持续性房颤电复律后射频消融术成功率及术后短期复发率的研究

谢力民 于运福 杨鹏伟 陈小贞 孙玉梅 李文 闫继锋

持续性房颤电复律后射频消融术成功率及术后短期复发率的研究

谢力民 于运福 杨鹏伟 陈小贞 孙玉梅 李文 闫继锋

目的 通过比较持续性房颤经同步直流电复律成功后再行射频消融术治疗与直接行射频消融术治疗的术中直接复律率及术后短期复发率，探索更适宜接受射频消融术治疗的持续性房颤人群特点。方法 回顾分析2011年9月至2014年1月在我院行房颤射频消融术的54例持续性房颤患者资料，根据术前是否经同步直流电复律为窦性心律且维持窦性心律维持超过3个月，分为两组。A组16例，术前经同步直流电复律为窦性心律并维持窦性心律维持超过3个月后再发房颤，接受射频消融术治疗；B组38例，未经同步直流电复律，直接射频消融术治疗。比较两组术中射频消融直接恢复窦性心律比率及术后6个月房颤复发率。结果 术中直接复律率A组高于B组（56.2%比26.3%，P=0.035），6个月复发率A组低于B组（18.8%比47.3%，P=0.045）。结论 非瓣膜性心脏病、左房≤50 mm、心功能无严重减退的持续性房颤患者经同步直流电复律后可较长时间维持窦性心律者，接受射频消融术治疗成功率较高，早期复发率低。

持续性房颤； 同步直流电复律； 射频消融术

近年来心房颤动的发病率逐年上升，成为临床常见的心律失常之一，因为房颤较高的致残率，引起人们的广泛重视[1,2]。房颤的治疗方案包括转复窦律、控制室率及抗凝治疗等，而近年来导管射频消融复律房颤成为热点[3]。导管射频消融治疗心房颤动的适应证逐步由阵发性房颤拓宽到部分持续性甚至慢性房颤患者。在有经验的电生理中心，导管射频消融治疗阵发性房颤成功率达到80%以上。但是治疗持续性房颤的结果差异较大，无选择地扩大手术适应人群，使得大量接受射频消融术治疗者循环于“手术-复发-手术”圈内，增加了患者的身心痛苦及经济负担，浪费了大量医疗资源。怎样选择射频消融手术适宜人群，提高首次手术成功率，减少复发率成为值得关注的问题。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾分析我院2011年9月至2014年1月住院行房颤射频消融术治疗患者病例，经筛选纳入54例。纳入标准：①所有病例均为持续性房颤患者，符合ACC/AHA/ESC诊断标准；②房颤同步直流电复律术前及射频消融术前均行经胸和经食管心脏超声检查，排除左房血栓等复律及手术禁忌证；③复律前后进行了正规抗凝及服用胺碘酮治疗；④射频消融手术均为同一术者完成；⑤复律后完成后至少3个月的定期随访。排除标准：①左心房内径≥50 mm；②瓣膜性心脏病、扩张型心肌病、严重左心功能不全等器质性心脏病；③复律后无3个月以上随访记录者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 共入选54例病例，根据术前是否经同步直流电复律为窦性心律并维持窦性心律超过3个月分为两组。A组16例，术前经同步直流电复律为窦性心律并规律口服胺碘酮，维持窦性心律超过3个月后再发房颤，再次入院并接受房颤射频消融术治疗。其中1例电复律12个月后再发房颤，3例电复律后9～12个月再发房颤，5例电复律后6～9个月再发房颤，7例电复律后3～6个月再发房颤。B组38例，均未行同步直流电复律，直接住院行射频消融术治疗。比较两组射频消融术中直接恢复窦性心律比率及术后3～6个月房颤复发率。

1.2.2 复律术方法 同步直流电复律均使用双相波同步直流电复律仪，100～150 J复律。房颤射频消融术采用在三维电解剖标测系统（CARTO）下用Cordis Navi-star冷盐水灌注大头电极导管，经房间隔穿刺鞘送到左房，先构建左房和各肺静脉口CARTO三维电解剖图，三维电解剖图指导下分别在离左、右肺静脉口0.5 cm处对左、右肺静脉前庭进行环形消融，达到左心房-肺静脉传导双向阻滞。无论房颤终止与否均继续行左房二尖瓣峡部、左房顶、右房三尖瓣峡部线性消融至双向阻滞，房颤终止，手术终止，房颤未终止者，继续消融隔离右房上腔静脉及冠状静脉窦口及碎裂电位消融。

1.2.3 术后治疗与随访 术后持续心电监护至少48 h。当天开始口服华法林，皮下注射低分子肝素，3～5 d后停用，口服胺碘酮200 mg/d 3个月。术后3个月开始定期随访，每1个月随访1次至6个月。随访包括电话或门诊询问房颤是否复发，24 h动态心电图检查证实是否存在房颤复发。房颤复发定义为随访期间24 h动态心电图和（或）不适时即刻心电图检查发现房颤持续时间≥30 s。

1.3 统计学方法 本研究所有数据用SPSS 17.0处理。计量资料以±s表示，行正态分布与方差齐性检验。服从正态分布及方差齐者各组比较采用独立样本t检验，不符合正态分布者采用Kruskal-Wallis检验，离散性变量应用卡方检验或Fisher′s确切概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基础临床资料 两组患者在年龄、性别、左房直径、左室射血分数等基础临床资料方面未见统计学差异（P＞0.05），有可比性，见表 1。

2.2 消融术中复律结果 A组16例患者射频消融术中经左房环肺静脉隔离及峡部、左房顶部线性消融后房颤即刻终止者6例，继续行上腔静脉及冠状静脉窦隔离及碎裂电位消融后房颤即刻终止者3例，消融结束仍为房颤心律，经术中双相波同步直流电复律为窦性心律者7例，消融直接复律成功率56.2%。B组38例患者射频消融术中经左房环肺静脉隔离及峡部、左房顶部线性消融后房颤即刻终止者8例，继续行上腔静脉及冠状静脉窦隔离及碎裂电位消融后房颤即刻终止者2例，消融结束仍为房颤心律，经术中双相波同步直流电复律为窦性心律者28例，消融直接复律成功率26.3%。

表 1 两组基础临床资料［±s，例数及百分率（%）］

表 1 两组基础临床资料［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 年龄（岁） 男性 左房直径（mm） 左室射血分数A组（电复律后手术组） 16 50±9 11（62.5） 36.0±6.0 0.631±0.069 B 组（直接手术组） 38 55±9 23（60.5） 38.6±6.0 0.598±0.074 P值 0.056 0.568 0.127 0.125

2.3 随访结果 A组消融术后3～6个月复发4例，总复发率18.8%。3个月随访时复发1例，再次接受射频消融术后恢复窦性心律；5个月随访时复发1例，再次接受射频消融术后恢复窦性心律；6个月随访时复发1例，拒绝再次手术，行电复律术恢复窦性心律。B组消融术后3～6个月复发18例，总复发率47.3%。3个月随访时复发8例，其中4例为首次手术中电复律成功患者，3例再次接受射频消融术后恢复窦性心律（1例拒绝再次手术，电复律为窦性心律），其余4例中2例再次射频消融术未复律，术中电复律为窦性心律，2例拒绝再次手术，电复律为窦性心律；5个月随访时复发4例，其中2例为首次手术中电复律成功患者（1例再次接受射频消融术后恢复窦性心律，1例拒绝再次手术，行电复律术恢复窦性心律），其余2例中1例再次接受射频消融术后恢复窦性心律，1例拒绝再次手术，行电复律术恢复窦性心律；6个月随访时复发6例，其中3例再次接受射频消融术后恢复窦性心律，1例再次射频消融术未复律，术中电复律为窦性心律，2例拒绝再次手术，电复律为窦性心律。见表2。

表2 两组随访结果比较［例数及百分率（%）］

3 讨论

房颤的机制包括触发和维持机制。触发因素主要是肌袖组织（肺静脉、上腔静脉、冠状静脉等均存在肌袖组织）内异常电活动驱动房颤形成。维持机制包括左房学和结构重构、自主神经影响等[4]。触发因素是阵发性房颤的主要机制，因此针对触发因素的肺静脉电隔离策略能有效治疗阵发性房颤[5]。

由于维持机制相对复杂且对持续性房颤起重要作用，持续性房颤消融治疗成功率低于阵发性房颤[6-8]。心房的组织学重构较电学重构发生缓慢而持久，电学重构在持续性房颤的维持中似乎作用更重要，会引起多种离子通道电流的改变，电流改变在房颤发生后2周达到高峰，此时心房电学重构完成并趋于稳定。另有研究证实，持续性房颤可以引起心房内自主神经重构，使房颤易于诱发和维持。在动物模型中持续性房颤可使交感神经在左右心房内重新分布，造成在两侧心房内差异性分布[9-11]。Wijffels等[12]提出“AF begets AF”，认为随着房颤的发展其可以不依赖于异位兴奋灶，而是可以自我维持。Gaspo等[13]在动物实验中发现，随着起搏时间延长，AF周长逐渐缩短，各点之间周长的差别也增加，提示心房电活动的不一致性加大。Sparks等[14]在临床试验中研究了心脏VVI起搏对心房ERP的影响。起搏前后分别测量右心房侧壁右心耳、右心房间隔部及冠状静脉窦的ERP，结果发现，上述4个部位的ERP明显增加。Hobbs等测量了39例房颤患者右心耳和冠状窦近端AF周长，然后行心内电复律，17例患者的房颤在（17±13）h内复发。电生理检查这17例患者发现复发的房颤波周长较电复律前的房颤波周长明显延长。17例患者再行电复律后7例患者房颤再次发作，该次复发的房颤波周长较首次复发时又有延长[14]。

这些都说明房颤启动电重构程序后，将进入一个恶性循环式的房颤维持进程中。而接受相同消融方案治疗的持续性房颤患者，复律效果差异悬殊，提示处在这一恶性循环中的持续性房颤患者电重构的进程及程度不尽相同，部分尚可逆。针对这一部分患者，复律后心房也产生了反向的电重构，而另一部分患者则逆转可能性甚微，复律困难。

Shiroshita等[15]研究发现，恢复窦性心律后心房肌不应期延长，心房肌电传导离散度缩小，心房内折返不易形成，房颤波被逐渐湮没。刘俊等[16]的研究也发现，恢复窦性心律有助于提高持续性房颤的射频消融治疗效果。我们的研究结果提示，射频消融术前曾经电复律并能够维持窦性心律3个月以上的患者，射频消融术中房颤转复概率较高且术后早期复发率低。分析认为，电复律术恢复窦性心律首先终止了持续性房颤“AF begets AF”的恶性循环，使心房电重构终止甚至反向重构。如果电复律后能够维持3个月以上，说明其复律前心房电重构尚处早期或可逆期，这类患者如果接受射频消融术进行系统的肺静脉、腔静脉电隔离及折返环关键峡部电隔离，以及与自主神经重构有关的碎裂电位消融，则手术复律概率增高，术后复发率降低。这提醒我们对持续性房颤患者在接受射频消融术前应该有一个甄别筛选过程，对于电学重构尚处可逆阶段或发生了反向电重构的病例，预期手术复律成功率高者，首选接受射频消融术复律治疗。而对于那些电学重构处于不可逆阶段，预期手术复律成功率低者，控制心室率及抗凝治疗更合理些。

但是本研究尚有相当不足及局限性。①本研究对于房颤复发的认定基于患者临床表现、门诊心电图和动态心电图，对于无症状房颤的复发缺乏记录。②本研究仅对短期临床随访结果进行了分析，缺乏远期观察结果，尚有待进一步观察。③本研究入选的病例数较少，可能对结果产生一定的影响，尚需不断扩大观察例数并进行研究。

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The study of the success rate for persistence AF in the radiofrequency ablation after the electrical cardioversion and the postoperate recurrence rate

XIE Li-min，YU Yun-fu，YANG Peng-wei，et al.Department of Cardiology，the Chest Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450003，China

ObjectiveBy studying the direct cardioversion effects on persistent AF between the radiofrequency ablation after the successful electrical carioversion and the direct radiofrequency ablation to explore the characteristics of patients who are more suitable for radiofrequency ablation.MethodsA retrospective analysis was made on the 54 cases of persistent AF with radiofrequency ablation in our college from September 2011 to January 2014.The 54 cases were divided into 2 groups based on whether were treated with preoperative synchronized direct current cardioversion for the sinus rhythm that lasts for over 3 months before the recurrence.Group A：16 cases were treated with preoperative synchronized direct current cardioversion for the sinus rhythm that lasts for over 3 months before the recurrence，and then were treated with radiofrequency ablation.Group B：38 cases were directly treated with radiofrequency ablation without electrical cardioversion.Compare the rate of intraoperative direct sinus rhythm restoration with radiofrequency ablation and the postoperative recurrence rate after 6 months.ResultsThe rate of intraoperative direct cardioversion in Group A was higher than that in Group B（56.2%vs 26.3%，P=0.035），the rate of recurrence in Group A was lower than that in Group B（18.8%vs 47.3%，P=0.045）.ConclusionThe success rates are high for those no Valvular heart disease，left atrial 50 mm or less，heart function without serious impairment of patients with persistent AF，who are treated with electrical cardioversion first and maintain a long-term sinus rhythm，and then are treated with radiofrequency ablation.Meanwhile，the recurrence rates are low for initial stages.

Persistent atrial fibrillation； Sync direct current shock； Radiofrequency ablation（RFA）

450003 河南省郑州市，河南省胸科医院心血管内科

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．014

R541.6

A

1672-5301（2015）10-0917-04

2015-05-10）