Cardiol，2010，140：296．

［12］Liang J，Zhou Z．Application of APACHE Ⅱ Scoring in ICU trauma patients．Chin J Traumatol，1998，1：58．

［13］李娟，姜辉，罗俊华.APACHEⅡ评分在老年危重症患者中的应用价值.现代中西医结合杂志，2012，21：695-699.

Application value of APACHEⅡscoring system and blood lactic acid level for patients in cardiac surgery ICU

HAN Hong-guang，WANG Hui-shan，LI Xiao-mi，et al.Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang 110016，China

WANG Hui-shan，E-mail：hanxiyao@163.com

Objective To explore the relationship between acute physiology and chronic health evaluationⅡ（APACHEⅡ）Score and blood lactic acid level and the predicting value ofthe prognosis of patients admitted to Cardiac Surgery Intensive Care Unit．Methods From December 2013 to December 2014，2340 patients were analyzed in department of cardiovascular surgery，general hospital of Shenyang military region．The blood lactic acid levels were measured.All patients were scored by the worst index level in the APACHEⅡscore system within 24 hour after admission.The patients were divided into 4 groups:＜15 score，15-24 score，25-34 score，＞34 score according to APACHEⅡ scores．All the patients were divided into two groups based on their prognosis：survival group and death group．The relationship between APACHEⅡscore and blood lactic acid level was analyzed．Results There was no significant difference in the blood lactic acid level between group＜15 score and group 15-24 score.The blood lactic acid level in the group 15-24 score was significantly lower than group 25-34 score．The blood lactic acid level in the group 25-34 score was significantly lower than group ＞34 score（P＜0.05）.The blood lactic acid level in the survival group was significantly lower than the dead group（P＜0.05）．The APACHEⅡscore in the dead group was（24.30±7.95）scores，which was significantly higher than（7.68±3.91）scores in the survival group（P＜0.01）．The level of blood lactic acid was positively related to APACHEⅡ score（r=0.805，P＜0.01）．Conclusion The level of blood lactic acid was positively related to APACHEⅡ score，can be used to evaluatethe severity and prognosis of patients of cardiac surgery ICU.

Blood lactic acid； Acute physiology and chronic health evaluationⅡ （APACHEⅡ）；Prognosis；Cardiac surgery

110016 辽宁省沈阳市，沈阳军区总医院心外科

王辉山，E-mail：hanxiyao@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．03．021

R654.2

A

1672-5301（2015）03-0271－04

2014-12-21）