心电图“镜面”导联改变对前壁心肌梗死合并冠状动脉多支病变的判定价值

王江洪 胡晓军 孙跃玲 吴丹

心电图“镜面”导联改变对前壁心肌梗死合并冠状动脉多支病变的判定价值

王江洪 胡晓军 孙跃玲 吴丹

目的 研究急性前壁心肌梗死心电图“镜面”导联改变对合并冠状动脉多支病变的判断价值。方法 选择2010年3月至2014年5月入住湖北省新华医院首次发生急性前壁心肌梗死患者并行CAG和（或）经皮冠状动脉支架植入术（PCI）患者325例，分析其心电图的改变特征，并对比患者入院时的冠状动脉造影资料。结果 急性前壁心肌梗死伴下列1项或以上者对预测合并冠状动脉多支病变有较高的敏感度和特异度：①伴 ST V1～V4↑>0.4 mV+QRS>120 ms；②伴 ST aVR+aVL↓；③伴 ST I↓；④伴 QⅡ、Ⅲ、aVF；⑤伴Q aVR、aVL；⑥伴QⅢ+ST V6↓。其中急性前壁心肌梗死伴①合并冠状动脉多支病变有较高的敏感度和特异度。结论 心电图“镜面”导联某些特征的改变对判定急性前壁心肌梗死合并冠状动脉多支病变有比较好的临床应用价值。

急性前壁心肌梗死；心电图；冠状动脉多支病变；冠状动脉造影

心电图是一种无创、普遍采用的检查心血管疾病的辅助方法。分析心电图的空间向量和其“镜像”导联的改变，能准确地反映心脏除极和复极情况，对急性前壁心肌梗死（acute anterior wall myocardial infarction，AAWMI）合并冠状动脉多支病变的判定有其独特的优势。本研究将AAWMI心电图的某些导联改变与冠状动脉造影结果进行对照，阐述心电图对AAWMI合并冠状动脉多支病变的判定优势，以提高我们对心电图在梗死相关血管（infarction related artery，IRA）和（或）有意义病变判定中重要性的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年3月至2014年5月入住湖北省新华医院AAWMI并行冠状动脉造影（coronary arteriography，CAG）和（或）经皮冠状动脉支架植入术（percutaneous coronary intervention，PCI）患者325例，其中男性215例、女性110例，年龄35～88（61.69±5.04）岁。所有患者诊断均符合2010年中华医学会心血管病学分会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》[1]中的最新诊断标准，所有PCI患者均符合2010年中华医学会心血管病学分会最新指南Ⅰ类推荐[1]，均采用Judkins法[2]行左右冠状动脉造影。排除标准：肥厚性心肌病、心肌心包炎、左室肥厚、电解质紊乱、早期复极综合征、Brugada综合征、预激综合征等影响心肌电传导疾病，或最近1周应用洋地黄等影响心肌电传导的药物史，肝、肾等其他脏器存在严重疾病的患者也不列入研究范围。

1.2 研究方法

1.2.1 心电图 所有患者心电图均使用日本光电公司的同步12导联心电图仪。入院后行标准18导联（标准 12 导联，加做 V7～V9，V3R～V5R）ECG 检查，以Meyer划分法将心肌梗死分为前壁（前壁、前间、前侧、高侧4个区）及下壁（心室后侧与膈面2个部位）。AAWMI伴下壁导联ST段压低时，ST段压低＞1 mm为“镜面”导联压低阳性，ST段压低≤1 mm为“镜面”导联改变阴性。病理性Q波定义为宽度≥40 ms，深度大于同导联R波振幅1/4。把ECG图形扫描成电子文件，以JPG或BMP格式存档。取每位患者完整的入院时ECG为测量对象，应用心电图测量软件导出并打开心电图电子文件，首先定标20小格为2 mV，以P-R段或连续两个QRS波的TP连线作为等电位线，测量各导联至少3个心动周期的平均ST段的偏移程度，于J点后0.08 s测量ST段水平，正向波测量为基线至波的上缘，负向波测量为基线至波的下缘，保存数据，加以文字说明。

1.2.2 冠脉造影及冠状动脉病变的判定 所有患者采用Judkins法行冠状动脉造影，左右冠状动脉均行标准多体位造影。梗死相关血管的判定标准：冠状动脉造影显示管腔完全闭塞或虽有不完全闭塞但有造影剂滞留等新鲜血栓特征。冠状动脉狭窄程度以冠状动脉狭窄最严重造影体位图像为测量图像，其判定标准即血管狭窄程度=1－狭窄处血管直径/狭窄的近心段正常血管直径×100%[3]。冠状动脉狭窄≥70%被认为是有意义的病变，100%为血管闭塞，2支或2支以上有意义的病变为多支病变[3]。所有患者造影图像资料刻录成光盘,以EXE格式存档。图像处理流程：用专业图像分析软件（Image-pro plus 6.0）对冠状动脉狭窄最严重造影体位图像定位测量。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件统计分析。均数采用±s表示，计数资料用百分数表示并用χ2检验和四格表的确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

罪犯血管为左前降支（LAD）的急性前壁心肌梗死患者325例，其中195例为多支病变；仅伴回旋支（LCX）有意义病变102例，其中次全和部分完全闭塞45例；仅伴右冠状动脉（RCA）有意义病变93例，其中次全和部分完全闭塞46例；同时伴LCX和RCA有意义病变共25例。

AAWMI心电图伴 ST V1～V4↑（指 V1到 V4导联中的一个或以上导联，下同）>0.4 mV+QRS>120 ms者83例，其中多支病变76例（91.6%）、非多支病变7例（8.4%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。AAWMI心电图伴ST aVR+aVL↓者58例，其中多支病变51例（87.9%），非多支病变7例（12.1%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。AAWMI心电图伴ST I↓者67例，其中多支病变61例（91.0%），非多支病变 6例（9.0%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。AAWMI心电图伴QⅡ、Ⅲ、aVF者47例，其中多支病变41例（87.2%）、非多支病变6例（12.8%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。AAWMI心电图伴Q aVR、aVL者44例，其中多支病变39例（88.6%）、非多支病变5例（11.4%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。AAWMI心电图伴QⅢ+ST V6↓者54例，其中多支病变47例（90.4%），非多支病变7例（9.6%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。AAWMI心电图伴 ST V1～V4↑、伴 ST aVR+aVL、ST I↓、伴 QⅡ、Ⅲ、aVF、伴 Q aVR、aVL及伴QⅢ+ST V6↓预测合并冠状动脉多支病变时ECG的预测价值见表1。

表1 AAWMI合并冠状动脉多支病变时ECG的预测价值（%）

3 讨论

近年来，在临床上冠脉造影技术的广泛应用[4]，使心肌梗死的心电图诊断有了新的认识，加深了我们对急性心肌梗死合并冠状动脉多支病变的判断。怎样能从心电图上判断AMI合并冠状动脉多支病变是由来已久的问题。研究认为，ST段移位方向取决于损伤电流的综合向量和电极位置的相应关系，损伤电流方向面与电极之间夹角越小，则ST段向上移位越多，其“镜面”导联ST段下移越低；反之亦然[5,6]。而AMI急性期梗死区在ECG表现ST段抬高，通常伴其“镜面”导联ST段压低，文献报道这种现象的发生率为25%～75%[7-11]。当心肌遭透壁性梗死时，该部位心肌电势减弱或消失，而未梗死区的心肌电势相对增强，心肌梗死后的综合向量为其区的镜面方向[12]。如果以电极的空间位置综合考虑每个导联的正向和负向电极，标准12导联的ECG翻转180°，可得到反向12导联（即“镜面”导联），形成24导联网络[13]。通过分析某些导联的改变特征，可以更加精细地确定心电空间向量的改变，进而确定IRA和合并有意义病变部位。因此，及早确定前壁心肌梗死合并冠状动脉多支病变，对病情的评估、并发症的预防和指导经皮冠状动脉血运重建有着重要的临床意义。

急性前壁心肌梗死其IRA无疑是左前降支，如IRA位于LAD近段，在间隔和侧壁节段心肌之间形成的综合ST损伤向量指向基底部，即额面（心电图肢体导联）综合ST向量向左上方，Ⅰ、aVL导联ST段抬高，其“镜面”导联（即下壁导联）ST压低。在横向水平面（胸导联）综合ST向量稍左侧或间隔导联方向，故ST V1～V3抬高而ST V6正常或压低。如IRA位于LAD中远段（优势间隔支和对角支以下部位闭塞），心尖部位受累，额面ST向量向左下，心电图下壁导联抬高或位于等位线，“镜面”导联ST aVR↓，aVL导联方向与 ST向量几乎成 90°，故aVL导联ST段抬高或位于等位线上；水平面（胸导联）ST向量横位向左，V6导联ST段抬高，“镜面”导联V1导联ST段压低或等位线上。LCX或RCA（右冠优势型）有意义病变可导致ST V7～V9↓，其“镜面”导联ST V1～V3↑，故可使前壁心肌梗死原胸前导联抬高的ST上台更明显。本研究急性前壁心肌梗死伴心电图伴ST V1～V4↑>0.4 mV+QRS>120 ms预测合并LCX±RCA（右冠优势型）有意义，病变预测价值见表1。这与Tsukahara等[14]和 Kurisu等[15]的研究结果类似。

LCX有意义病变时，高侧壁、后壁和可能下壁受累，额面ST向量向左后下，故ST aVL、Ⅰ↓，水平面（胸导联）ST向量胸前区，故ST V7～V9↓，其“镜面”导联ST V1～V3↑，当LCX为次全或完全闭塞时，aVL、Ⅰ则为Q波。本研究中AAWMI心电图伴ST I↓预测合并LCX有意义病变和伴ST aVR+aVL↓预测合并LCX有意义病变。

RCA有意义病变时，RCA可累及右室和下壁，部分累及后壁（右冠优势型），其损伤ST段综合向量在额面指向右下方，故ST段综合向量与Ⅲ导联电极方向夹角比Ⅱ导联电极夹角要小，其在横向水平损伤ST段综合向量指向右后方，表现为STV1≥0 而 STV2＜0，其“镜面”导联 ST V1～V6部分或全部压低，当RCA为次全或完全闭塞时，Ⅲ导联可为Q波，AAWMI心电图伴QⅡ、Ⅲ、aVF和伴QⅢ+STV6↓预测合并RCA为次全或完全闭塞。

临床观察显示，并非所有AMI的ECG均有“镜面”导联ST段改变，实际上心梗时ECG“镜面”导联改变影响因素很多，ST段抬高的程度可以与相应导联ST段压低的程度不相同[16]。这些因素包括不同导联到达缺血区域的距离和介质不同，记录到的电流改变也不同，且相对应的两个导联空间向量的夹角不一定是180°，可以有偏差。有文献[17]指出，ST向量偏移对心肌梗死定位诊断有局限性，因不同部位心肌梗死时的ST向量偏移是总结单支冠状动脉闭塞患者心电图表现得出的，其特异度和阳性预测值很高，但敏感度相对较低。不过只要临床医师仔细动态分析心电图特点[18]，结合患者的症状、体征和既往病史，配合冠状动脉造影结果，可以更好地选择需要干预的血管，为早期治疗和评估预后提供较为准确的信息，以迅速开通闭塞的冠状动脉，恢复受损心肌的血液供应，可以局限坏死心肌的范围、改善预后、减少死亡率[19]。

［1］中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志，2010，38：675-687.

［2］ JudkinsMP.Selectivecoronaryarteriography,apercutaneous transfemoral technique.Radiology，1967，89：815.

［3］Scoblionko DP，Brown BG，Mitten S，et al.A new digital electronic caliper for measurement of coronary arterial stenosis comparison with visual estimates and computer-assisted measurements.Am J Cardiol，1984，53：689.

［4］陈辉，刘国华，裴莉.动态心电图结合CT血管造影对无痛性心肌缺血的诊断价值.中国医药，2012，7：805-806.

［5］徐玉韵，胡大一，主编.冠心病心电图诊断.北京：北京大学医学出版社，2009：47-50.

［6］Martin TN，Groenning BA，Murray HM，et al.ST-segment deviation analysis of the admi-ssion 12-lead electrocardiogram as an aid to early diagnosis of actue myocardial infarction with a cardiac magnetic resonance imaging gold standard.J Am Coll Cardiol，2007，50：1021-1028.

［7］Stadius ML，Maynard C，Fritz JK，et al.Coronary anatomy and left ventricular function in the first 12 hours of acute myocardial infaretion：the Washington Randomized intracoronary Streptokinase rial.Circulation，1985，72：292-301.

［8］Maggioni AP，Maseri A，Fresco C，et al.Age-related increase in mortality among patients with first myocardial infarctiont reated with thrombolysis.The investigators of the Gruppp Italian Per to Studio della Sopravvivenza nell Infarto mioneardieo（GISSI-2）.N Engl J Med，1993，329：1442-1448.

［9］Sasaki K，Yotsukura M，Sakata K，et al.Relation of ST-segment changes in inferior leads during anterior wall acute myocardial infarction to length and occlusion site of the left anterior descending.Am J Cardiol，2001，87：1340-1345.

［10］Birnbaum Y，Wagner G，Galen S，et al.Correlation of angiographic findings and right（V1to V3）versus left（V4to V6）precordial ST-segment depressionin inferior wall acute myocardial infarction.Am J Cardiol，1999，83：143-148.

［11］张小霞，刘仁光.心电图T波形成机制及异常的临床意义.北京医学，2012，34：605.

［12］Krittayaphong R，Maneesai A，Chaithiraphan V，et al.Comparison of diagnostic and prognostic value of different electrocardiographic criteria to delayed-enhancement magnetic resonance imaging forhealed myocardialinfarction.Am JCardiol，2009，103：464-470.

［13］Wagner GS，Pahlm-Webb U，Olle P.Use of the 24-lead“standard”electroc-diogram to identify the site of actue coronary occlusion：A review paper.J Electrocardiol，2008，41：238-244.

［14］Tsukahara K，Kimura K，Kosuge M，et al.Clinical implications of intermediate QRS prolongation in the absence of bundlebranch block in patients with ST-segment-elevation acute myocardial infarction.Circ J，2005，69：29-34.

［15］Kurisu S，Inoue I，Kawagoe T，et al.Right bundle-branch block in anterior acute myocardial infarcttion in the coronary intervention era：acute angiographic findings and prognosis.Int J Cardiol，2007，116：57-61.

［16］黄岚，宋凌鲲，主编.心电图临床解读.北京：化学工业出版社生物医药出版分社，2009：42-82.

［17］Jim MH，On-On Chan A，Wong CP，et al.Clinical implications of precordial ST-segment elevation in acute inferoposterior myocardial infarction caused by proximal right coronary artery occlusion.Clin Cardiol，2007，30：331-335.

［18］顾骅.动态心电图监测冠心病患者无症状心肌缺血的临床分析.中国煤炭工业医学杂志，2013，17：544-547.

［19］宗道然，陶贵周.急性ST段抬高心肌梗死治疗进展.中国心血管病研究，2007，5：717-720.

Relationship between change of mirror lead and Anterior wall myocardial infarction with coronary multivessel disease

WANG Jiang-hong＊，HU Xiao-Jun，SUN Yue-Ling，et al.＊Department of Cardiology，Xinhua Hospital of Hubei Province，Wuhan 430000，China

Objective Through the analysis of some characteristic changes of the acute anterior wall myocardial infarction（AAWMI）electrocardiogram，we compared them with the outcome of coronary angiography and researched the relationship between the change of mirror lead in AAWMI and coronary multivessel disease.Methods The clinical electrocardiogram change and the result of coronary angiography（CAG）of 325 patients with first AAWMI were analyzed in the study in Hubei Province Xinhua Hospital from 2010 March to 2014 May.Results AAWMI with the following paragraphs 1 or more may indicate coronary multivessel lesions：⑴AAWMI with ST V1-V4↑>0.4 mV+QRS>120 ms.⑵AAWMI with ST aVR+aVL↓. ⑶AAWMI with ST I↓.⑷AAWMI with QⅡ、Ⅲ、aVF.⑸AAWMI with Q aVR、aVL.⑹AAWMI with QⅢ+ST V6↓.It was the highest sensitivity and specificity that the AAWMI with⑴predicted multivessel coronary disease.Conclusion It is a goodvalue for indicating multivessel coronary lesions through the analysis of some characteristic changes of the acute anterior wall myocardial infarction electrocardiogram.

Acute anterior wall myocardial infarction；Electrocardiography；Coronary multivessel disease；Coronary arteriography

430000 湖北省武汉市，湖北省新华医院心内科（王江洪、胡晓军、孙跃玲）；

华中科技大学同济医学院药理系（吴丹）

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．03．020

R540.4+1

A

1672-5301（2015）03-0267－04

2014-09-27）