主动脉夹层急诊行外科手术治疗的临床探讨

张明明 伊力哈木江·克尤木 吴元元 木拉提·阿布都热合曼 李俊红

主动脉夹层急诊行外科手术治疗的临床探讨

张明明 伊力哈木江·克尤木 吴元元 木拉提·阿布都热合曼 李俊红

目的 探讨主动脉夹层（DebakeyⅠ、Ⅱ型）患者急诊行外科手术治疗的相关危险因素，以供临床参考。方法 回顾性分析新疆医科大学第一附属医院自2009年1月至2014年12月186例主动脉夹层（DebakeyⅠ、Ⅱ型）并急诊行外科手术患者的临床资料，分别对术前、术中相关资料进行统计分析,从而筛选出易致早期死亡的危险因素。结果 本组186例患者死亡21例。通过单因素分析结果显示，既往有高血压史、冠心病病史，二次开胸止血，左室射血分数≤50%，转机时间≥180 min，阻断时间≥120 min，肌酐≥130 μmol/L，差异具有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果提示，患者术前肾功能衰竭（肌酐≥130 μmol/L）、术中阻断时间≥120 min与术后早期死亡高度相关。结论 主动脉夹层患者手术风险很大，术前应需全面评估患者全身情况及各项指标，术中操作温柔仔细迅速，缩短术中阻断时间，尽早完成手术，围手术期积极采取各项措施，提高外科手术治疗的安全，降低早期患者死亡，改善患者预后。

主动脉夹层；外科手术；危险因素

主动脉夹层是主动脉疾病中最常见的危险性病变，是一种非常凶险的心血管疾病，死亡率高，随着CT、MRI等检查在临床上的普遍应用，诊断水平不断提高。外科手术治疗是DebakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层最理想的治疗方式，然而近远期疗效仍不能达到理想效果。本研究回顾性分析我院心脏外科急诊行手术治疗的186例患者的临床资料，探讨外科手术治疗主动脉夹层的相关危险因素，以期为以后外科治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集新疆医科大学第一附属医院2009年1月至2014年12月心脏外科急诊行手术治疗的186例主动脉夹层患者的临床资料为研究对象。本组186例患者均为DebakeyⅠ型或DebakeyⅡ型主动脉夹层患者，一旦明确诊断后均急诊行外科手术治疗。本组186例患者，其中男性151 例、女性 35 例，年龄 25～74（43.7±10.5）岁。所有患者入院后均急诊行主动脉CTA及心脏超声检查。所有患者中DebakeyⅠ型64例、Ⅱ型122例。既往有吸烟史69例，心血管手术史7例，合并原发性高血压史101例，有冠心病史8例、糖尿病史15例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史11例，术前心功能不全23例，肾功能不全11例。术前患者心电图示9例为房颤心律，余均为窦性心律，心脏超声提示：左室射血分数（LVEF）38%～75%（54.7±11.2）%，左室舒张末内径 40～82（50.3±12.6）mm。

1.2 手术方式 本组186例患者均急诊行外科手术治疗，采用胸部正中切口，术中采用冷血晶体心脏停搏液保护心肌，累及主动脉弓置换的采用深低肛温（18℃～20℃），停循环者选择性脑灌注。其中单纯Bentall术58例，升主动脉置换术43例，Bentall术+弓置换术25例，Bentall术+弓置换术+降主动脉支架植入术19例，升主动脉+弓置换术+降主动脉支架植入术20例。同期行主动脉瓣置换术102例，二尖瓣置换术3例，先天性心脏病手术3例，冠状动脉旁路移植术5例，二尖瓣成形术7例，主动脉瓣成形术9例。

1.3 统计学方法 采用Excel软件输入统计结果，应用SPSS 17.0软件对数据资料进行统计分析。计数资料采用检验或校正进行分析，计量资料以±s表示。检验水准α=0.05。然后进行多因素Logistic回归分析，P＜0.05为术后早期死亡的危险因素。

2 结果

本组186例患者，死亡21例，其中低心排综合征6例，多器官功能衰竭7例，呼吸衰竭肺部感染1例，急性肾功能衰竭3例，心脏骤停1例，因消化道应激性溃疡出血1例，恶性心律失常1例，脑梗死1例。余患者均治愈出院，通过门诊及电话随访，共随访 176 例，随访时间为 3～72（36.1±13.7）个月。随访患者每半年至1年复查心脏超声及主动脉CTA，结果均未见明显异常，术后生活质量明显改善。

通过单因素分析结果显示，既往有高血压史、冠心病病史，二次开胸止血，左室射血分数≤50%，转机时间≥180 min，阻断时间≥120 min，肌酐≥130 μmol/L，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。多因素多因素Logistic回归分析结果提示，患者术前肾功能衰竭（肌酐≥130 μmol/L）、术中阻断时间≥120 min是术后早期死亡高度相关。见表2。

3 讨论

主动脉夹层是在主动脉中层发生撕裂后，使血液在假腔中流动，有破口（一个或数个）向上或下进行撕裂，一旦破裂，随时发生心跳骤停，死亡率非常高。最新统计数据显示，我国主动脉夹层患者多在40～50岁时急性发病，60～70岁发病率高，男女发病率之比为2～5∶1，有逐年上升趋势[1]。国际相关资料显示，主动脉夹层患者的病死率高达34.9%[2]，且起病48小时内未手术者死亡率高达50%。目前主动脉夹层（DebakeyⅠ、Ⅱ型）的主要治疗方法是外科手术治疗，但围手术期死亡率很高，近远期疗效不能达到理想效果。

表1 患者术前术中先关数据单因素统计分析结果

表2 患者相关因素的Logistic多因素回归分析结果

本研究通过单因素及多因素Logistic回归分析表明，既往有高血压史、冠心病病史，二次开胸止血，左室射血分数≤50%，转机时间≥180 min，阻断时间≥120 min，肌酐≥130 μmol/L与患者术后早期死亡相关，与有关文献报道一致。

有研究报道，高龄是主动脉夹层死亡的独立危险因素。然而本研究中年龄≥60岁与术后死亡无相关性[3]。

术前患者长期高血压，其主动脉血管发生不同程度的硬化，容易导致主动脉血管内膜发生病变，易致主动脉内膜破裂导致夹层形成，国外也有关报道主动脉夹层合并高血压的发生率为80.6%[4]。本研究显示186例患者中有101例明确高血压史，因此，控制血压是预防主动脉夹层的主要因素。

单因素分析结果显示，术后再次开胸止血与术后早期死亡相关，差异有统计学意义。再次开胸止血加重再次手术创伤，增加炎性介质释放，影响术后恢复。患者既往有心血管手术病史，再次行夹层外科手术治疗，进一步会加重手术风险影响预后。

术前患者射血分数偏低，心功能差，心脏储备功能减低，使患者手术耐受能力降低，术后早期死亡随着相关，本研究单因素分析，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

冠心病患者冠脉供血不足，一旦发生主动脉夹层，更能加重心肌供血不足及左心储备能力明显降低，夹层手术死亡率明显增高。术中体外时间延长，全身炎症反应综合征势必加重，阻断时间延长会加重心肌缺血再灌注损伤，其他脏器也同样出现灌注不足，从而引起多器官功能衰竭，从而影响术后早期死亡。

通过多因素回归分析结果显示，术前肾功能不全，术中阻断时间≥120 min，是术后早期死亡的独立危险因素，本研究与唐杨烽等[5]关于Stanford A型主动夹层外科治疗的危险因素分析一致。

术前患者出现肾功能不全，肾脏灌注出现问题，而术中体外循环炎性介质释放及低灌注状态加重肾脏内功能损害，术后易导致急性肾功能衰竭。对于术前肾功能衰竭的患者术前需全面评估患者病情，评估肾脏功能，术中缩短主动脉阻断时间减轻缺血再灌注损伤，为患者预后提供良好的基础。

本研究为回顾性分析研究，病例仅为我院病例，有一定的局限性，另外，由于新疆地理环境的差异，经济条件等诸多因素的都有一定的影响，相关结果尚需更加严格的多中心、前瞻性、大规模随机对照试验进一步研究证实。

［1］曾红科，方明，孙诚，等.主动脉夹层累及范围与患者症状关系临床分析.中华心血管杂志，2004，32：517-519.

［2］Hagan PG，Nienaber CA，Isselbacher EM，et al.The international registry of acute aortic dissection（IRAD）：new insights into an old disease.JAMA，2000，283：897-903.

［3］Trimarchi S，Eagle KA，Nienaber CA，et al.Role of age in a-cute type A aortic dissection outcome：Report from the Inter-national Registry of Acute Aortic Dissection（IRAD）.J Thorae Cardiovase surg，2010，140：1-6.

［4］Khan IA，Nalr CK.Clinical diagnostic and management perspectives of aortic dissection.Chest，2002，122：311-228.

［5］唐杨烽，徐激斌，谈梦伟，等.Stanford A型主动夹层外科治疗的危险因素分析.中华临床医师杂志，2012，2：171-172.

Clinical study of the patients with aortic dissection

urgent surgery

ZHANG Ming-ming，YILIHAMUJIANG·Keyoumu，WU Yuan-yuan，et al.First Department of Cardiac Surgery，First Affiliate Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

MULATI·Abudoureheman，E-mail：muratvakeli@hotmail.com

Objective To analyze the influencing factors of the patients with aortic dissection（Debakey typeⅠ，Ⅱaorta dissection）received urgent surgery.Methods The clinical data of 186 patients with aortic dissection（Debakey typeⅠ，Ⅱaorta dissection）received urgent surgery from the first affiliate hospital of Xinjiangmedical university were retrospectively investigated between 2009 Jan and 2014 Dec，and the records were respectively analyzed then the influencing factors with early-mortality can be figured out.Results There were 23 dead in total case.In univariant analysis，the following variables at admission were independently associated with earlymortality：Hypertension，coronary atherosclerotic heart disease，LVEF≤50%，time of CPB≥180 min，time of cross-clamping aorta≥120 min，Cr≥130 μmol/L，re-thoracotomy for hemostasis have statistical difference（P<0.05）.The patient with renal failure in preoperative（Cr≥130 μmol/L），Time of cross-clamping aorta≥120 min are strongly associated with the early-mortality，based on the logistic regression analyses.Conclusion The risk of aortic dissection surgery is much high，which needs us to carefully evaluated the patient′s general condition and the indicators in peroperation，to Shortened the time of blocking and total operation time by quick technique and take active measures.By those we can not only increase the risk of patients with aortic dissection received urgent surgery but also improve the prognosis of the operation.

Aorta dissection；Surgery；Risk factors

830054 新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院心脏外一科

木拉提·阿布都热合曼，E-mail：muratvakeli@hotmail.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.017

R654.2

B

1672-5301（2015）11-1029-04

2015-07-19）