农村社区糖尿病运动干预模式的实践与探索

祝丽芳 陆燕青 李元召 周建根 赵晓燕（上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心 上海 201801）

农村社区糖尿病运动干预模式的实践与探索

祝丽芳 陆燕青 李元召 周建根 赵晓燕
（上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心 上海 201801）

目的：探索建立社区糖尿病运动干预科学、有效、可行、可持续的模式。方法：在社区管理的糖尿病患者中根据自愿原则，排除不宜运动因素，将符合标准的糖尿病病人纳入运动干预小组，采用“1-3-1”的运动频度和“1+2+1”小组管理模式，在1个试点基础上逐步扩大到整个社区18个干预点245名糖尿病患者。结果：此模式干预后,糖尿病患者空腹血糖达标率显著提升，平均每增加1年运动干预，空腹血糖达标率上升0.14%（P＜0.05）。结论：“1+2+1”和“1-3-1”运动干预模式有效地提升了糖尿病患者空腹血糖的达标率，其形式受到糖尿病患者的欢迎，值得在社区糖尿病管理中推广。

糖尿病 运动干预 自我管理 可持续

糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的慢性非传染病疾病（NCD）之一，根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿，其中80%在发展中国家，估计到2030年全球将有近5.5亿糖尿病患者[1]。2011年全球共有460万人死于糖尿病，当年糖尿病的全球医疗花费达4 650亿美元。其中糖尿病在中国和其他发展中国家中的快速增长，已给这些国家的社会和经济发展带来了沉重负担。我国政府非常重视，自2009年开始将糖尿病管理作为促进公共卫生服务均等化的重要措施，并纳入深化医疗卫生体制改革的重要内容。在糖尿病的管理中，除了药物治疗和合理饮食之外，尤其强调运动疗法是糖尿病控制的有效措施[1-2]，特别是持续有效的运动疗法更有利于糖尿病病情的控制[3-5]，在运动中经络操、八段锦等操类既能让大众接受，又具有显著效果[6-7]。但是，由于患者自我管理能力低下、运动知识掌握不全、不能长期坚持等因素使得运动疗法效果不佳[8-9]，由此，提出了主动式、标准化、专业化等糖尿病运动疗法[10-12]。截止2014年底，马陆镇管理糖尿病3 609例，糖尿病管理覆盖率29.14%，规范管理率95.79%，理想空腹血糖控制率从2008年的52.09%上升到2014年的63.45%。为了更好地提高糖尿病患者空腹血糖控制率，马陆镇社区卫生服务中心从2008年到2014年，利用6年时间初步建立了一套适合社区的糖尿病运动干预模式。

1　材料与方法

1.1研究对象

从上海市嘉定区马陆镇社区已建卡管理的糖尿病患者中挑选“相对健康人群”（剔除年龄大于70岁，有严重并发症及重大疾病、精神病等），在知情、自愿的情况下加入干预队伍。干预组：首先，在2008年4月至10月选择试点社区57例糖尿病患者进行为期6个月的有氧运动干预。之后，用同样方法逐年增加运动干预点和干预人数，到2014年共有18支队伍245例糖尿病患者加入运动干预队伍。对照组：在社区已建卡管理的患者中选择与干预组相同年龄，相同病程的245例患者。

1.2研究方法

1.2.1对照组

维持原来的糖尿病随访管理模式，即社区医生每季度一次的监测血糖、测量腰臀围、体重等常规检查和随访指导。

1.2.2干预组

在对照组基础上，增加社区医生指导下的、专业老师带领的小组自我管理形式的运动干预。干预组试点队伍57人采用空腹血糖、血脂四项、糖化血红蛋白和空腹胰岛素进行前后效果评估，扩大试点后考虑成本效益因素采用空腹血糖指标进行评估。

1.2.3干预方法

采用“1-3-1”运动频度和社区运动菜单形式。“1-3-1”运动频度是指1周3次，每次1 h的运动锻炼频率和强度。社区运动菜单包括规定项目和自选项目，规定项目是反映马陆镇当地文化特色和自己编制的项目，如葡萄操、插秧操、扁担操等；自选项目则是筛选当下大众普及的、患者乐于参加的广播操、五脏养生操、八段锦等适合糖尿病患者的保健操。

1.2.4管理模式

实行“1+1+2”的小组管理和年度活动评优相结合。“1+1+2”即每个干预团队都有1名体育指导老师+1名社区医生+2名糖尿病自我管理小组组长组成。管理团队分工明确，体育指导老师负责带领小组成员开展各种适宜的锻炼，确保安全；社区医生负责患者健康管理和跟踪随访；小组组长负责召集小组成员，记录干预情况。并定期召开小组座谈，相互督促、鼓励，以及在医生的指导下一起学习糖尿病自我管理相关知识。每年联合国糖尿病日就是运动干预的成果展示和小组活动评优总结日，也是马陆镇糖尿病患者的节日。

1.3观察指标及评价标准

通过随访对参加运动和不运动患者年内空腹血糖达标率情况评估，对不同病程、不同运动锻炼年限的患者空腹血糖达标率情况评估。

实验室检测方法：空腹血糖采用葡萄糖氧化酶法测定，甘油三酯采用酶法（COD-PAP法）测定，胆固醇采用酶法（GPO-PAP法）测定，高密度脂蛋白采用化学修饰酶法测定，低密度脂蛋白采用酶法测定，糖化血红蛋白采用中压液相色谱法测定，空腹胰岛素采用化学发光法测定。

1.4统计分析

使用EpiData3.1软件建立数据库并进行数据有效性检验。使用SPSS16.0统计软件进行分析。计数资料比较用多元回归分析比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1社区糖尿病运动干预效果

干预组干预后空腹血糖控制达标率从2008年的51.2%上升到2014年的68.38%，运动干预效果明显，未进行运动干预组的空腹血糖控制达标率上升不明显。两组患者干预前达标率无差异，（x2=33.93，P＞0.05）。干预组达标率干预前虽低于对照组，但两组间差距随着运动时间的增加逐年缩小，干预组上升趋势显著，见表1。

表1　运动与不运动患者年度空腹血糖控制情况（n）

患者空腹血糖达标情况和运动干预年限之间差异有统计学意义：运动、病程与患者空腹血糖达标之间的关系模式R方为8.1%。其中运动平均每增加1年达标率上升0.14%（P＜0.05），提示运动持续时间越长，空腹血糖达标率越高，见表2。

表2　不同病程、运动年限和空腹血糖达标率之间的关系

2.2初步建立了社区糖尿病运动干预模式

自2008年育苑社区试点运动干预以来，2009年扩大到7个点，2010年增加到11个点，2012年就覆盖到了马陆镇所有村社区。人数从最初2008年的57例扩到2014年的245例，“1+2+1”的管理模式和“1-3-1”运动频度已经被糖尿病患者所接受。2011年马陆镇运动干预模式在全区推广，2014年全区运动干预点扩大到33个799例。

2.3形成了社区糖尿病运动干预运行机制

2011年马陆镇将糖尿病运动干预工作纳入政府年度卫生工作计划，列入各村社区健康促进工作内容，并明确体育、卫生等部门的工作职责，建立跨部门的合作机制。镇政府每年制定经费预算，用于年度总结评优活动，各村社区负责设施、设备和社区文体建设。在运行管理方面，镇卫计办协调各村社区有计划的开展患者招募、管理和日常活动；体育部门制定运动项目，落实指导员；社区卫生服务中心对患者每月随访，每季度反馈干预效果；小组组长负责小组活动并记录成员出勤情况及空腹血糖监测结果。为保证活动有序开展，镇政府与各村社区书记签订责任协议书，纳入村居委考核。

3　讨论

3.1社区糖尿病运动干预模式科学、有效

社区糖尿病运动干预模式实施的内容由体育部门和卫生部门共同制定，从体育锻炼的角度，体育部门对如何提高人体锻炼的方式和效果具有权威性和科学性；从健康管理方面，卫生部门对人体的健康和保健具有权威性和科学性。因此，马陆社区糖尿病运动干预模式的内容在两部门的通力合作下，形成了科学有效的干预措施，设计了各种深受群众喜爱的锻炼方式，在经过6年的运动干预模式运行后，空腹血糖控制达标率从51%提高到68%，从定量方面证明了它的有效性。在经过市疾控中心对马陆社区糖尿病运动干预模式的评估后，充分肯定了运动干预模式在糖尿病控制中的效果，要求马陆认真总结，全面推广。

3.2社区糖尿病运动干预模式简单、可行、可持续

一个模式能否落实、推广和持续开展关键是其组织和运行模式是否简单、可行、可持续。首先，运动干预模式中的小组管理成员是各社区的卫生干部、体育指导员和辖区的家庭医生，小组组长就是患者，小组成员是辖区居住的居民。其次，运动干预点就在各自社区内，距离患者居住点比较近，保证了出席率。第三，运动干预操简单，群众便于学习。特别是结合本地情况，制定出各类群众喜闻乐见的健身操或适合中老年的舞蹈，更受当地居民的欢迎。定期组织的展示、比赛等活动，促进了参与者积极性，患者出勤率高，运动干预得以持续。最后，运动模式充分发挥了同伴教育和团队的作用，通过相互间的督促和鼓励，使运动干预可持续地发展。

3.3社区糖尿病运动干预模式实施过程中建立和健全了管理机制

通过近几年社区糖尿病运动干预的开展，已逐步建立和健全了政府主导、部门合作的管理运行机制，确保了运动干预的可持续发展。

3.3.1在组织管理方面

镇卫计办负责制定方案、组织协调、督导考核和总结评估；文化体育部门负责制定运动项目，开展安全运动指导，并从体质方面进行评估分析；社区卫生服务中心管理患者健康状况，进行效果分析评估；各村社区负责运动场所和设施的落实；小组组长负责活动的召集、记录和相互间交流学习。健全的组织体系确保了社区糖尿病运动干预正常、有序、持续的开展和推广。

3.3.2在资金保障方面

政府每年制定预算用于小组的活动，村社区的资金用于运动场所和设施设备的添置，体育指导员和社区医生补助由体育部门和卫生部门列入各自预算。各方的资金明确了用途，为社区运动干预的开展提供了经济支撑。

3.3.3在网络考核管理方面

运动干预的体育指导员由体育部门负责管理考核；社区指导医生有社区卫生服务中心对其进行管理考核；干预正常运作和活动有镇卫计办进行考核。有效地各级网络管理和考核使运动干预能有序地开展。

3.3.4在队伍内部管理方面

由组长具体负责，包括组员的招募、自选运动项目的确定、小组活动的时间、学习交流的内容、出勤的记录、患者空腹血糖情况的记录等。组内的管理和按区域参与的方式，确保了运动干预活动的内聚力和运动的可及性。

社区糖尿病持续性运动干预模式为社区探索和建立了良好的管理模式，它充分发挥了社区各类资源，缓解了资源压力，降低了医疗费用支出，提高了管理的效果，是一个科学、有效、可持续、可推广的模式。当然该模式还需在实施过程中不断完善和提高，使其更受广大群众欢迎。

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肾交感神经消融会“叫停”吗

2009 年，澳大利亚学者率先报道了肾交感神经消融治疗顽固性高血压，其原理是通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜选择性毁坏外膜的肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性，阻断交感神经过度兴奋引起或维持的高血压，尤其是顽固性高血压。该方法一经问世，就得到了各国医学工作者的热捧。然而，随后在美国进行的与假手术对照随机临床试验（SIMPLICITY-HTN3）发现：肾交感神经消融术与假手术比较，虽然安全性无虞，但降压效果在两组间并未达到显著的统计学差别，提示去肾神经导致的血压降低可能系安慰剂效应。这一结果使全球范围内对于该技术的热度出现了巨大滑坡，有人据此认为这项技术应该寿终正寝了。那么，真的要将这种新方法直接打入冷宫吗？中国医学科学院阜外心血管病医院从2012 年2 月开始，至今共为70 余名顽固性高血压患者实施了肾交感神经消融术，积累了一些经验与心得。他们的研究发现：在按设定标准入选的顽固性高血压人群中，该技术降压疗效肯定， 能使其中约90% 的患者有效降压，且未观测到严重的不良事件。因此，并不能因为SIMPLICITY-HTN3 结果阴性，就全盘否定这项技术。当然，在没有获得充分的循证医学证据以前，该技术不应在临床上推广使用。研究者亦应对该技术的各个环节加以控制，开展规范化科学化的临床研究，进一步探索其适用人群，预测降压疗效的理想指标，优化导管操作策略，研发更好的消融器械。

（编辑部摘）

Practice and exploration of the exercise intervention mode for the rural community diabetes

ZHU Lifang, LU Yanqing, LI Yuanzhao, ZHOU Jiangen, ZHAO Xiaoyan
(Malu Community Health Service Center of Jiading District, Shanghai 201801, China)

Objective: To explore the establishment of a scientific, effective, feasible and sustainable mode of the diabetes exercise intervention in the community. Methods: With the principle of voluntariness and exclusion of the unfavorable factors, the diabetes patients in the community management who met the standards were put into an exercise intervention group. The intervention mode adopted the exercise frequency of “1-3-1” and the team management of “1+2+1”. A single pilot expanded to 18 intervention pilots with 245 diabetes patients gradually in the whole community. Results: Under this intervention mode, the rate of reaching the fasting blood glucose standard among the diabetes patients rose significantly. On the average, if the diabetes patient increased one year exercise, the rate of reaching the fasting blood glucose standard increased 0.14%, (P<0.05). Conclusion: The exercise intervention mode of “1+2+1” and “1-3-1” can effectively enhance the rate of reaching the fasting blood glucose standard and its form of the exercise is welcome by the diabetes, which is worth further popularization.

exercise intervention; diabetes; self-management; sustainability

R587.1

A

1006-1533（2015）14-0044-04

2015-03-13）